論我國(guó)醫(yī)療決定代理制度的構(gòu)建與完善

尹曉慶

【摘 要】 當(dāng)患者缺乏自主決定能力或者不宜對(duì)醫(yī)療行為作出自主決定時(shí)，需要由他人代為決定，此時(shí)的代理具有強(qiáng)烈的人身性，我國(guó)《民法典》在《侵權(quán)責(zé)任法》的基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確了可適用代理的情形，但尚未能構(gòu)建起完善的醫(yī)療決定代理制度，應(yīng)當(dāng)從維護(hù)患者自主決定權(quán)的角度出發(fā)，明確代理的理論依據(jù)、適用前提、代理人范圍以及代理規(guī)則等問題，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療決定代理保障患者權(quán)益的作用。

【關(guān)鍵詞】 自主決定權(quán) 知情同意 醫(yī)療決定代理

一、問題的提出

醫(yī)療決定代理是在患者無(wú)法自主作出醫(yī)療決定時(shí)，由有權(quán)代理人代為決定的行為，我國(guó)《民法典》規(guī)定了“不能或者不宜向患者說明”的情形。醫(yī)療決定與患者的人身權(quán)益密切關(guān)聯(lián)，應(yīng)當(dāng)考慮允許醫(yī)療決定代理適用的情況，探究患者自主決定能力的判斷標(biāo)準(zhǔn)問題。此外，醫(yī)療決定代理人應(yīng)當(dāng)以患者自主意愿和人身權(quán)利為基準(zhǔn)，遵循代理規(guī)則作出代理決定，就我國(guó)現(xiàn)行法規(guī)定而言，對(duì)于代理人的具體范圍、代理規(guī)則等問題仍存在可細(xì)化和完善的空間。

二、患者自主決定權(quán)與知情同意規(guī)則

美國(guó)加利福尼亞州上訴法院在Salgo案中首次使用“知情同意”原則。在知情同意規(guī)則下，患者有權(quán)對(duì)病情狀況、診療措施以及相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等信息知情，并在此前提下根據(jù)各自情況作出符合其自主意愿的決定。

知情同意規(guī)則與患者的自主決定權(quán)不可分離。關(guān)于二者關(guān)系，有學(xué)者從人格權(quán)角度出發(fā)，認(rèn)為知情同意與自主決定權(quán)存在相當(dāng)?shù)牟顒e，指出“同意”強(qiáng)調(diào)被動(dòng)接受而“決定”則是權(quán)利人自主決定;[1]有學(xué)者從醫(yī)療權(quán)利的角度出發(fā)，認(rèn)為知情同意權(quán)和自主決定權(quán)同屬于醫(yī)療過程中的患者權(quán)利，內(nèi)容有所不同卻密不可分;[2]還有學(xué)者針對(duì)知情同意權(quán)的權(quán)利宿主提出不同見解，認(rèn)為其應(yīng)當(dāng)屬于隱私權(quán)而非自主決定權(quán)。[3]盡管觀點(diǎn)各異，但幾乎達(dá)成普遍共識(shí)的是，患者的自主決定權(quán)通過知情同意規(guī)則得以實(shí)現(xiàn)，知情同意規(guī)則為患者實(shí)現(xiàn)自主決定權(quán)提供具體的制度保障。[4]

我國(guó)《民法典》第1002條將生命權(quán)概括為“生命安全”與“生命尊嚴(yán)”，彰顯出民法對(duì)于生命尊嚴(yán)的注重。[5]患者作為獨(dú)立的個(gè)體，享有對(duì)相關(guān)醫(yī)療信息的知情權(quán)和作出自主決定的自由，因此，貫穿于醫(yī)療過程中的知情同意規(guī)則，不僅關(guān)系到患者的生命健康權(quán)，更核心是在于保護(hù)患者的自主決定權(quán)、維護(hù)其生命尊嚴(yán)。

三、醫(yī)療決定代理制度的具體規(guī)則

（一）適用前提?；颊咦灾鳑Q定權(quán)是其自身人格權(quán)利的體現(xiàn)，在作出醫(yī)療決定時(shí)首先應(yīng)當(dāng)考察患者的自主意愿，謹(jǐn)慎處理代理的前提條件問題，遵循保護(hù)患者自主決定權(quán)和人格尊嚴(yán)的基本原則。

關(guān)于患者自主決定能力的判斷問題，《病歷書寫基本規(guī)范》第10條將民事行為能力適用于與自主決定能力的判斷，民事行為能力是否可直接運(yùn)用于醫(yī)療決定中自主決定能力的判斷？答案是否定的，行為能力是為維護(hù)交易安全而生，但自主決定權(quán)所涉及到的同意權(quán)是權(quán)利人對(duì)自己權(quán)利的處分，因此兩者盡管存在交叉的部分，但由于性質(zhì)不同，不能完全等同視之。[6]

發(fā)達(dá)國(guó)家基本形成了以患者有無(wú)識(shí)別能力為判斷標(biāo)準(zhǔn)的表意能力說，[7]患者的識(shí)別能力是理解所同意的內(nèi)容、意義和效果的能力，此種能力應(yīng)以個(gè)案認(rèn)定的方式加以判別，即醫(yī)務(wù)人員在長(zhǎng)期的診療過程中，通過與患者交流以及對(duì)患者身體狀況、精神狀況的了解，能較為客觀地判斷患者是否能夠理解醫(yī)療行為所涉及到的信息以及是否有作出決定的能力。醫(yī)療事務(wù)因其特殊性而不能直接適用民事行為能力的判斷標(biāo)準(zhǔn)，且醫(yī)療決定關(guān)涉?zhèn)€人人格尊嚴(yán)，適用統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)極易導(dǎo)致患者的人格權(quán)利遭受侵犯，因此，區(qū)分個(gè)體差異，以個(gè)案認(rèn)定的方式判斷識(shí)別能力具有正當(dāng)性。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮到，由于個(gè)案認(rèn)定的難度較大，可以引用醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員參與認(rèn)定，形成科學(xué)合理的認(rèn)定機(jī)制，全面判斷患者識(shí)別能力。

“不宜向患者說明”作為前提條件之一，相較于以自主決定能力為基礎(chǔ)的“不能”而言，顯然更具有導(dǎo)致判斷任意性的風(fēng)險(xiǎn)。不宜說明的情形實(shí)質(zhì)上指向?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施涉及到的信息，即可能挫傷患者求生意志、損害身心健康等不利于患者治療的信息。但正如前文所論述，知情同意權(quán)是不可剝奪的患者本人的權(quán)利，由第三人來判斷患者的心理承受能力，判斷醫(yī)療信息是否對(duì)患者的意志有挫傷效果，這本身就是一種剝奪，且在實(shí)踐中存在過度援引的風(fēng)險(xiǎn)，以致不適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大代為決定的范圍。因此，應(yīng)當(dāng)秉承保護(hù)患者自主權(quán)的精神，原則上只將患者不具有自主決定能力作為他人代理的例外情形，若有切實(shí)證據(jù)證明患者情緒將對(duì)治療帶來嚴(yán)重不利影響，不得不向其隱瞞真實(shí)情況的，可以轉(zhuǎn)變告知和獲取同意的方式，及時(shí)安撫患者情緒、和患者家屬溝通，共同將不利影響控制到最低，比如我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)所謂的“病人自主權(quán)利法”第5條的規(guī)定，“病人就診時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師應(yīng)以其所判斷之適當(dāng)時(shí)機(jī)及方式，將病人之病情、治療方針、處置、用藥、預(yù)后情形及可能之不良反應(yīng)等相關(guān)事項(xiàng)告知本人”。

（二）代理人范圍。患者作為獨(dú)立自主的主體，應(yīng)有提前以意定方式選擇代理人的權(quán)利，即便在沒有預(yù)先處理的情況下，代理人的范圍也需要以具體的規(guī)則加以明確。

預(yù)立醫(yī)療指示制度能促進(jìn)患者醫(yī)療決定自主權(quán)的實(shí)現(xiàn)。預(yù)立醫(yī)療指示制度包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：一是為防止將來無(wú)法表達(dá)醫(yī)療決定意愿的狀況，在個(gè)人尚有識(shí)別能力時(shí)，預(yù)先作出的關(guān)于處理醫(yī)療事務(wù)的書面表達(dá)，即“預(yù)立醫(yī)囑”，二是在個(gè)人意識(shí)清楚時(shí)將醫(yī)療行為的代理權(quán)授予給值得信賴之人，由該代理人在其缺乏自主決定能力時(shí)行使代理，即“醫(yī)療持續(xù)性代理”。在預(yù)立醫(yī)療指示制度中，患者自主決定權(quán)的實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)上只是在時(shí)空上進(jìn)行了推移，其核心同樣是為維護(hù)個(gè)人的自主權(quán)利和人格尊嚴(yán)，也符合我國(guó)老齡化日益加劇的社會(huì)現(xiàn)狀，且雖然我國(guó)意定監(jiān)護(hù)制度將被監(jiān)護(hù)人的意愿置于法定之前，但現(xiàn)有的法律制度并未將醫(yī)療決定代理作為監(jiān)護(hù)制度下的特殊規(guī)定，意定監(jiān)護(hù)制度尚不能直接適用于醫(yī)療決定代理問題，因此，在我國(guó)確立預(yù)立醫(yī)療指示制度是有必要的。

醫(yī)療決定的高度人身性，決定了要以最切合患者主觀意愿的意定代理人為首選，只有在沒有委托意定代理人時(shí)，才考慮法定的醫(yī)療決定代理人人選。關(guān)于法定醫(yī)療決定代理人，發(fā)達(dá)國(guó)家的法律對(duì)此作出了較為詳細(xì)的規(guī)制，比如《瑞士民法典》第378條規(guī)定醫(yī)療法定代理人以“與無(wú)判斷能力人共同生活”或者“經(jīng)常親自照管無(wú)判斷能力人”為條件，《美國(guó)馬里蘭州醫(yī)療決定法》對(duì)患者的非近親屬及朋友提出了類似要求，《奧地利普通民法典》則對(duì)醫(yī)療決定代理人的選擇規(guī)定了排除條款。可見，醫(yī)療決定是關(guān)乎患者人身的重大事項(xiàng)，即便沒有意定代理人也需審慎確定法定的代理人，我國(guó)法律僅粗略規(guī)定由“患者的近親屬”代理，而在實(shí)際運(yùn)用中，還應(yīng)從患者利益出發(fā)，根據(jù)與患者的利益關(guān)系、親疏關(guān)系、是否尊重患者意愿等背景來確定代理人。

（三）代理規(guī)則。根據(jù)醫(yī)事法和生命倫理學(xué)學(xué)界通說，醫(yī)療代理決定應(yīng)當(dāng)按照以下順序執(zhí)行：一為自主簽署的預(yù)囑，二為替代判斷，三為最佳利益。自主簽署的預(yù)囑是患者自主意愿的直接表達(dá)，是代理決定所能依據(jù)的最優(yōu)選項(xiàng)，在明確表達(dá)患者意思的自主預(yù)囑不存在的情況下，取而代之的是替代判斷的標(biāo)準(zhǔn)，即假設(shè)此時(shí)患者在有自主決定能力的情況下會(huì)做出什么醫(yī)療決定，替代判斷標(biāo)準(zhǔn)和自主預(yù)囑都屬于探求患者真實(shí)意愿的方式。在不存在自主預(yù)囑又難以探求患者意愿時(shí)，第三順位的最佳利益則成為代理的最后一順位標(biāo)準(zhǔn)，最佳利益標(biāo)準(zhǔn)是在考量所有可能的情形之后確定的最有利于患者身體健康權(quán)利的標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于替代判斷，即假設(shè)患者有能力的情況下會(huì)做出何種決定，通過既往的信息判斷患者可得推知的意愿，其核心仍然是遵循個(gè)人自主權(quán)利的原則。替代標(biāo)準(zhǔn)并不是患者真實(shí)的意思表達(dá)，而是通過一系列證據(jù)推定的最接近于患者真實(shí)意思的處理，那么問題就在于如何推斷患者可能的意愿，一方面可以患者對(duì)此類相似情況作出的意思表示為參照，另一方面，代理人的選擇尤為重要，比如與患者共同生活或者關(guān)系密切的代理人，通過對(duì)患者的生活習(xí)慣以及道德信仰、價(jià)值觀念等思想層面的了解，可以找到支撐代理決定的依據(jù)。

替代判斷著眼于患者自主權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，能接近患者真實(shí)意愿固然是最終目的，但究其根本也只是一種主觀推斷，能否反映患者意思尚不可保證，況且現(xiàn)實(shí)狀況紛繁復(fù)雜，判斷難度較大，且無(wú)法通過現(xiàn)有線索推斷得知患者意思的也屬常見，此時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)最佳利益標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，以尊重患者自主意愿為基本原則，也要兼顧患者生命健康權(quán)利的保護(hù)。最佳利益標(biāo)準(zhǔn)是在無(wú)法考察和推斷出患者真實(shí)意愿時(shí)，以客觀理性的態(tài)度為患者利益而作出的處理，客觀上有利于患者生命健康權(quán)利，是醫(yī)療決定代理應(yīng)當(dāng)遵循的規(guī)則之一，但因其并未以患者本人意愿為出發(fā)點(diǎn)，在醫(yī)療決定代理中類似于兜底性的規(guī)則。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療決定代理制度關(guān)乎患者的自主決定權(quán)和人格尊嚴(yán)，在實(shí)施過程中首要考慮的應(yīng)當(dāng)是患者的自主意愿，此觀念應(yīng)貫穿制度建設(shè)的始終。在醫(yī)療決定代理的適用前提方面，以患者識(shí)別能力為判斷依據(jù)，診療信息可能對(duì)患者產(chǎn)生不利影響時(shí)可轉(zhuǎn)變告知方式，通過個(gè)案具體判定是否適用醫(yī)療決定代理。代理人的選擇應(yīng)以患者意定為原則，法定次之，在考慮代理人時(shí)應(yīng)參考其與患者的親近關(guān)系等因素。代理規(guī)則要遵循最大程度尊重患者自主的原則，按照自主簽署的預(yù)囑、替代判斷、最佳利益的順序執(zhí)行。

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