章姚麗 李新宇 張菁 羅班

甲狀腺相關(guān)性眼病(thyroid-associated ophthalmopathy ，TAO)是一種常見于甲狀腺功能障礙的眼部疾病，是Graves'病最常見的甲狀腺外表現(xiàn)[1]。Graves' 病是一種自身免疫性疾病，其特征為甲狀腺功能亢進(jìn)、彌漫性甲狀腺腫，眼部癥狀，并且在極少數(shù)情況下累及皮膚[1]。

1989年，Mourits等開發(fā)了用于評(píng)估眼病活動(dòng)的臨床活動(dòng)評(píng)分(clinical activity score，CAS)，根據(jù)這個(gè)包含10種不同炎癥變化的公式，對(duì)每個(gè)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，得出0～10之間的活動(dòng)評(píng)分[2]。1992年，由四個(gè)甲狀腺協(xié)會(huì)組成的委員會(huì)修改了CAS并減少了標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量。修訂版本的發(fā)布是為了便于評(píng)估眼病治療后的眼部變化。根據(jù)歐洲Graves’眼病協(xié)作組(European Thyroid Association/European Group on Graves’ Orbitopathy,EUGOGO)，CAS為3或更高定義了活動(dòng)性TAO，其表示了對(duì)放療反應(yīng)價(jià)值的65%的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。據(jù)此，可以預(yù)期CAS值較高的患者對(duì)治療的反應(yīng)會(huì)更好[3]。CAS具有某些局限性，例如依賴于評(píng)估者并且不足以應(yīng)對(duì)臨床變化[4，5]。CAS是一種主觀測(cè)量，其結(jié)果高度依賴于醫(yī)生的敏銳度。此外，它不能充分監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)變化，因?yàn)樗捎枚u(píng)分，其中任何個(gè)體特征的改善不會(huì)改變?cè)u(píng)分，除非它完全消失[6]。此外，沒有證據(jù)表明CAS的臨界值(3分或以上)適合亞洲人群，其面部特征往往較少被描述。

眼眶MR I成像可以評(píng)估眼外肌(extraocular muscles，EOM)的增粗，EOM的T2弛豫時(shí)間(T2 relaxation time，T2RT)和信號(hào)強(qiáng)度比(signal ontensity Ratio，SIR)。當(dāng)靶組織比對(duì)照組更水腫時(shí)，T2RT會(huì)反射質(zhì)子含量。因此，延長(zhǎng)的T2RT被認(rèn)為代表活動(dòng)性炎癥。這與CT掃描形成對(duì)比，CT掃描僅揭示TAO的總體形態(tài)特征，例如眼外肌肉增大和眼眶脂肪增生，其不直接指示疾病“活動(dòng)”[7]。通過(guò)使用T2RT和SIR，眼眶MRI成像不僅可以檢測(cè)腫脹組織的存在與否，還可以客觀地量化炎癥的活性，從而預(yù)測(cè)對(duì)免疫抑制治療的反應(yīng)性[8，9]。我院影像科針對(duì)TAO開展了眼眶MRI的定量以及定性分析，即MRI T2 Mapping，相較于MRI平掃，它不僅能定性分析眼眶組織狀態(tài)，更重要的是，它還能提供更多定量信息，例如眼外肌和眼眶脂肪的T2RT以及眼外肌截面積。

資料與方法

一、一般資料

本研究回顧性分析了2015年11月至2018年8月于我院就診的180例甲狀腺相關(guān)眼病患者的視力、眼壓、性別、年齡、CAS和眼眶MRI T2 Mapping數(shù)據(jù)。

二、入組標(biāo)準(zhǔn)

甲狀腺相關(guān)眼病的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。根據(jù)歐洲Graves’眼眶病組(EUGOGO)標(biāo)準(zhǔn)將其分為兩組：穩(wěn)定期組(CAS<3分)，活動(dòng)期組(CAS≥3分)。記錄眼眶MRI T2 Mapping下直肌、內(nèi)直肌、外直肌、上直肌、上斜肌的T2值以及橫截面積和眶脂肪的T2值。排除標(biāo)準(zhǔn)：就診日期與MRI檢查日期時(shí)間跨距大于1個(gè)月的患者。

三、檢查方法

眼眶MRI使用3.0T核磁共振系統(tǒng)(Signa HDxt，GE Healthcare，Pennsylvania，USA)在所有參與者中進(jìn)行眼眶磁共振成像。使用T2映射軟件(ADW4.4工作站，GE，USA)生成彩色編碼的T2計(jì)算圖，其具有單個(gè)指數(shù)曲線擬合。測(cè)量了兩只眼的四條EOM(上，下，內(nèi)和外直肌)的T2RTs(ms)和面積(mm2)。將每條EOM中冠狀切面上的T2RT或面積的最大值記錄為最終T2RT或面積值。平均值T2值(mean T2RTs)計(jì)算為兩只眼的下直肌、內(nèi)直肌、外直肌、上直肌、上斜肌、眶脂肪T2值的平均值。平均眼外肌T2值計(jì)算為兩只眼的下直肌、內(nèi)直肌、外直肌、上直肌、上斜肌T2值的平均值。平均眼外肌截面積計(jì)算為兩只眼睛的下直肌、內(nèi)直肌、外直肌、上直肌、上斜肌截面積的平均值。相同的放射科醫(yī)師在每次就診時(shí)記錄T2值和面積值。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究的計(jì)量資使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)均使用IBM SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

本研究納入180例TAO患者，其中穩(wěn)定期組102例，活動(dòng)期組78例。其中穩(wěn)定期組和活動(dòng)期組LogMAR視力分別為0.17±0.27和0.22±0.29，眼壓分別為(18.32±4.45)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(19.03±4.87)mmHg，年齡分別為(41.73±11.18)歲和(45.74±11.30)歲，穩(wěn)定期組包括男性38例和女性64例，活動(dòng)期組包括男性38例和女性40例(表1)。

表1 穩(wěn)定期組和活動(dòng)期組的一般資料

二、平均眼外肌T2值、平均眼外肌截面積比較

穩(wěn)定期組和活動(dòng)期組的平均眼外肌T2值分別為(75.87±3.93)和(79.23±7.64)ms，穩(wěn)定期組和活動(dòng)期組的平均眼外肌截面積分別為(39.54±11.14)mm2和(50.53±17.28)mm2，兩組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)(表2)。

表2 穩(wěn)定期組和活動(dòng)期組的平均眼外肌T2值與平均眼外肌截面積

三、CAS與MRI T2 mapping成像相關(guān)性分析

本研究將CAS與平均眼外肌T2值和平均截面積進(jìn)行Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)，提示CAS與眼眶MRT T2 mapping平均眼外肌T2值和平均眼外肌截面積具有顯著正相關(guān)(P<0.01，相關(guān)系數(shù)分別為0.238和0.446)。 兩組的平均值與95%可信區(qū)間見圖1。

四、180例TAO患者平均T2值、眼外肌平均截面積對(duì)活動(dòng)期診斷的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve ，ROC curve)分析

平均T2值、眼外肌平均截面積的曲線下面積(the area under ROC cures,AUC)分別為0.609、0.706，均大于0.5，有診斷意義(圖2)。將二者聯(lián)合診斷其AUC為0.709。提示平均眼外肌截面積相較于平均T2值對(duì)TAO活動(dòng)期的診斷效能更好，而將二者聯(lián)合，診斷效能得到進(jìn)一步提高。

五、穩(wěn)定期組與活動(dòng)期組的眼眶核磁共振T2 Mapping結(jié)果分析

本研究穩(wěn)定期組有59例眼眶MRI T2 Mapping提示炎性水腫，占穩(wěn)定期組的57.8%。其中29例CAS為0分的案例中有11例眼眶MRI T2 Mapping提示眼外肌或眶脂肪炎性水腫(37.9%)。提示眼眶MRI T2 Mapping較CAS對(duì)于TAO炎性水腫評(píng)估更為敏感。

討 論

CAS作為國(guó)際上公認(rèn)的甲狀腺相關(guān)眼病活動(dòng)性評(píng)估，有其不可替代的優(yōu)越性，如評(píng)估簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低。但是由于其依賴檢查者，具有一定的主觀性。在本研究中，活動(dòng)期組眼眶MRI T2 Mapping平均T2值以及平均眼外肌截面積均高于穩(wěn)定期組，提示眼眶MRI T2 Mapping對(duì)于判斷TAO患者的活動(dòng)性是有意義的。同時(shí)本研究顯示CAS與眼眶MRI T2 Mapping眼外肌平均T2值和眼外肌平均截面積顯著正相關(guān)，提示眼外肌平均T2值和眼外肌平均截面積對(duì)于判斷TAO患者疾病活動(dòng)期有良好參考作用。

在Mourits的報(bào)告中，大約一半患有1或2分CAS的患者對(duì)免疫抑制治療有顯著反應(yīng)[10]。 該結(jié)果表明僅CAS不足以評(píng)估GO。 因此，應(yīng)適當(dāng)采用其他方式，如眼眶MRI成像，以提高診斷靈敏度。

在我們納入的數(shù)據(jù)中，有11例CAS為0分的案例其眼眶MRI提示眼外肌及眶脂肪炎性水腫，提示僅使用CAS評(píng)估其炎性活動(dòng)可能是并不完善的，聯(lián)合MRI檢查對(duì)于全面評(píng)估病情必不可少。同時(shí)MRI T2 mapping可更形象直觀地顯示眼外肌、眼眶脂肪的形態(tài)和含水量，以及視神經(jīng)是否受壓迫及牽拉，這對(duì)診斷甲狀腺功能障礙性視神經(jīng)病變(dysthyroid optic neuropathy， DON)十分關(guān)鍵，亦對(duì)于正確判斷肌肉及眶脂是否處于炎性活動(dòng)密切相關(guān)。

眼眶MRI T2 Mapping相對(duì)于眼眶MRI平掃，也有其無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。它可以對(duì)每條眼外肌計(jì)算出一個(gè)T2RT以及肌肉截面積，這相較于眼科醫(yī)師傳統(tǒng)的閱片方式，對(duì)于隨訪過(guò)程中評(píng)估病情變化更為客觀。

我們的研究表明，平均T2值、平均眼外肌截面積對(duì)活動(dòng)期診斷的ROC曲線分析提示平均T2值和平均眼外肌截面積對(duì)TAO患者活動(dòng)期診斷具有良好的診斷效能，其中平均眼外肌截面積表現(xiàn)更佳。我們使用了平均T2值而非眼外肌平均T2值，是因?yàn)槠骄鵗2值帶來(lái)了略好的診斷效果(使聯(lián)合診斷效果提高了0.005)，這可能是因?yàn)槠骄鵗2值相較于眼外肌平均T2值這個(gè)指標(biāo)考慮了眶脂肪因素的參與，使得其評(píng)估的方面更為全面，也可能與所納入的病例數(shù)據(jù)產(chǎn)生的隨機(jī)誤差有關(guān)。

研究表明，眼眶MRI T2 Mapping無(wú)論是作為TAO初診病例觀察眼眶組織炎癥，還是作為TAO治療后隨訪對(duì)于療效的觀察，都具有其不可替代的優(yōu)越性。有人認(rèn)為MRI T2 Mapping并不比良好的臨床評(píng)估好。然而我們認(rèn)為，其結(jié)果是可重復(fù)的，客觀的，易于在中心之間進(jìn)行比較，并可預(yù)測(cè)對(duì)治療的反應(yīng)。與CAS相比，眼眶MRI T2 Mapping結(jié)合CAS可以更敏感地檢測(cè)活動(dòng)性GO，對(duì)其治療方案的制定有指導(dǎo)性意義。