韓 凱，孫浩罡，宮玉霜，方 樂，王 捷

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū),吉林 長春130033)

腦梗死的發(fā)病年齡逐漸年輕化，椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(vertebral artery dissecting aneurysm,VDA)成為青年腦卒中的重要原因之一，常引起嚴(yán)重的腦血管事件,給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤常常比較隱匿，已經(jīng)發(fā)生缺血性腦卒中的青年患者，在發(fā)病初期多會(huì)接受溶栓或抗血小板治療，這就更加增加潛在夾層動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因，對(duì)青年缺血性腦卒中的治療與預(yù)后以及遠(yuǎn)期疾病的預(yù)防管理至關(guān)重要。本文報(bào)道一例以延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg綜合征)為主要臨床表現(xiàn)的青年腦卒中，影像診斷確定其病因?yàn)樽祫?dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，給予單抗內(nèi)科保守治療病情好轉(zhuǎn)，3個(gè)月及1年隨訪影像提示右側(cè)椎動(dòng)脈夾層壁間血腫及瘤樣擴(kuò)張逐漸消失，右椎動(dòng)脈血流通暢，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)將病例特點(diǎn)介紹如下。對(duì)于青年缺血性腦卒中合并椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者，精確的影像診斷和隨訪非常重要，是臨床醫(yī)生制定個(gè)體化治療方案的主要依據(jù)。

1 臨床資料

患者，男性，46歲，因左側(cè)肢體無力伴頭暈、頭痛2天入院?；颊呔売谌朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，伴頭暈、劇烈頭痛，無法站穩(wěn)及行走，就診于我院，以“腦梗死”收入院。體格檢查：血壓136/98 mmHg，神志清楚，一般狀態(tài)尚可，聲音嘶啞，嗆咳，雙眼水平眼震，右側(cè)Horner征陽性，左側(cè)肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，四肢肌張力正常，右側(cè)肢體及右面部痛覺減退，右側(cè)Babinski征(+)。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功能，血脂，電解質(zhì)，凝血功能正常，血沉、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗磷脂抗體、類風(fēng)濕因子均正常。影像檢查：頭部CT示椎基底動(dòng)脈相對(duì)密度增高影(圖1A-B)。頭部MR示右側(cè)延髓背外側(cè)急性腦梗死，MRA提示右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)伴局部瘤樣擴(kuò)張(圖2)。

初步診斷為急性腦梗死(Wallenberg綜合征)；右側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可能。患者持續(xù)性頭痛，較為劇烈，以后枕部明顯，持續(xù)性頭痛癥狀不能用延髓背外側(cè)梗死解釋，考慮與右側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤有關(guān)，進(jìn)一步行頭部高分辨磁共振檢查(HR-MR)示右側(cè)椎動(dòng)脈壁間血腫(圖2E)，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)提示右側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(圖3)。

圖1 A-B 頭部CT示延髓腹側(cè)高密度影；C.頭部CTA示右側(cè)椎動(dòng)脈串珠征

圖2 A.頭部MRA示右側(cè)椎動(dòng)脈局限性膨?。籅.DWI示延髓右背外側(cè)高信號(hào)，提示急性期腦梗死；C.頭部MRI T1序列示延髓腹側(cè)長T1異常信號(hào)；D.頭部MRI T2序列示延髓腹側(cè)短T2異常信號(hào)；E.HR-MR冠狀位顯示右側(cè)椎動(dòng)脈管壁異常信號(hào)，提示血管壁間血腫；F.HR-MR延髓層面示右側(cè)椎動(dòng)脈雙腔征；G.HR-MR延髓層面示右側(cè)椎動(dòng)脈管腔內(nèi)線狀內(nèi)瓣膜。

圖3 A-B 頭部DSA示右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段瘤樣擴(kuò)張

治療上調(diào)整方案，將雙聯(lián)抗血小板改為單抗，擬行血管內(nèi)介入栓塞治療，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)、外科會(huì)診，認(rèn)為患者載瘤椎動(dòng)脈極纖細(xì)，血管內(nèi)介入治療只能考慮夾閉載瘤椎動(dòng)脈，但該患者為缺血性腦血管病急性期，上述操作很可能加重腦干缺血，最終采取內(nèi)科保守治療，給予拜阿司匹林單抗。治療1周患者病情明顯好轉(zhuǎn)，頭痛消失，嗆咳、肢體無力及共濟(jì)失調(diào)癥狀好轉(zhuǎn)。出院后3個(gè)月及1年隨訪，患者狀態(tài)良好，HR-MR及CTA示椎動(dòng)脈夾層壁間血腫信號(hào)及局部椎動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張逐漸消失(圖4)。

圖4 發(fā)病時(shí)、3個(gè)月及1年隨訪影像。HR-MR及CTA提示右椎動(dòng)脈夾層壁間血腫信號(hào)逐漸消失，局部椎動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張消失，右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)血流通暢。A-C為HR-MR黑血T1WI序列，D-F為HR-MR 3D-TOF序列，G-I頭部CTA

2 討論

動(dòng)脈夾層是由于動(dòng)脈內(nèi)膜破損，血流由血管內(nèi)皮破裂處流入血管內(nèi)膜-中層之間或血管中層-外膜之間所致的血管性病變，常引起血管狹窄及動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，稱為夾層動(dòng)脈瘤(dissecting aneurysm)[1]。夾層動(dòng)脈瘤以椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(vertebral artery dissecting aneurysm,VDA)最為常見，是青年腦卒中的重要原因之一，占60 歲以下的缺血性腦卒中的10%-20%[2]。動(dòng)脈夾層引起缺血性卒中的主要機(jī)制分為血栓栓塞、夾層閉塞穿支、血流動(dòng)力學(xué)因素[3,4]。本例患者以延髓背外側(cè)綜合癥為主要表現(xiàn)，椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤位于小腦后下動(dòng)脈以遠(yuǎn)的椎動(dòng)脈，考慮是夾層動(dòng)脈瘤壁間血腫引起椎動(dòng)脈狹窄低灌注，或湍流形成栓子栓塞導(dǎo)致延髓背外側(cè)梗死。

椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤常常比較隱匿，難以在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)，而已經(jīng)發(fā)生缺血性腦卒中的青年患者，在發(fā)病初期多會(huì)接受溶栓或抗血小板治療，這就更加增加潛在夾層動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。本例VDA位于延髓下段腹側(cè)，由于位置靠下不易發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病當(dāng)時(shí)頭部CT仍可在延髓下段腹側(cè)閱及密度稍高影，為早期有提示意義的重要征像(圖1A-B)?；颊咴谠\斷急性腦梗死后，及時(shí)通過MRA，HR-MR等影像診斷發(fā)現(xiàn)VDA為腦梗死的主要病因，內(nèi)外科協(xié)作、結(jié)合病例特點(diǎn)采取安全合理的診療方案，取得很好的療效，隨訪一年，患者右側(cè)椎動(dòng)脈夾層壁間血腫及瘤樣擴(kuò)張消失，右椎動(dòng)脈血流通暢。

VDA臨床上主要表現(xiàn)為頭痛或與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)癥狀及壓迫性癥狀，非波動(dòng)性頭頸部疼痛是其突出的臨床表現(xiàn)，常常提示夾層血管壁內(nèi)出血[5]。研究報(bào)道VDA引的腦梗死主要發(fā)生在側(cè)髓質(zhì)及小腦前/ 后下動(dòng)脈支配區(qū)域，腦梗死很少發(fā)生在小腦上動(dòng)脈支配區(qū)域，腦橋、中腦及丘腦的梗死也極為罕見[2]。而延髓背外側(cè)綜合癥是椎動(dòng)脈夾層引起缺血性卒中的常見臨床表現(xiàn)[6]。

DSA作為診斷血管性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，可以動(dòng)態(tài)觀察血流時(shí)相以判斷血流流入和流出方向、顯示病變血管管腔的通暢性，但是不能顯示病變血管管壁及壁內(nèi)血腫的情況。高分辨MR可以通過壁間血腫信號(hào)的分析對(duì)夾層性質(zhì)及穩(wěn)定性進(jìn)行預(yù)判，以選擇手術(shù)治療時(shí)機(jī)[7,8]；也可以顯示夾層范圍及夾層與穿支血管的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇[9,10]。本例患者發(fā)病初期頭部CT顯示延髓腹側(cè)椎動(dòng)脈處高密度影，有文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)脈高衰減(密度增加)是可能由于血栓或栓子血塊中的血清析出、血紅蛋白濃度增加所致[11]。治療方面，需要根據(jù)具體情況制定個(gè)體化的治療方案，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)綜合分析、考慮以下因素：是否有臨床癥狀、動(dòng)脈瘤是否破裂出血或造成腦梗死、動(dòng)脈瘤位于優(yōu)勢(shì)側(cè)還是非優(yōu)勢(shì)側(cè)、動(dòng)脈瘤形態(tài)是否呈局限性、小腦后下動(dòng)脈是否受累等[12]，VDA體積小且形態(tài)規(guī)則，且位于非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈、夾層未累及小腦后下動(dòng)脈，可以通過抗血小板聚集保守治療并隨訪[13]。本例患者患側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)，血管內(nèi)治療操作難度較大，而顯微鏡外科手術(shù)治療術(shù)后易出現(xiàn)吞咽困難、肢體活動(dòng)不靈甚至昏迷等并發(fā)癥，患者接受保守治療，1年隨訪HR-MR及CTA示右側(cè)椎動(dòng)脈夾層壁間血腫及瘤樣擴(kuò)張消失，右椎動(dòng)脈血流通暢，提示單抗保守治療的安全有效。