劉亞超，劉家金，張曉軍，王旻姝，董彥良，殷小濤，施彥坤，周 暉，徐白萱*，高江平

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心核醫(yī)學科，2.泌尿外科，北京 100853)

前列腺癌是老年男性最常見惡性腫瘤之一[1]，前列腺根治性切除術是治療前列腺癌的常用手段，但部分前列腺癌、尤其是高危前列腺癌患者確診時已存在區(qū)域淋巴結轉移，而盆腔淋巴結有無轉移及其數量是影響患者預后的重要指標之一[2]。對于擬接受前列腺根治性切除術的前列腺癌患者，術前精準定位及定性診斷區(qū)域淋巴結至關重要，對此常規(guī)影像學手段如CT、MRI等均不能完全滿足臨床需求。前列腺特異性膜抗原(prostate specific membrane antigen, PSMA)在前列腺癌細胞表面特異性高表達，18F-DCFPyL為18F標記的PSMA中的一種，是前列腺癌診療的理想靶點。本研究觀察18F-DCFPyL PET/CT顯像術前診斷前列腺癌區(qū)域淋巴結轉移的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年12月49例于中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心接受前列腺根治性切除術及盆腔淋巴結清掃術的前列腺癌患者，年齡49～78歲，平均(66.3±6.8)歲。納入標準：①經穿刺活檢證實前列腺癌；②前列腺根治性切除術前接受18F-DCFPyL PET/CT；③接受前列腺根治性切除術+盆腔淋巴結清掃術。排除接受內分泌藥物治療者。患者均簽署知情同意書。

1.2 PET/CT顯像及圖像分析18F-DCFPyL示蹤劑由本中心自行合成，放射化學純度>95%。檢查前按5.55 MBq/kg體質量靜脈注射18F-DCFPyL，囑患者安靜休息60 min后行PET/CT圖像采集。分別由具有1名10年工作經驗的主治醫(yī)師和1名30余年工作經驗的主任醫(yī)師分析PET/CT圖像，將放射性攝取高于自身腹股溝區(qū)淋巴結的盆腔內淋巴結視為轉移淋巴結，記錄其徑線及最大標準攝取值(maximal standardized uptake value, SUVmax)；將術中清掃淋巴結分為左側盆腔和右側盆腔2組，統(tǒng)計清掃淋巴結總數，記錄轉移淋巴結數目及其徑線，以及無轉移淋巴結患者左側盆腔和右側盆腔中最大淋巴結的徑線。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。計算18F-DCFPyL PET/CT術前診斷前列腺癌區(qū)域淋巴結轉移的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值。以獨立樣本t檢驗比較清掃的轉移淋巴結與無轉移淋巴結患者左、右側盆腔中最大淋巴結的長徑、中徑及短徑值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.118F-DCFPyL PET/CT診斷效能 49例患者共清掃511枚淋巴結，術后病理結果顯示10例共14枚轉移淋巴結；18F-DCFPyL PET/CT發(fā)現其中9例共12枚存在不同程度放射性攝取增高(表1及圖1～3)。1例3枚淋巴結轉移，18F-DCFPyL PET/CT漏診其中1枚。以術后病理為金標準，18F-DCFPyL PET/CT術前診斷前列腺癌區(qū)域淋巴結轉移的靈敏度為90.00%(9/10)，特異度為100%(39/39)，準確率為97.96%(48/49)，陽性預測值為100%(9/9)，陰性預測值為97.50%(39/40)。見表2。

表1 18F-DCFPyL PET/CT術前診斷前列腺癌區(qū)域淋巴結轉移

表2 18F-DCFPyL PET/CT術前診斷列腺癌區(qū)域淋巴結轉移與術后病理診斷(例)

圖1 患者男，76歲，前列腺癌，18F-DCFPyL PET/CT顯像圖 A.右側盆壁腫大淋巴結伴明顯放射性濃聚，最大橫斷面約2. 0cm×1.8 cm(箭)，SUVmax=61.80； B.左側腹股溝區(qū)正常淋巴結無明顯放射性攝取(箭)，SUVmax=0.61

圖2 患者男，67歲，前列腺癌，18F-DCFPyL PET/CT顯像 A.左側盆壁直徑約0.6 cm淋巴結伴輕度放射性濃聚(箭)，SUVmax=1.04； B.左側腹股溝區(qū)正常淋巴結無明顯放射性攝取(箭)，SUVmax=0.50

2.2 切除轉移淋巴結與非轉移淋巴結比較 49例共清掃511枚淋巴結，其中10例共14枚淋巴結轉移，以之為轉移組；以39例無淋巴結轉移患者左、右側盆腔最大淋巴結共78枚為非轉移組，轉移與非轉移組長徑均值分別為(1.64±0.33)cm 和(1.12±0.79)cm，中徑為(1.05±0.23 cm)和(0.59±0.51)cm，短徑為(0.61±0.14)cm和(0.36±0.24)cm，差異均無統(tǒng)計學意義(t=1.558、1.91、1.785，P=0.14、0.08、0.10)。

3 討論

前列腺癌發(fā)病率及病死率高[1,3-4]，嚴重威脅男性生命健康；前列腺根治性切除術是治療前列腺癌的最重要方法，但對于術中是否應清掃盆腔淋巴結一直存在爭議。盆腔淋巴結清掃術是診斷淋巴結轉移最有效的手段，但其利弊有待進一步厘清。FOSSATIN等[5]系統(tǒng)回顧66項(275 269例患者)在前列腺癌根治性切除術期間清掃盆腔淋巴結的報告，發(fā)現清掃盆腔淋巴結并不能改善患者預后及生存率，且清掃范圍越廣，在手術時間、出血量、住院時間和術后并發(fā)癥等方面顯現的不良后果越多。國內研究[6]發(fā)現，在接受前列腺根治性切除術聯(lián)合內分泌藥物輔助治療且術前MRI未發(fā)現腫大淋巴結的高危、極高危前列腺癌患者中，于前列腺癌根治術同時行盆腔淋巴結清掃術不僅不能延長其無生化復發(fā)生存時間，反而導致圍術期并發(fā)癥發(fā)生率增高。因此，尋找術前精準診斷區(qū)域淋巴結轉移途徑，對于指導前列腺根治性切除術及判斷是否需要進行淋巴結清掃及其范圍意義重大。

CT及MRI是診斷淋巴結轉移較好的非侵入性手段，主要根據淋巴結形態(tài)學改變判斷其有無轉移，通常將短軸>1.0 cm的橢圓形淋巴結或直徑>0.8 cm的圓形淋巴結視為轉移淋巴結[7]。對于CT和MRI診斷前列腺癌轉移淋巴結價值的Meta分析[8][包括10項MRI(628例患者)和18項CT研究(1 024例患者)]結果顯示，CT的敏感度及特異度分別為42%和82%，MRI的敏感度及特異度分別為39%和82%。早期轉移淋巴結通常較小，且大多數為正常大小淋巴結[7，9]，本研究中18F-DCFPyL PET/CT發(fā)現的12枚陽性淋巴結中，僅5枚長徑>1.0 cm，這可能是導致常規(guī)CT或MRI診斷轉移淋巴結的特異度較高但敏感度低的原因。本研究轉移組與非轉移組淋巴結長徑、中徑及短徑均值差異均無統(tǒng)計學意義，提示單純依據CT或MRI所見淋巴結形態(tài)學變化很難準確定性診斷。

圖3 患者男，49歲，前列腺癌，18F-DCFPyL PET/CT顯像 A.左側盆壁淋巴結見明顯放射性濃聚，最大橫斷面約0.7 cm×0.5 cm(箭)，SUVmax=16.52；B.左側腹股溝區(qū)正常淋巴結無明顯放射性攝取(箭)，SUVmax=0.51

PSMA為前列腺上皮細胞分泌的一種Ⅱ型跨膜糖蛋白，幾乎在所有前列腺癌細胞表面呈過度表達，且在低分化、轉移性和雄激素非依賴型前列腺癌細胞中的表達更高。68Ga及18F標記的PSMA PET顯像在前列腺癌中展現出良好應用前景。MAURER等[10]對130例中高危前列腺癌患者進行68Ga-PSMA PET/MR或PET/CT顯像，之后行根治性前列腺切除和盆腔淋巴結清掃術，發(fā)現41例(31.5%)存在淋巴結轉移，68Ga-PSMA PET的靈敏度為65.9%，特異度為98.9%，準確率為88.5%，而影像學(CT或MRI)根據形態(tài)學變化進行診斷的敏感度為43.9%，特異度為85.4%，準確率為72.3%。18F-DCFPyL為18F標記的PSMA的一種，其顯像質量及診斷價值較68Ga-PSMA更具優(yōu)勢[11]。本研究中18F-DCFPyL PET/CT術前診斷前列腺癌區(qū)域淋巴結轉移的靈敏度為90.00%，特異度為100%，準確率為97.96%。本組10例14枚轉移淋巴結中，18F-DCFPyL PET/CT發(fā)現其中9例12枚轉移淋巴結，無論大小，多數伴有明顯放射性濃聚；其中3枚小淋巴結僅表現為輕度放射性攝取，SUVmax分別為1.04、2.02和2.40。上述結果提示，18F-DCFPyL PET/CT診斷較大的轉移淋巴結或較小但伴有明顯放射性濃聚的轉移淋巴結并不困難，但對于更小、尤其自身放射性攝取不明顯的轉移淋巴結，受部分容積效應及PET/CT固有分辨率的影響，可能會出現漏診現象。

本研究存在一定局限性：①為回顧性分析，難以避免選擇性偏倚，且樣本量有限，尤其轉移淋巴結數量較少，所得結論可能存在偏差；②淋巴結清掃術中，每例清掃淋巴結數目及范圍不盡相同，且清掃淋巴結無法與術前18F-DCFPyL PET/CT圖像中的淋巴結精準匹配；③隨訪時間相對較短，目前尚無法統(tǒng)計術后無生化復發(fā)生存期。

總之，18F-DCFPyL PET/CT顯像術前診斷前列腺癌區(qū)域淋巴結轉移具有較好價值，可用于指導前列腺根治性切除術并進行適當范圍的淋巴結清掃，減少盲目掃淋巴清掃帶來的相關并發(fā)癥，使部分前列腺患者受益。