腹腔鏡下兩種一期縫合術(shù)式治療膽總管結(jié)石的效果比較

唐世川，鄭琴月，劉進(jìn)衡，陳安平，尹思能

遵義醫(yī)科大學(xué)成都附屬醫(yī)院(成都市第二人民醫(yī)院)肝膽外科，成都 610015

膽總管結(jié)石為肝膽外科常見(jiàn)疾病，因其可能造成急性膽總管梗阻致膽汁淤積、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，需采取積極的手術(shù)治療措施。隨著微創(chuàng)外科理念的普及以及腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)日益成熟，開腹手術(shù)已較少應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療，現(xiàn)多采用腹腔鏡或(和)十二指腸鏡的微創(chuàng)術(shù)式治療[1]。國(guó)內(nèi)外膽總管結(jié)石的治療術(shù)式主要有以下三種：腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+T管引流術(shù)、腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)+一期縫合術(shù)、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)取石術(shù)。其中LCBDE應(yīng)用更為廣泛，而T管引流作為經(jīng)典術(shù)式，雖然其療效和安全性均得到臨床驗(yàn)證[2]，但其弊端也隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和人們對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高而日益突出，因此一期縫合術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床。一期縫合術(shù)中目前臨床應(yīng)用較多的其一為膽道鏡探查取石術(shù)后直接一期縫合，即腹腔鏡+膽道鏡的兩鏡術(shù)式，其二為膽道鏡探查取石術(shù)后結(jié)合十二指腸鏡經(jīng)腹留置鼻膽管后再一期縫合，即腹腔鏡+膽道鏡+十二指腸鏡的三鏡術(shù)式，但對(duì)于三鏡術(shù)式和兩鏡術(shù)式二者各自的優(yōu)缺點(diǎn)和最佳適用人群尚不明確?，F(xiàn)通過(guò)回顧性分析筆者科室行上述兩種一期縫合術(shù)式治療的膽總管結(jié)石患者資料，初步探討兩種腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)式的臨床療效、優(yōu)缺點(diǎn)及適用人群。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析于2016年1月-2018年12月本院收治的285例行一期縫合術(shù)式(腹腔鏡+膽道鏡的兩鏡術(shù)式和腹腔鏡+膽道鏡+十二指腸鏡的三鏡術(shù)式)治療的膽總管結(jié)石患者資料，分為兩鏡組(n=145)和三鏡組(n=140)。均術(shù)前行腹部超聲+磁共振胰膽管造影(MRCP)或CT確診為膽總管結(jié)石，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽總管結(jié)石伴或不伴膽囊結(jié)石；(2)膽總管內(nèi)徑>0.4 cm，Oddi括約肌功能正常；(3)成功行腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)式者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膽總管囊腫、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管先天性狹窄、膽道系統(tǒng)或壺腹部腫瘤等疾??；(2)合并肝膽系統(tǒng)外其他器官腫瘤疾??；(3)合并嚴(yán)重心肺功能或其他器官功能障礙不能手術(shù)者；(4)膽總管內(nèi)徑<0.4 cm。

1.2 主要采用器械 電視腹腔鏡系列(德國(guó)STORZ公司)、可吸收生物夾、可吸收外科縫線、纖維膽道鏡(日本OLYMPUS公司)、十二指腸鏡和內(nèi)鏡圈套器、一次性使用取石網(wǎng)籃(常州久虹醫(yī)療器械有限公司)、鼻膽引流管、4F輸尿管導(dǎo)管、逐級(jí)擴(kuò)張硬質(zhì)導(dǎo)管。

1.3 手術(shù)要點(diǎn) 常規(guī)采取4孔法置入trocar，游離膽囊三角，伴膽囊結(jié)石者常規(guī)行膽囊切除術(shù)，然后解剖分離肝十二指腸韌帶，充分暴露膽總管前壁，側(cè)操作孔置入靜脈穿刺針穿刺抽吸膽汁確認(rèn)膽總管。伴膽囊結(jié)石且膽囊管增粗患者可選擇經(jīng)膽囊管匯入部微切開膽總管路徑取石，膽囊管無(wú)擴(kuò)張或單純膽總管結(jié)石患者選擇膽總管切開，置入膽道鏡探查并使用一次性取石網(wǎng)取石，術(shù)中膽道鏡探查并結(jié)合術(shù)前MRCP結(jié)果保證取凈結(jié)石，結(jié)石較大難以取出時(shí)可輔助液電碎石術(shù)，如膽道鏡觀察膽總管下端炎性水腫狹窄者可行導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)，術(shù)中膽道鏡下確認(rèn)膽總管下端通暢無(wú)阻，十二指腸乳頭部位能順利通過(guò)張開的取石網(wǎng)。取盡結(jié)石后，兩鏡術(shù)式者直接采用4-0可吸收縫線間斷或連續(xù)扣鎖縫合法一期縫合膽總管切口；三鏡術(shù)式者術(shù)中聯(lián)合運(yùn)用腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡經(jīng)腹置入鼻膽管引流后再一期縫合膽總管切口。縫合完畢后用生理鹽水沖洗腹腔，確定無(wú)出血、漏膽后于Winslow孔放置腹腔引流管或16F腦室引流管1根或各1根，術(shù)畢，常規(guī)縫合手術(shù)切口。

1.4 隨訪情況 采用門診和電話方式隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者癥狀、體征、腹部超聲等輔助檢查，隨訪時(shí)間為1年。

1.5 倫理學(xué)審查 本次研究方案經(jīng)由成都市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批號(hào)：2017021)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組間性別、年齡、是否伴膽囊結(jié)石、術(shù)前是否伴有急性胰腺炎、膽管炎分度、是否伴有慢性疾病、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分Ⅲ級(jí)情況、既往上腹部手術(shù)史情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)，具有可比性。

2.2 手術(shù)情況及短期并發(fā)癥情況 285例均成功手術(shù)治療，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)后殘石病例，中均無(wú)手術(shù)及麻醉相關(guān)并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。三鏡組經(jīng)膽囊管匯入部微切開膽總管路徑67例；術(shù)中行逐級(jí)導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)者3例；因術(shù)后切口大出血再次手術(shù)者1例，因鼻膽管引流不暢伴肝功能損害加重再次手術(shù)者1例，共計(jì)2例(1.4%)，再次手術(shù)后患者恢復(fù)情況良好；鼻膽管拔除時(shí)間(5.1±1.7)d;術(shù)后漏膽者4例(2.9%)，其中2例并發(fā)腹膜炎。兩鏡組經(jīng)膽囊管匯入部微切開膽總管路徑63例;術(shù)中行逐級(jí)導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)者2例;無(wú)再次手術(shù)者；術(shù)后漏膽者12例(8.3%)，其中1例并發(fā)腹膜炎。2組間膽總管直徑、術(shù)前ALT水平、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后漏膽率、手術(shù)治療費(fèi)用及住院總費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

2.3 術(shù)后恢復(fù)及隨訪情況 所有漏膽病例經(jīng)保守治療并經(jīng)腹腔引流管通暢引流3～6 d后治愈；術(shù)后并發(fā)輕癥胰腺炎者經(jīng)抗炎、補(bǔ)液、抑酶、中醫(yī)中藥等保守治療后治愈；無(wú)腸穿孔、膽道出血、重癥胰腺炎等并發(fā)癥。285例患者中247例成功隨訪，其中三鏡組125例，兩鏡組122例。隨訪期間內(nèi)三鏡組患者無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)，兩鏡組患者1例結(jié)石復(fù)發(fā)，經(jīng)ERCP取石術(shù)后治愈，2組患者均無(wú)膽總管下端狹窄等情況出現(xiàn)。

3 討論

膽總管結(jié)石既往常采用開腹膽總管探查取石術(shù)+T管引流術(shù)治療[4]，此種術(shù)式存在切口大、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等弊端[5-6]。相較于開腹手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，故而成為膽總管結(jié)石的主要治療方式[7-8]。目前主要有LCBDE和ERCP兩種微創(chuàng)術(shù)式，其中ERCP術(shù)式經(jīng)人體正常生理通道操作，包括內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)、球囊擴(kuò)張等術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉風(fēng)險(xiǎn)均較小，且不受膽總管直徑影響，取石率較高，對(duì)于膽總管無(wú)擴(kuò)張的膽總管結(jié)石患者，此術(shù)式可優(yōu)先考慮。但ERCP術(shù)式操作難度高，部分解剖結(jié)構(gòu)變異者乳頭位置尋找困難，同時(shí)易并發(fā)如急性胰腺炎、腸穿孔、出血、膽道逆行感染等并發(fā)癥[9-10]。對(duì)于伴膽囊結(jié)石的患者，行ERCP術(shù)后需再次麻醉行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，麻醉成本及風(fēng)險(xiǎn)增高，分期手術(shù)存在圍手術(shù)期延長(zhǎng)、膽總管結(jié)石在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前再次復(fù)發(fā)、病情恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題[11]。雖然目前部分學(xué)者提出腹腔鏡膽囊切除+ERCP一期同時(shí)完成較分期手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)[12]，但LCBDE技術(shù)要求相對(duì)較低且取石成功率更高，術(shù)后并發(fā)癥少，研究[11,13]表明其療效優(yōu)于ERCP術(shù)式，故而被更為廣泛的用于膽總管結(jié)石治療。

表1 2組間各指標(biāo)比較

LCBDE術(shù)式中，T管引流為既往常規(guī)術(shù)式，T管的主要目的是支撐膽道和引流膽汁，以避免術(shù)后膽道狹窄致膽汁引流不暢引起膽道高壓，從而并發(fā)膽漏、感染等并發(fā)癥，同時(shí)便于術(shù)中結(jié)石難以取盡者二次行膽道鏡取石，此術(shù)式療效確切[14]。但T管留置時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后存在滑脫及竇道感染出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)膽汁的大量引流丟失易引起電解質(zhì)和胃腸功能紊亂等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[15]。隨著可吸收縫合材料的出現(xiàn)以及腔鏡縫合技術(shù)的進(jìn)步，LCBDE術(shù)后一期縫合得到更多學(xué)者的關(guān)注和認(rèn)可。一期縫合并發(fā)癥較少，最大程度恢復(fù)術(shù)后膽總管的完整性和正常生理功能，更加符合微創(chuàng)、加速康復(fù)外科理念要求。一期縫合術(shù)式中，主要有直接一期縫合(兩鏡術(shù)式)、內(nèi)支架引流、鼻膽管引流3種術(shù)式，其中內(nèi)支架術(shù)式具有膽汁無(wú)丟失，并發(fā)癥較少等優(yōu)勢(shì)，但大部分支架需二次手術(shù)取出支架，少部分可自行滑脫的支架其脫落時(shí)間無(wú)法確定，故限制了其臨床應(yīng)用；鼻膽管引流術(shù)包括LCBDE術(shù)中經(jīng)腹置入鼻膽管(三鏡術(shù)式)和LCBDE術(shù)前經(jīng)ENBD兩種，后者具有分期手術(shù)類似的弊端，但對(duì)于病情危重如急性梗阻性化膿性膽管炎患者，術(shù)前ENBD術(shù)式較三鏡術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)更小，且可快速緩解患者病情，穩(wěn)定患者生命體征[16-17]。目前臨床應(yīng)用較為廣泛的一期縫合術(shù)式為兩鏡和三鏡術(shù)式，根據(jù)膽道鏡進(jìn)入路徑分膽總管切開及經(jīng)膽囊管路徑兩種，其中膽總管切開路徑不受膽囊管直徑和膽總管結(jié)石情況的影響，膽道鏡可探查肝內(nèi)膽管情況，但膽總管切開縫合后可能造成膽總管局部供血障礙、瘢痕性狹窄等并發(fā)癥，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)膽道狹窄等影響患者生活質(zhì)量。而經(jīng)膽囊管路徑又分完全經(jīng)膽囊管路徑和經(jīng)膽囊管匯入部微切開膽總管路徑兩種，前者不損傷膽總管、不破壞膽道正常結(jié)構(gòu)，保留了膽管的完整性和正常生理功能，但因無(wú)需一期縫合膽總管，故本研究未納入相應(yīng)病例；后者因膽總管無(wú)需完全切開，對(duì)膽總管愈后影響較小。雖然經(jīng)膽囊管路徑具有更加微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢(shì)[18]，但對(duì)于不伴膽囊結(jié)石、膽囊管無(wú)擴(kuò)張且擴(kuò)張性較差、膽囊管解剖結(jié)構(gòu)變異、與膽總管匯合位置過(guò)低或經(jīng)肝總管左側(cè)或后壁與膽總管匯合者不適合此術(shù)式。

既往一期縫合術(shù)式主要為兩鏡術(shù)式，即膽道鏡取盡結(jié)石后用可吸收線直接縫閉膽總管切口，不放置引流管，此種術(shù)式只要嫻熟掌握腔鏡縫合技術(shù)，操作較為簡(jiǎn)單，且對(duì)于大部分伴有膽總管擴(kuò)張的患者而言療效顯著，并發(fā)癥較少[19]，但其因術(shù)后無(wú)引流管支撐引流，有漏膽率高、膽總管擴(kuò)張不明顯的患者術(shù)后可能因膽道炎性狹窄等導(dǎo)致病情加重等風(fēng)險(xiǎn)，增加了術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)膽道狹窄的發(fā)生率。為避免兩鏡術(shù)式的弊端，較多學(xué)者結(jié)合十二指腸鏡采用三鏡術(shù)式一期縫合膽總管切口，此術(shù)式在兩鏡術(shù)式基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用十二指腸鏡經(jīng)腹放置鼻膽管引流，術(shù)中十二指腸鏡只需牽引出鼻膽管，無(wú)需行ERCP相應(yīng)操作，避免了腸穿孔、出血等并發(fā)癥，且有輸尿管導(dǎo)管及腹腔鏡的引導(dǎo)，十二指腸鏡操作更為簡(jiǎn)單、可快速定位乳頭部位，鼻膽管留置成功率高，因此術(shù)式一期完成，避免了分期手術(shù)的弊端。鼻膽管具有T管的類似作用，在通暢引流膽汁的同時(shí)起到支撐膽總管的作用[20]，有利于充分解除膽道梗阻情況，減少術(shù)后遠(yuǎn)期膽道狹窄發(fā)生率，可一定程度使膽總管擴(kuò)張不明顯的患者也能術(shù)后一期縫合。

目前三鏡和兩鏡兩種術(shù)式在臨床上均有較多應(yīng)用，但對(duì)于不同患者具體選擇何種術(shù)式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究納入的285例病例均采用兩鏡或三鏡一期縫合術(shù)式，術(shù)后患者恢復(fù)情況均良好，隨訪過(guò)程中，成功隨訪患者無(wú)膽道狹窄情況出現(xiàn)，結(jié)合既往其他醫(yī)療中心報(bào)道[21-22]以及本組病例研究，可認(rèn)為兩種一期縫合術(shù)式均安全可靠，臨床療效滿意。本研究發(fā)現(xiàn)，三鏡組膽總管直徑、術(shù)后漏膽率低于兩鏡組，肝功能恢復(fù)情況優(yōu)于兩鏡組，但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)及住院費(fèi)用高于兩鏡組。三鏡術(shù)式因術(shù)中需要聯(lián)合運(yùn)用十二指腸鏡，經(jīng)腹置入鼻膽管，故而其手術(shù)時(shí)間、出血量相對(duì)較多，同時(shí)住院期間產(chǎn)生的費(fèi)用也較多，但因有鼻膽管的支撐和引流，其膽漏的并發(fā)率低，肝功能及膽總管炎癥情況恢復(fù)較快，降低了術(shù)后膽道炎性狹窄的發(fā)生率，此外既往無(wú)法采用一期縫合的膽總管擴(kuò)張不明顯的患者仍可采用三鏡術(shù)式。三鏡術(shù)式的總體療效優(yōu)于兩鏡術(shù)式，但其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，需要患者有良好的手術(shù)耐受能力和經(jīng)濟(jì)能力。筆者結(jié)合本組病例研究和既往研究總結(jié)以下情況可采用兩鏡一期縫合：(1)術(shù)前患者一般情況允許接受手術(shù)治療；(2)膽總管擴(kuò)張，不伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石或伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石但術(shù)中可以取盡者；(3)術(shù)前伴有急性胰腺炎，但經(jīng)治療已痊愈或處于恢復(fù)期；(4)術(shù)前患者病情平穩(wěn)，膽管炎分度為輕、中度；(5)既往無(wú)上腹部手術(shù)史或有手術(shù)史但腹腔黏連不重，解剖結(jié)構(gòu)清晰；(6)術(shù)中結(jié)石取盡[23]且膽總管下端通暢無(wú)阻，Oddi括約肌功能正常。在兩鏡一期縫合適用情況的基礎(chǔ)上，如患者膽總管擴(kuò)張不明顯、膽總管下端存在炎性狹窄、術(shù)前肝功能受損嚴(yán)重或術(shù)中膽道鏡探查見(jiàn)膽管壁炎性水腫較重者采用三鏡術(shù)式，利于患者病情恢復(fù)。

綜上所述，在嫻熟的腔鏡縫合技術(shù)基礎(chǔ)上，兩鏡或三鏡一期縫合術(shù)均安全可靠，療效滿意，可顯著提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。兩鏡術(shù)式總體療效略差于三鏡術(shù)式，其適應(yīng)條件較三鏡術(shù)式嚴(yán)格，三鏡術(shù)式擴(kuò)大了一期縫合適用范圍和受用人群，同時(shí)減少了相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生率，但其費(fèi)用更高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于膽總管擴(kuò)張且炎癥輕的患者并非首選。臨床上應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前綜合情況選擇手術(shù)治療方案，以期患者獲得最大效益。