徐 芳，賀英英，王 波，郭肖蘭

(深圳市寶安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 深圳 518100)

隨著生活質(zhì)量上升，肥胖的發(fā)生率越來越高，致使適齡期婦女發(fā)生妊娠糖尿病的幾率逐年增加[1]。體重作為妊娠糖尿病患者血糖管理效果的直觀反映指標(biāo)，其管理效果會(huì)對(duì)母嬰健康產(chǎn)生一系列影響[2]。妊娠糖尿病患者體重管理合理，不良的嬰兒結(jié)局(如巨大兒、呼吸窘迫、死胎)發(fā)生率就會(huì)減少；反之，體重增長過快除了對(duì)胎兒影響巨大，對(duì)患有妊娠糖尿病的母體也會(huì)帶來健康風(fēng)險(xiǎn)，包括分娩時(shí)意外風(fēng)險(xiǎn)的增加和隨后妊娠糖尿病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)上升[3]。因此，探索有效的體重管理方法對(duì)妊娠糖尿病患者的血糖控制及妊娠結(jié)局意義重大。前饋控制作為預(yù)先干預(yù)事態(tài)發(fā)展方向的一種質(zhì)量控制方法，是指在管理工作實(shí)施之前，就對(duì)管理方案可能發(fā)生后果進(jìn)行預(yù)測(cè)并采取有效的干預(yù)措施，避免偏差事件的發(fā)生[4]。為了降低妊娠糖尿病患者不良結(jié)局的發(fā)生幾率，本研究將前饋控制這一思想運(yùn)用到妊娠糖尿病患者的體重管理中，效果良好，具體介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2019年7月在我院就診的114例妊娠糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)疾病診斷確診為妊娠糖尿?。虎谀挲g在18歲以上；③孕24周；④單胎；⑤知情同意且愿意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其它臟器功能不全的異常妊娠者；②伴有其他嚴(yán)重妊娠合并癥的患者(如子癇)；③伴有嚴(yán)重心理及認(rèn)知功能障礙的患者；④已參加其他研究項(xiàng)目的患者。將按照入院時(shí)間先后將114例妊娠糖尿病患者分為前饋控制孕期體重管理干預(yù)組(干預(yù)組)57例和常規(guī)管理組(對(duì)照組)57例。干預(yù)組：年齡23～40歲，平均(31.81±3.74)歲；受教育程度：高中或中專13例，大學(xué)27例，碩士及以上17例；產(chǎn)次：初產(chǎn)32例，經(jīng)產(chǎn)25例；BMI值17.63～27.65kg/m2，平均(25.78±4.86)kg/m2。對(duì)照組：年齡23～39歲，平均(31.07±3.85)歲；受教育程度：高中或中專11例，大學(xué)28例，碩士及以上18例；產(chǎn)次：初產(chǎn)34例，經(jīng)產(chǎn)23例；BMI值18.48～28.14kg/m2，平均(26.22±5.13)kg/m2。兩組患者在年齡、受教育程度、產(chǎn)次及干預(yù)前BMI的基線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施妊娠糖尿病患者臨床常見的管理措施，主要包括常規(guī)的知識(shí)宣教(飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等)以及半個(gè)月1次的產(chǎn)檢。

干預(yù)組主要將前饋控制理念融入至妊娠糖尿病患者的孕期體重管理中，主要包含基于循證的孕期體重管理危險(xiǎn)因素整合、干預(yù)團(tuán)隊(duì)的建立和培訓(xùn)、個(gè)體化飲食指導(dǎo)、循序性鍛煉計(jì)劃、合理用藥指導(dǎo)及心理健康培訓(xùn)。

(1)基于循證的孕期體重管理危險(xiǎn)因素整合：由研究者在干預(yù)實(shí)施前就對(duì)影響妊娠糖尿病患者體重管理的高危因素采用文獻(xiàn)檢索的方式進(jìn)行整合，常見影響妊娠糖尿病患者體重管理的因素有不合理飲食、久坐不動(dòng)、不合理用藥及情緒的影響。

(2)干預(yù)團(tuán)隊(duì)的建立和培訓(xùn)：前饋控制孕期體重管理干預(yù)團(tuán)隊(duì)包含2名醫(yī)生、4名護(hù)士，在干預(yù)措施實(shí)施前由研究者解釋干預(yù)計(jì)劃及實(shí)施方法并對(duì)干預(yù)團(tuán)隊(duì)的所有人進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)的主要內(nèi)容包括前饋控制概念作用、體重管理的危險(xiǎn)因素、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及心理認(rèn)知培訓(xùn)的具體內(nèi)容和方法。

(3)個(gè)體化飲食指導(dǎo)：個(gè)體化飲食指導(dǎo)是根據(jù)每一位孕婦的具體情況綜合制定，在孕婦同意參加研究后的當(dāng)天進(jìn)行安排，采用食物模型和宣傳冊(cè)相結(jié)合的形式向孕婦進(jìn)行講述。每日進(jìn)食量的多少根據(jù)孕婦現(xiàn)有體重、運(yùn)動(dòng)方式和需求量綜合安排，進(jìn)餐種類和頻次按照中華糖尿病學(xué)會(huì)推薦的妊娠糖尿病患者飲食計(jì)劃進(jìn)行，用餐順序建議以漢堡包式進(jìn)餐循序進(jìn)行，先喝湯及吃蔬菜、然后吃主食和肉類，最后再喝湯吃蔬菜(此種方式有利于增加飽腹感以減少主食和肉類的攝入)。

(4)循序性鍛煉計(jì)劃：循序性鍛煉計(jì)劃根據(jù)孕婦具體情況進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，鍛煉的頻次建議每周大于5d，每次時(shí)間40～60min，運(yùn)動(dòng)形式采用有氧和抗阻訓(xùn)練相結(jié)合的方式，包括7個(gè)步驟：熱身運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)、肌肉強(qiáng)度訓(xùn)練、協(xié)調(diào)和平衡鍛煉、拉伸訓(xùn)練、盆底肌鍛煉及放松訓(xùn)練。

(5)合理用藥指導(dǎo)：用藥指導(dǎo)由醫(yī)生與孕婦面對(duì)面進(jìn)行指導(dǎo)，告知胰島素的注射劑量、頻次、注射方法、不良反應(yīng)及處理方法。

(6)心理及認(rèn)知培訓(xùn)：心理及認(rèn)知培訓(xùn)采用授課及小組交談的方式進(jìn)行。主要內(nèi)容包括妊娠糖尿病患者常見的心理問題及應(yīng)對(duì)方式，并采用小組訪談的方式，鼓勵(lì)大家暢所欲言，將自身的擔(dān)憂顧慮表達(dá)出來，并有針對(duì)性進(jìn)行指導(dǎo)，以緩解孕婦的不良情緒。

1.3 觀察指標(biāo)

調(diào)查妊娠糖尿病患者的分娩方式及巨大兒發(fā)生率，并分別于干預(yù)前、孕32周及孕36周測(cè)量妊娠糖尿病患者的BMI、產(chǎn)前焦慮情況。①分娩方式：分為正常分娩、產(chǎn)鉗、胎吸助產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)、選擇性剖宮產(chǎn)。②產(chǎn)前焦慮情況使用妊娠特有焦慮問卷測(cè)量，該量表由肖利敏等人研制[5]，用于評(píng)價(jià)妊娠期間孕婦這一特殊群體的焦慮情況，量表共有13個(gè)條目，分為關(guān)注自我、擔(dān)心胎兒健康、擔(dān)心分娩3個(gè)維度。采用Likert 4級(jí)計(jì)分方式，從1(沒有或很少)～4(總是或一直)；所有條目相加得到焦慮的總分，總分為52分，得分越高焦慮程度越重。本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.822。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組分娩方式情況比較

兩組正常分娩率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組分娩方式比較[n(%)]

2.2 兩組巨大兒發(fā)生率的比較

兩組巨大兒發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組巨大兒發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后BMI比較

干預(yù)組患者在孕32周及孕36周BMI均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后BMI比較分)

2.4 兩組干預(yù)前后患者產(chǎn)前焦慮狀況比較

干預(yù)組患者在孕32周及孕36周產(chǎn)前焦慮評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后產(chǎn)前焦慮評(píng)分比較分)

3 討 論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)前饋控制孕期體重管理干預(yù)方法有利于妊娠糖尿病患者的體重管理。肥胖是妊娠期糖尿病患病的高危因素，調(diào)查顯示妊娠糖尿病患者中肥胖人群約占44.19%[6]；此外，因疾病因素引起體內(nèi)胰島素分泌不足或作用缺陷致使糖脂代謝紊亂，皮下脂肪聚集，導(dǎo)致體重進(jìn)一步增長[7]。多種因素作用致使妊娠糖尿病患者體重不合格，影響母體和胎兒的健康，迫使患者必須采取一定的措施控制體重增長。前饋控制作為一種超前的管理理念，通過調(diào)查患者現(xiàn)在的狀態(tài)，收集整理影響患者體重管理的高危因素，把握規(guī)律，預(yù)測(cè)趨勢(shì)，正確預(yù)測(cè)未來可能出現(xiàn)的問題，提醒管理者采取合理的預(yù)防措施以減少不良結(jié)局的發(fā)生率[8]?；诖朔N理念建立的體重管理方法可為患者提供系統(tǒng)全面的管理方案，從而降低患者的體重。

本研究結(jié)果顯示前饋控制孕期體重管理干預(yù)方法能提高患妊娠糖尿病產(chǎn)婦的自然分娩率。妊娠糖尿病因高血糖和高胰島素刺激致使胎兒過度增長超過了正常孕周體重[9]，而通過前饋控制孕期體重管理這一方案既有利于限制胎兒體重的過度增長，也有利于控制孕婦的體重；此外通過循序性鍛煉計(jì)劃還能增強(qiáng)孕婦的體力和肌力，從而使得自然分娩的幾率上升。

本研究結(jié)果顯示前饋控制孕期體重管理干預(yù)方法能降低妊娠糖尿病患者產(chǎn)前焦慮。妊娠糖尿病患者因疾病對(duì)母兒的影響，產(chǎn)婦多伴發(fā)產(chǎn)前焦慮，一方面擔(dān)憂胎兒成活率、新生兒異常狀況的發(fā)生率及子女未來的健康狀況；另一方面也擔(dān)心疾病對(duì)自身健康狀況的影響及對(duì)家庭的經(jīng)濟(jì)影響[10-11]。通過前饋控制孕期體重管理這一干預(yù)方法，有利于患者健康管理且并未增加額外花費(fèi)，同時(shí)在此種干預(yù)方法中還采用了心理干預(yù)措施，極大地增加了患者焦慮釋放空間和時(shí)間，利于產(chǎn)前焦慮的排解。

綜上所述，前饋控制孕期體重管理是一種有效的管理理念，將其融合至妊娠糖尿病患者的孕期體重管理中可有效降低妊娠糖尿病患者的體重、改善產(chǎn)前焦慮情況，并增加自然分娩率，值得在臨床進(jìn)一步推廣。本研究因干預(yù)時(shí)長的限制，致使此種方案在減少巨大兒的發(fā)生率方面未見明顯成效，未來研究可在孕早、中期實(shí)施該種方案，以提高管理成效，改善胎兒及新生兒的不良結(jié)局。