腦卒中多學科團隊全程鏈式管理的實踐

文/王愛平 陶東霞

以護理團隊為核心，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院組建起多學科團隊，對腦卒中實施全程鏈條式管理。

腦卒中是我國成年人致死、致殘的首位病因，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復發(fā)率高的特點?！?018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計提要》數(shù)據(jù)顯示，2017年腦血管病占我國居民疾病死亡率比例在農(nóng)村人群為23.18%，城市人群為20.52%，這意味著每5位死亡者中就至少有1位死于腦卒中。《2018腦卒中防治工程工作報告》指出，目前中國腦卒中防治的態(tài)勢非常嚴峻，我國40歲以上人群現(xiàn)患和曾患腦卒中人數(shù)為1242萬，腦卒中患者年輕化趨勢明顯，據(jù)估算，未來20年中，我國40歲以上人群，慢病人數(shù)至少翻一番，甚至有可能增至現(xiàn)在人數(shù)的三倍，慢病年輕化趨勢嚴峻，所以慢病管理與防治工作勢在必行。

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科護理團隊與醫(yī)生、康復治療師、心理治療師、營養(yǎng)師等組建多學科合作團隊，對腦卒中患者實施鏈式健康管理模式，從院前、院中、院后各個方面為患者提供連續(xù)、全程護理服務。

通過將卒中防治端口前移，強化居民相關健康素養(yǎng)，腦卒中院中診治的效率也相應提升。

院前：管理點面結(jié)合 著眼篩查、宣教與科普

院前疾病管理方面，醫(yī)院通過媒體宣傳，以門診、社區(qū)為依托組織義診活動，普及疾病健康知識，參與高危人群篩查，重視高危因素干預。

首先是腦卒中高危人群篩查和干預項目工作，神經(jīng)內(nèi)科承擔了兩家社區(qū)醫(yī)院的腦卒中篩查人群檔案隨訪工作，初篩任務量4000人，分別為桃仙衛(wèi)生院1600人，北市社區(qū)醫(yī)院2400人，對全部腦卒中患者及高危人群進行復篩，化驗血脂、血糖，行頸動脈超聲檢查。從2012年至今，科室共計參與走訪篩查人群近40000人，收集調(diào)查問卷近40000份，為高危人群建立血壓、血脂、血糖的監(jiān)測數(shù)據(jù)70000余份，目前已完成全部初篩及復篩數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡錄入工作，初步對缺血性卒中的人群建立了數(shù)據(jù)庫。

其次是健康宣教方面，從2017年開始，醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科每年舉辦“紅手環(huán)”志愿者服務一系列活動給數(shù)以萬計的廣大老百姓送去關愛、送去健康，有效地提高了全民了解卒中疾病、掌握卒中防治知識的水平，深入群眾當中，走到百姓身邊，以飽滿的熱情踐行公益事業(yè)，以專業(yè)的服務彰顯紅手環(huán)精神，將科學易懂的健康知識送到了千家萬戶。

通過“世界卒中日”大型全民義診活動，進一步提高廣大群眾防控卒中的意識，促進養(yǎng)成健康生活方式，幫助了解卒中癥狀及預防、急救、康復等科學知識。并為前來咨詢的群眾詳細講解了腦卒中發(fā)病的常見癥狀，如何快速就診爭取最佳治療、減少后遺癥，以及老百姓對腦血管病的常見誤區(qū)等問題，耐心解答群眾及患者提出的問題，并做了相關的指導等，活動共發(fā)放資料約700份，測量血壓500余人次，健康咨詢800余人次。

最后，構(gòu)筑全方位的疾病防治宣傳氛圍，腦卒中防治知識相關視頻已在醫(yī)院門診、候診大廳、病房等地進行播出，為患者發(fā)放什么是腦卒中、腦卒中的預防、腦卒中的黃金治療時間和方法以及如何康復治療等宣傳資料，加大對腦卒中防治知識的宣傳。醫(yī)院還通過外宣渠道，與社會媒體、互聯(lián)網(wǎng)平臺接軌，利用多媒體做科普知識宣傳，提高公眾的認可度，擴大影響面。

院中：?？谱o士與急診溶栓護士

卒中患者的院中管理，醫(yī)院以溶栓?？谱o士團隊及心腦健康管理師團隊為主，制定了標準化接診及處置流程以及個性化健康處方，參與患者住院全過程指導。

在急診溶栓環(huán)節(jié)，神經(jīng)內(nèi)科培養(yǎng)出數(shù)名急診溶栓護士，按照標準化接診流程，醫(yī)護緊密配合，嚴格質(zhì)控綠色通道各時間節(jié)點，主動應對各種突發(fā)狀況，從患者入院開始全流程管理。

卒中病房管理中，科室培養(yǎng)卒中?？谱o士7人，采取標準化接診及處置流程,床位及所有儀器、設備均處于備用狀態(tài)。溶栓后患者24小時內(nèi)處于危險期，需要護士具備全面的?？圃u估判斷能力，從生命體征的測量，?？企w征的評估再到溶栓后并發(fā)癥的評估，要全程密切觀察病情變化，指導患者嚴格臥床24小時，警惕出血，根據(jù)系統(tǒng)的評估結(jié)果給予相應的飲食指導與康復指導。

在院病人的健康管理環(huán)節(jié)，神經(jīng)科兩名經(jīng)國家腦防委培訓合格的腦卒中健康管理師組建健康管理團隊，開展腦卒中篩查項目、建立患者數(shù)據(jù)庫、完成患者教育、個性化給予營養(yǎng)指導、適宜的康復訓練指導，提升做好二級預防、完成隨訪復診工作，每周參與溶栓患者質(zhì)控會和醫(yī)護一體化查房。他們的工作重點在于推進腦卒中的二級預防，規(guī)范化腦卒中二級預防能夠明顯降低復發(fā)率，減輕致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，二級預防不僅僅限于用藥治療，更應該重視患者及家屬的健康教育，使他們認識到卒中及危險因素的危害，提高患者的依從性，落實好二級預防具有十分重要的社會意義。

院后：多渠道延伸疾病管理與指導

以微信平臺對患者實施延續(xù)指導，強化患者的自我管理意識，主動配合治療，提高患者依從性。提升建立隨訪數(shù)據(jù)庫，利用微信群、電話、短信等方式對出院患者進行隨訪，提供服藥、復診指導和專業(yè)的健康指導，強化卒中防控意識的同時，促進康復。隨訪團隊共4人，通過隨訪基本情況、化驗指標、用藥情況及疾病恢復情況，針對目前存在的問題給予相應的健康指導，目前已完成出院患者3、6、9和12個月詳細隨訪工作，至今已隨訪患者4475人次。

圖1 靜脈溶栓DNT(door to needle time)中位數(shù)

按病種分類并協(xié)助患者加入微信群，不同病種設置疾病管理員包括醫(yī)生和護士，每周發(fā)送2篇科普知識，提高患者健康素養(yǎng)；患者或家屬出院后出現(xiàn)任何問題均可在微信群內(nèi)提問，由醫(yī)生來答疑，并隨時為患者提供咨詢。

院前、院中、院后的疾病管理與醫(yī)護緊密配合，有效縮短了患者到院至用藥的DNT時間，由最長142分鐘，縮短至最短32分鐘，平均時間由最初121分鐘縮短至現(xiàn)在的42分鐘，月平均最短時間32分鐘，低于腦防委要求的60分鐘，DNT時間呈明顯下降趨勢，為搶救患者生命爭取了寶貴時間（圖1）。

通過對患者實施全程管理，提供全方位醫(yī)療服務，大大提升了患者滿意度；科普知識傳播普及，提高了全民健康素養(yǎng)；同時我們也將砥礪前行，不斷提高業(yè)務水平，讓更多患者擺脫病痛，重獲新生，為實現(xiàn)“健康中國2030”目標貢獻力量。