湯龍 陳雪婷 鄭拯

摘要：隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、衛(wèi)生條件改善和飲食質(zhì)量提升，世界整體預(yù)期壽命將不斷增加，成人死亡率不斷下降，由此產(chǎn)生的人口老齡化問題給世界各國都帶來不同程度的影響。已有研究證實，老年人最大的照護(hù)問題在于老年人大多患有兩種或多種慢性病和被照護(hù)者或醫(yī)療人員忽視的小問題引發(fā)的日常生活能力下降或嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，提高老人人群生活質(zhì)量是目前迫需解決的問題，本文主要對目前我國人口老齡化現(xiàn)狀、老年人照護(hù)模式及其優(yōu)缺點、老年人常見疾病進(jìn)行論述，提出了提高老年人照護(hù)質(zhì)量的方法，分析了將國際居民評估工具結(jié)合在“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”模式中會給老年人帶來的益處。

關(guān)鍵詞：老年人;照護(hù)模式;照護(hù)質(zhì)量;國際居民評估工具

中圖分類號：R473 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.11.009

文章編號：1006-1959（2020）11-0021-06

Abstract：With the advancement of medical technology， the improvement of sanitary conditions and the improvement of dietary quality， the overall life expectancy of the world will continue to increase， and the adult mortality rate will continue to decline. The resulting aging population problem will have varying degrees of impact on countries around the world. Studies have confirmed that the biggest problem of care for the elderly is that the elderly mostly suffer from two or more chronic diseases and minor problems that are ignored by caregivers or medical staff. Therefore， improving the quality of life of the elderly population is an urgent problem to be solved. This article mainly discusses the current status of China's population aging， elderly care models and their advantages and disadvantages， and common diseases of the elderly， and proposes methods to improve the quality of elderly care， it analyzes the benefits that the combination of international residents assessment tools in the "Internet + pension" model will bring to the elderly.

Key words：Elderly;Care model;Quality of care;International resident assessment tool

老年人最大的健康問題就是老年人群常遭受兩種或多種慢性病的折磨，以及被照護(hù)者或醫(yī)療人員忽視的小問題引發(fā)的老年人群日常生活能力的下降或嚴(yán)重的并發(fā)癥。關(guān)注老年人生活有利于家庭和諧和社會穩(wěn)定，如何使老年人更好的享受晚年生活是目前需要解決的問題。本文主要就目前我國老齡化現(xiàn)狀、老年人照護(hù)模式以及其優(yōu)缺點、老年人常見疾病及其照護(hù)策略，分析了將國際居民評估工具結(jié)合在“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”模式中會給老年人帶來的益處，旨在為提高老年人生活質(zhì)量提供參考。

1中國老齡人口現(xiàn)狀

我國作為世界第2大經(jīng)濟(jì)體，擁有14億人口，現(xiàn)在正快速的轉(zhuǎn)為老齡化國家。在第6次人口普查中，我國60歲及以上人口占總?cè)丝诘?3.26%，相較2000年第五次全國人口普查增加2.93%。相關(guān)預(yù)測顯示，到2050年，我國將會有4億65歲的中國公民（占全國總?cè)丝诘?6.7%），其中達(dá)到80歲的將有1.5億人，這標(biāo)志著我國完全進(jìn)入老齡社會[1]。因此，中國將成為世界上老年人比例最高的國家之一，這將不可避免地引起一系列社會經(jīng)濟(jì)挑戰(zhàn)。隨著我國老齡化速度加快，我國老年人口中患慢性病人數(shù)和殘疾人數(shù)也將不斷增加[2]。研究表明[3]，老齡人口患有慢病的比例是其他人口患有慢病比例的4倍以上，并且老齡人口常常不是只患有一種慢性病，而是患有兩種甚至兩種以上的慢性病。2008年，世界衛(wèi)生組織將患者患有兩種或兩種以上慢性疾病的狀況定義為多發(fā)病。在我國南方進(jìn)行的一項大樣本橫斷面研究顯示，在所有年齡的總受試者中，多發(fā)病的患病率為 11.1%，老年人的患病率為 47.5%[4]。另一項基于我國東北地區(qū)成人（18～79 歲）的研究表明，24.7%的研究受試者被診斷為多發(fā)病，其中老年男性和女性的患病率分別為 45.7% 和 56.5%[5]。隨著老年人年齡的增長，老年人的ADL喪失率也不斷增加（65～69歲的發(fā)生率<5%;80～84歲的發(fā)生率將 ?會達(dá)到20%以上;90～94歲的發(fā)生率將會在40%左右）[6]。根據(jù)中國老齡問題委員會（CNCA）和中國老齡問題研究中心（CRCA）的聯(lián)合調(diào)查，2010年中國失能老年人口已上升至3300萬，占中國老年人口的19%。這些老年人中，1080萬完全失能，2220萬或部分失能，分別占老年人口的6.3%和12.7%，2015年失能老人達(dá)到4000萬[7]。但是我國失能老年人口存在地理差異，我國西部地區(qū)完全失能老齡人口比例遠(yuǎn)高于東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，同時，城鄉(xiāng)差異也會影響地區(qū)完全失能老齡人口比例[8]。目前我國醫(yī)療體系、社會保障體系并沒有為國家老齡化所帶來的挑戰(zhàn)做好充分準(zhǔn)備，面臨著兩個相互關(guān)聯(lián)的挑戰(zhàn)：一方面，總體老年人口迅速增加，據(jù)估計，到2050年，老年人口比例將占中國總?cè)丝诘?/3，并等于所有經(jīng)合組織（OECD）國家的老年人口總數(shù)。另一方面，需要長期專業(yè)護(hù)理的失能老人越來越多，如果失能老人的相對比例保持在2010年的水平，到2050年我國失能老人的數(shù)量將達(dá)到8780萬，這將給家庭和社會帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[9]。

3.2多重慢性病 ?慢性病已成為世界上一個重大公共衛(wèi)生問題。在我國，約有80%的死亡以及70%的傷殘調(diào)整壽命年損失是由慢性病造成的。一般將老年人群的慢性病分為3類：①退行性疾病：聽力障礙、白內(nèi)障、關(guān)節(jié)疾病和腫瘤等。②心血管疾病（血脂異常、高血壓、冠心?。?、代謝性疾?。ㄌ悄虿。┖湍I臟疾病。③肝病、肺病、胃腸疾病。這些慢性病的發(fā)病與年齡、性別、生活習(xí)慣有一定的關(guān)系，同時這些慢性病也會影響老年人的心理和生理功能，造成老年人群的心理功能和肢體功能等一系列問題[33]。大量研究表明，老年人常常伴隨兩種或兩種以上的慢性病。然而目前的大部分的指南只是針對特定的疾病治療有詳細(xì)的規(guī)范，因此給伴有多種慢性病的老年患者的治療帶來一定的困難，造成醫(yī)療保健資源的消耗增加，出現(xiàn)不當(dāng)?shù)奶幏胶湾e誤診斷的頻率升高，嚴(yán)重影響老年人群的照護(hù)質(zhì)量[34]。

4我國老年人照護(hù)發(fā)展對策

4.1基于“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”的移動照護(hù)服務(wù) ?我國的人口分布（東部發(fā)達(dá)地區(qū)人口較西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)多）和老年服務(wù)資源存在嚴(yán)重的地理分布差異，因此規(guī)劃醫(yī)療改革戰(zhàn)略勢在必行。相關(guān)研究顯示，與上海、北京和廣州等東部發(fā)達(dá)地區(qū)相比，西部地區(qū)人口稀少且老年保健資源較少，相同地區(qū)的老年保健資源存在嚴(yán)重的城鄉(xiāng)分布不均勻[35]。老年保健資源存在著巨大的城鄉(xiāng)差異、在大城市就業(yè)的子女對其照顧不足、生活環(huán)境差和收入低等，這增加農(nóng)村老年人的抑郁、孤獨的發(fā)生率[36]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”在傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的基礎(chǔ)上，通過社會組織提供服務(wù)支持和資金投入，融合了互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備（照護(hù)服務(wù)APP，社區(qū)服務(wù)APP等）、物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備（遠(yuǎn)程監(jiān)控照護(hù)設(shè)備、智能家居照護(hù)設(shè)備等），建成完整的信息平臺，為老年人提供安全性有效性極高的移動養(yǎng)老服務(wù)[37]。因此，基于“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”的移動老年服務(wù)對于農(nóng)村地區(qū)（尤其是西部貧困地區(qū)）就顯得十分重要。馮桂平等[38]在浙江省桐鄉(xiāng)市烏鎮(zhèn)探索了“烏鎮(zhèn)智能居家養(yǎng)老服務(wù)”模式，其本質(zhì)便是嘗試“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”服務(wù)，也成為全國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展典型案例并且在全國進(jìn)行推廣。需要說明的是，雖然該案例取得了一定的成效，但目前仍需考慮我國的醫(yī)療資源、養(yǎng)老資源分布情況和醫(yī)療、養(yǎng)老資源的質(zhì)量以及老年人獨特的生理心理狀況，設(shè)計與我國國情較為匹配的老年人照護(hù)方案;此外，該案例偏重于對老年人的生活照顧，缺少了真正的社區(qū)“醫(yī)與康”的元素，針對這一問題，可以將國際居民評估工具融入其中，實現(xiàn)“醫(yī)”“康”“養(yǎng)”的有機(jī)結(jié)合。

4.2國際居民評估工具（InterRAI）

4.2.1國際居民評估工具的內(nèi)容 ?國際居民評估工具是1987年美國政府為統(tǒng)一各照護(hù)機(jī)構(gòu)的評估標(biāo)準(zhǔn)而研發(fā)的最小數(shù)據(jù)庫。由于其評估體系完整，具有不同評估工具之間臨床概念統(tǒng)一等優(yōu)勢，在歐美等國家和地區(qū)廣泛用于長期接受照護(hù)者的評估[39]。國際居民評估工具包括福利和社區(qū)健康評估工具（community health）、家庭照護(hù)評估工具（home care）和長期照護(hù)機(jī)構(gòu)評估工具（long-term care facilities）等17個系統(tǒng)，其中家庭照護(hù)評估工具和長期照護(hù)機(jī)構(gòu)評估工具已被國內(nèi)木方研究團(tuán)隊論證，相關(guān)研究表明，InterRAI-HC評估量表在社區(qū)居家老年人群體中具有良好的信效度，量表系統(tǒng)穩(wěn)定性好、可靠性高，可以在我國社區(qū)居家老年人群體中使用[40]。

國際居民評估工具系統(tǒng)由評估表、使用手冊、臨床評估報告、評估和篩查標(biāo)尺以及質(zhì)量評估指標(biāo)等部分構(gòu)成，其最大的特點就是具有統(tǒng)一的“臨床編碼”，這樣可以實現(xiàn)一份評估結(jié)果在不同級別的醫(yī)院都可以通用，從而實現(xiàn)患者的醫(yī)療連續(xù)性[41]，同時國際居評估工具已經(jīng)形成了軟件數(shù)據(jù)庫，方便不同機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)傳輸和遠(yuǎn)程醫(yī)療會診與治療[42]，其系統(tǒng)的評估量表是由個人信息、基本資料、認(rèn)知功能、溝通與視覺、情緒與行為、社會心理健康、生理機(jī)能、自控力、疾病診斷、健康狀況、口腔與營養(yǎng)狀況、皮膚狀況、藥物治療、部分治療與處置、責(zé)任、社會支持、環(huán)境評估和退出服務(wù)的可能性與整體狀況等18項內(nèi)容組成，這些內(nèi)容的設(shè)計代表各國學(xué)者關(guān)于這方面的研究成果，具有很強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)的支持。該系統(tǒng)的評估和篩查標(biāo)尺是可以動態(tài)的評估老年人的健康狀況的變化，同時可以讓老年人的照護(hù)人員或醫(yī)療人員及時地了解老年人的健康狀況并做好預(yù)防措施，也可以作為臨床科研數(shù)據(jù)用于老年人的相關(guān)研究。國際居民評估工具系統(tǒng)的臨床評估報告（CAPs）是結(jié)合循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)和醫(yī)學(xué)權(quán)威指南評估的結(jié)果，這可以為老年照護(hù)人員提供一個客觀且全面的照護(hù)計劃，同時也可以解決目前我國基礎(chǔ)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源整體質(zhì)量偏低的問題，讓老年人在家中或社區(qū)中就能享受高質(zhì)量的“醫(yī)”“康”“養(yǎng)”結(jié)合服務(wù)。

4.2.2國際居民評估工具的相關(guān)研究 ?隨著老年人的年齡不斷增加，老年人患多種慢性病的幾率將會大大增加，所以老年人的照護(hù)將是一個全面、復(fù)雜和動態(tài)的過程，這就使得“整合護(hù)理計劃”變成一種主流趨勢。因此需制定結(jié)構(gòu)化的多學(xué)科護(hù)理計劃，其中詳細(xì)描述了護(hù)理患者的基本步驟應(yīng)該是什么，該怎么護(hù)理和應(yīng)該注意什么，從而預(yù)防對小問題的忽略而引發(fā)的大癥狀[43]。綜合老年醫(yī)學(xué)評估作為“整合護(hù)理計劃”中的最為重要的部分，它是一個多層面、多學(xué)科的診斷并且可以確定老年人的功能受損程度和其疾病風(fēng)險、剩余的日常生活能力、遠(yuǎn)近期的預(yù)后以及敏感地確定老年人真正的照護(hù)需求從而制定出個性化治療和護(hù)理計劃。國際居民評估工具屬于綜合老年醫(yī)學(xué)評估工具，其在不同老年護(hù)理環(huán)境（家庭護(hù)理、長期居住護(hù)理等）背景下的信效度都得到國際許多研究團(tuán)隊的驗證，已在多個國家采用[44]。國外研究表明，國際居民評估工具可以對老年人進(jìn)行生理功能、心理功能、生活環(huán)境以及社會背景等全方位、多維度的評估，從而為老年人制定出一個具有全面性、客觀性和動態(tài)性的照護(hù)計劃，使高質(zhì)量的社區(qū)護(hù)理有望成為具有成本效益的老年人照護(hù)解決方案，并對衛(wèi)生保健系統(tǒng)的可持續(xù)性產(chǎn)生積極影響[45，46]。相比于目前的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)流程或社區(qū)居家照護(hù)流程，國際居民評估工具可以及時發(fā)現(xiàn)老年人的潛在并發(fā)癥并提供相應(yīng)的臨床評估報告，讓醫(yī)療人員或護(hù)理人員可以根據(jù)評估報告制定全面的預(yù)防措施，使“小問題的忽略而引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥”的風(fēng)險降到最低[46]。而將國際評估工具系統(tǒng)與“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”模式相融合，將最大限度的實現(xiàn)“醫(yī)”“康”“養(yǎng)”三維一體的照護(hù)模式，讓老年人享受更高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)。

4.3建立并完善以家庭護(hù)理為主、社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理為輔的老年護(hù)理體系 ?我國擁有五千年文明歷史，受傳統(tǒng)思想的影響，大部分老人都選擇在家養(yǎng)老，不愿去社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，這與老年人的思想和生活方式以及現(xiàn)有環(huán)境有關(guān)，同時子女出于“孝道”，不愿意將老年人送到社區(qū)或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，認(rèn)為送老年人去社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是一種“不孝”的表現(xiàn)[47]。有研究表明，與子女在一起可以提高老年人的生活質(zhì)量，減少心理障礙的發(fā)生等[48]。對于有多種慢性疾病或伴有ADL功能下降的老年人，機(jī)構(gòu)長期護(hù)理雖然可以為他們提供日常專業(yè)保健，但是其價格高、服務(wù)不受控制以及對家庭聲譽(yù)的擔(dān)憂，使得多數(shù)老年人不愿去機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。盡管我國的長期護(hù)理機(jī)構(gòu)規(guī)模顯著擴(kuò)大，如床位從1990年的73.5萬張增至2012年的420萬張，但由于長期照顧機(jī)構(gòu)中缺乏合格的一線醫(yī)療保健專業(yè)人士，護(hù)理機(jī)構(gòu)的數(shù)量和老年人的需求之間仍處于供過于求的現(xiàn)狀[49]。因此，目前需要為老年人提供高質(zhì)量且價格合理的長期照顧服務(wù)：①建立政府養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)公平競爭的環(huán)境，為私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供良好的發(fā)展空間，讓老年人可以多方面選擇，也可以實現(xiàn)我國養(yǎng)老資源的均衡分配。②通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)監(jiān)管和質(zhì)量保證，嚴(yán)格取締低質(zhì)量、高收費的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，逐步發(fā)展出一批高質(zhì)量、合理收費的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。③通過線上線下培養(yǎng)專業(yè)的養(yǎng)老照護(hù)人員，提升養(yǎng)老資源的整體質(zhì)量。④增加地區(qū)和國家政府關(guān)于養(yǎng)老的投入資金，將長期護(hù)理與緊急衛(wèi)生保健系統(tǒng)相結(jié)合，并建立真正的“醫(yī)”“康”“養(yǎng)”結(jié)合的機(jī)構(gòu)設(shè)施。⑤增加衛(wèi)生保健投資和進(jìn)一步發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保險制度，改善農(nóng)村衛(wèi)生保健。此外，還應(yīng)為基層或農(nóng)村就職醫(yī)生提供良好的待遇，吸引更多人才，逐步消除城鄉(xiāng)養(yǎng)老資源差異。

5總結(jié)

中國老齡人口快速增長，給當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生體系帶來一系列社會經(jīng)濟(jì)挑戰(zhàn)。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老質(zhì)量差、養(yǎng)老資源分布不均、農(nóng)村空巢老人多、基層醫(yī)療質(zhì)量差等都是目前亟需解決的人口老齡化問題。應(yīng)建立并完善以家庭護(hù)理為主、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為輔的老年護(hù)理體系和“醫(yī)”“康”“養(yǎng)”三維一體的養(yǎng)老模式，讓老年人的生活真正達(dá)到“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”，同時要大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保險制度，改善農(nóng)村衛(wèi)生保健，加大農(nóng)村養(yǎng)老資源的投入，讓更多老年人享受優(yōu)質(zhì)的照護(hù)服務(wù)。

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