繆培智， 鄭宏超， 周京敏

（1. 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200031；2. 復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032）

心力衰竭（心衰）是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是多種心臟病的終末階段，以高死亡率、高再住院率和較差的生活質(zhì)量為特點,已成為全世界關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題。顧東風等[1]研究提示，我國心衰患者的患病率為0.9%。 國外研究提示心衰在普通人群中的發(fā)病率為0.1%～0.2%, 患病率約為1%,而65 歲以上人群中的患病率約為10%； 診斷心衰患者3～6 個月內(nèi)的再入院率達27%～50%，1 年的全因死亡率達30%，心衰5 年后死亡率約為50%[2]。心衰預(yù)后與當?shù)亟?jīng)濟水平和治療狀況有關(guān)，有關(guān)我國心衰患者長期預(yù)后的數(shù)據(jù)依然缺乏。本研究探討我院因心衰住院患者出院后的較長期預(yù)后及其影響因素。

對象與方法

一、研究對象

選取2016 年1 月至2018 年12 月入住上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院的心衰患者206 例。心衰的診斷參照中國心衰診斷和治療指南2014 的診斷標準[3]。心功能分級按照美國紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA） 的分級方案評定。 納入標準：①臨床診斷為心衰且NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ級的患者；②年齡≥18 歲；③超聲心動圖檢查提示左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜45%為射血分數(shù)降低的心衰 （heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF），LVEF≥45%為射血分數(shù)保留的心衰 （heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）；④不存在心房顫動（房顫）的患者氨基末端腦鈉肽前體 （N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）＞300 ng/L, 或房顫患者NT-proBNP＞900 ng/L；⑤經(jīng)規(guī)范治療后順利出院的心衰患者。 排除標準：①不能治愈的終末期患者； ②嚴重的肝功能異常[天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）＞參考范圍上限3 倍]、腎功能受損[血肌酐（serum creatinine，SCr）＞275 μmol/L]患者；③院內(nèi)死亡患者。④存在認知障礙、意識不清者；⑤伴有其他影響預(yù)后的嚴重疾病者，如惡性腫瘤等。

二、研究方法

收集患者首次住院時的一般臨床資料，包括性別、年齡、病程、住院天數(shù)以及既往高血壓病、糖尿病病史、生活質(zhì)量、服藥依從性、生活行為方式等資料；記錄血紅蛋白（hemoglobin, Hb）、NT-proBNP 水平及超聲心動圖指標LVEF 作為基線資料。 每3 個月對患者進行1 次電話隨訪，記錄心衰患者出院后1 年內(nèi)每個月的再住院或死亡原因及日期。 研究中對心衰患者再住院及死亡定義如下：①再住院是指因心衰惡化而住院；②死亡是指所有原因?qū)е碌乃劳觥８鶕?jù)是否發(fā)生心血管事件分為無心血管事件組和心血管事件組，比較2 組患者的一般資料、心功能及NT-proBNP 等指標。

三、統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)錄入采用EpiData 軟件， 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。 計量資料以±s表示，計數(shù)資料采用百分率表示，2 組間計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。 采用逐步Cox 回歸分析影響因素。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、基本資料

共入選心衰患者206 例， 失訪12 例， 失訪率5.8%，194 例（94.2%）進入分析，中位隨訪時間12（11～18）個月。 其中冠心病150 例（77.3%），高血壓病78 例（40.2%），糖尿病96 例（49.5%），心肌病35 例（18.0%），HFrEF 81 例（41.8%），HFpEF 113 例（58.2%）。 121 例患者發(fā)生心血管事件，其中全因死亡14 例（7.2%），死亡原因為泵衰竭6 例，肺部感染4 例，猝死1 例，心律失常2 例，其他1 例。 心血管死亡原因者共9 例。 心源性再住院107 例（55.2%）；73 例患者未發(fā)生心血管事件。 心血管事件組多伴有低LVEF、高血壓病、糖尿病、快速房顫、低Hb 和高NT-proBNP，2 組比較差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而年齡、性別、吸煙及飲酒、心功能、HFrEF、HFpEF、 收縮壓及出院時用藥情況2 組間差異無統(tǒng)計學意義（見表1）。

二、預(yù)后分析

194 例患者出院后3、6、9 和12 個月因心衰的再住院率分別為3.6%、9.8%、17.0%和18.6% ,全因死亡率分別為1.0%、2.6%、3.1%和6.7%，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。再住院率、病死率12 個月時最高。

三、心衰患者預(yù)后狀況的Cox 回歸分析

以α=0.05 為進入水準， 將LVEF、 血壓、血 糖、 快 速 房 顫、Hb 濃 度 和NT-proBNP 等 指標作為自變量， 以心衰再住院或死亡作為因變量做逐步Cox 回歸分析。 結(jié)果顯示，對患者預(yù)后有影響的因素包括LVEF、NT-proBNP、Hb濃度。 NT-proBNP 值越大， 心衰的預(yù)后越差；而LVEF、Hb 濃度值越低，心衰的預(yù)后越差（見表2）。

表1 2 組患者臨床資料[±s/n(%)]

表1 2 組患者臨床資料[±s/n(%)]

1 mmHg=0.133 kPa； 與無心血管事件組比較：1）：P＜0.05，2）：P＜0.01；ACEI： 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 （angiotensin converting enzyme inhibitor）； ARB： 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 （angiotensin receptor blockers）

心血管事件組（n＝121）隨訪時間(月) 12.4±2.6 12.1±2.2年齡(歲) 74.43±18.09 74.61±15.82 LVEF HFrEF［n(%)］HFpEF［n(%)］NYHA 分級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級項目 無心血管事件組（n＝73）0.46±0.081）51（42.1）70（57.9）24（19.8）57（47.1）40（33.1）男性［n(%)］ 38（52.1） 64（52.9）體質(zhì)量指數(shù) 24.0±3.9 24.3±3.1冠心病［n(%)］ 56（76.7） 94（77.7）高血壓［n(%)］ 21（28.8） 57（47.1）1）糖尿病［n(%)］心肌?。踤(%)］0.52±0.08 30（41.1）43（58.9）16（21.9）35（47.9）22（30.1）72（59.5）2）20（16.5）吸煙史［n(%)］ 14（19.2） 21（17.4）飲酒［n(%)］ 3（4.1） 6（5.0）快速房顫［n(%)］ 5（6.8） 20（16.5）2）收縮壓（mmHg） 130.75±14.23 125.68±16.12 Hb 濃度（g/L） 83.67±5.83 76.90±4.821）NT-proBNP（ng/L）出院時用藥情況ACEI/ARB β 受體拮抗劑利尿劑24（32.9）15（20.5）2 171.64±554.64 62（84.9）54（74.0）58（79.5）5 866.90±467.272）96（79.3）84（69.4）102（84.3）

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)在我院住院的心衰患者中冠心?。?7.3%） 較中國不同時期心衰的病因研究中比例[4]高，可能與我院住院患者中高齡患者較多有關(guān)。 本研究中HFpEF 比例較高（58.2%），與住院患者合并高血壓、糖尿病及快速房顫等基礎(chǔ)疾病較多有關(guān)。

本研究隨訪發(fā)現(xiàn)出院后3、6、9 和12 個月因心衰的再住院率分別為3.6%、9.8%、17.0%和18.6%；全因死亡率分別為1.0%、2.6%、3.1%和6.7%，與國內(nèi)數(shù)據(jù)相近， 如上海的一項對164 例患者的隨訪研究[5]。 本研究全因死亡14 例（7.2%），死亡原因為泵衰竭6 例，泵衰竭為心衰患者心血管死亡的最主要原因。

國內(nèi)一項前瞻性、多中心納入3 335 例急診科收治的急性心衰患者的觀察研究顯示，1 年的全因死亡率為32.27%[6]。 新近發(fā)表的一項中國的注冊多中心研究顯示，在HFrEF、射血分數(shù)中間值的心衰（heart failure with midrange ejection fraction,HFmEF）和HFpEF，1 年全因死亡率分別是12.3%、5.5%和4.7%，心血管死亡率是10.4%、3.0%和1.7%，心衰導(dǎo)致的住院率是19.0%、17.4%和18.1%[7]。 國外一項研究發(fā)現(xiàn)心衰患者30 d 內(nèi)死亡率和再住院率分別為10.8%和24.5%，1 年的總死亡率和住院率分別為24%和27%[8]。 該數(shù)據(jù)和國內(nèi)報道的數(shù)據(jù)不同，可能與基礎(chǔ)疾病、伴隨疾病或治療背景不同有關(guān)。本研究中心衰患者1 年再住院或死亡率與國內(nèi)數(shù)據(jù)接近，較國外研究數(shù)據(jù)低，可能與國內(nèi)外心衰患者的基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比不同有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生心源性再住院和全因死亡的心衰患者多伴有低LVEF、高血壓病、糖尿病、快速房顫、低Hb 和高NT-proBNP，但在年齡、性別、吸煙、飲酒和收縮壓方面，與未發(fā)生心血管事件的心衰患者沒有差異。即提示臨床醫(yī)師在治療慢性心衰患者時，應(yīng)關(guān)注影像學和實驗室檢查指標，根據(jù)心衰患者的病史和檢查，可以初步評估再住院和死亡的風險。應(yīng)規(guī)范治療，積極控制血壓、血糖、心率，糾正貧血。 通常情況下，隨LVEF 的改善，慢性心衰患者的生存率增加、死亡率降低[9-10]。 NT-proBNP 是由心臟心室肌細胞分泌的BNP 前體經(jīng)酶切后產(chǎn)生，無生物活性，相對于BNP 半減期較長、穩(wěn)定、敏感，已廣泛應(yīng)用于心衰的診斷、治療和預(yù)后判斷[11]。貧血時， 心肌或組織低氧血癥導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，神經(jīng)內(nèi)分泌激活，細胞因子釋放，誘發(fā)并加重心衰進程。 貧血時由于血液稀釋、炎癥反應(yīng)、鐵缺乏、腎臟疾病、營養(yǎng)不良和細胞因子的產(chǎn)生等因素的復(fù)雜相互作用，導(dǎo)致慢性心衰的發(fā)生。 貧血與心衰患者死亡率的增加、住院及心衰加重等相關(guān)。

本研究中慢性心衰患者出院時絕大多數(shù)服用了ACEI/ARB 類藥物、β 受體拮抗劑和利尿劑，基本遵循了指南的推薦。 隨著全國心衰中心的建設(shè)，心衰的治療越來越規(guī)范，ACEI/ARB 類藥物、β 受體拮抗劑等的應(yīng)用，在一定程度上降低了心衰的死亡率，但心衰的再次入院率、死亡率仍很高。 在臨床上，應(yīng)重視LVEF、NT-proBNP、Hb 濃度等影響心衰預(yù)后的因素，加強心衰防治措施的實施，努力改善心衰患者的預(yù)后。

表2 以再住院或死亡為終點的Cox 回歸分析結(jié)果