劉幸，萬麗

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院 產(chǎn)科, 江蘇 南京210006）

會陰切開術(shù)是產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)道自然分娩常用的一種助產(chǎn)手術(shù)操作， 恰當(dāng)及時的行會陰切開術(shù)可以擴(kuò)大產(chǎn)道出口、減少盆底阻力、加速分娩、從而有效避免會陰及盆底組織的嚴(yán)重裂傷[1]。 然而國內(nèi)外學(xué)者研究表明， 常規(guī)會陰側(cè)切術(shù)給產(chǎn)婦留下的手術(shù)切口可能會造成產(chǎn)后的出血，加大產(chǎn)后感染的概率，同時也會造成劇烈的疼痛，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量，對產(chǎn)婦和新生兒健康帶來一定的負(fù)面影響[2-4]。 有研究表明不行會陰切開手術(shù)，能夠顯著減少產(chǎn)時出血、減輕產(chǎn)后疼痛，可以改善產(chǎn)婦在分娩后生活質(zhì)量，提升產(chǎn)婦的生產(chǎn)體驗(yàn)[5]。 并且在產(chǎn)前對產(chǎn)婦實(shí)施會陰評估選擇性的行會陰切開術(shù)， 可在一定程度上緩解產(chǎn)婦生理、心理等方面的不良反應(yīng)[6]。 目前國內(nèi)已有會陰切開控制評分標(biāo)準(zhǔn)[7]，陳彩平等[8]和饒琳等[9]也制定會陰切開評估表， 但內(nèi)容尚不統(tǒng)一且并沒有廣泛使用，同時也沒有得到業(yè)界共識，因此需要改進(jìn)制定更可靠的專科適用性會陰評估量表， 有效準(zhǔn)確的評估產(chǎn)婦會陰情況。 我院產(chǎn)科通過多年的臨床實(shí)踐并在多位臨床專家的參與指導(dǎo)下， 根據(jù)已有研究改進(jìn)制訂了?？七m用性會陰評估量表， 經(jīng)過我院產(chǎn)科臨床應(yīng)用，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇在2017 年1 月—2019 年1 月南京市第一醫(yī)院建立圍產(chǎn)保健卡、 進(jìn)行正常孕期檢查，住院待產(chǎn)符合經(jīng)陰道分娩條件的孕產(chǎn)婦400 例，根據(jù)入院時間順序依次編號，單號為觀察組，雙號為對照組，每組各200 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎頭位；胎頭己銜接；胎盤位置正常，羊水量正常；骨盆外測量正常；臨產(chǎn)后宮縮規(guī)律產(chǎn)程進(jìn)展順利者。排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕子宮；胎兒窘迫且短時間不能陰道分娩者；相對性頭盆不稱；分娩過程中產(chǎn)婦情緒不穩(wěn)定不能很好配合者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：需要手術(shù)助產(chǎn)如胎頭吸引器助產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀位產(chǎn)的陰道分娩初產(chǎn)婦；胎兒頭顱過大或頭骨過硬；會陰體過長過緊，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窒息；第1 產(chǎn)程過長，導(dǎo)致產(chǎn)婦不能耐受長時間分娩；出現(xiàn)胎兒窘迫、臍帶脫垂等特殊情況。 產(chǎn)婦在產(chǎn)程中發(fā)生以上情況時都需及時行會陰切開。 助產(chǎn)士接產(chǎn)時要準(zhǔn)確判斷產(chǎn)婦會陰條件，合理運(yùn)用會陰保護(hù)技術(shù)，從而降低自然分娩中的會陰切開率， 且不增加會陰裂傷。2 組產(chǎn)婦的年齡、身高、文化程度、既往產(chǎn)次、會陰彈性情況[8]、會陰部及陰道情況、妊娠并發(fā)癥、胎兒宮內(nèi)窘迫情況、胎兒體質(zhì)量、第2 產(chǎn)程時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組產(chǎn)婦的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 會陰評估量表制定 經(jīng)過本院多年的臨床實(shí)踐， 在產(chǎn)科6 名醫(yī)療專家指導(dǎo)參與下并參考產(chǎn)科學(xué)權(quán)威文獻(xiàn)[9-10]，包括2 名醫(yī)療專家（產(chǎn)科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師各1 名），2 名護(hù)理專家（產(chǎn)科病房護(hù)士長、產(chǎn)房護(hù)士長各1 名），2 名助產(chǎn)專家（高年資助產(chǎn)師2 名），專家具有豐富的專業(yè)知識和工作經(jīng)驗(yàn)，表格經(jīng)過多次總結(jié)、討論、修改，并經(jīng)過全體醫(yī)療護(hù)理組討論并通過醫(yī)院倫理委員會審批， 制定適用于產(chǎn)科的?？茣幵u估量表，見表2。 本研究該量表信效度較高，Cronbachα 系數(shù)是0.869， 內(nèi)容效度指數(shù)是0.921。

表2 會陰評估量表

評估表中共有年齡、既往產(chǎn)次、孕周、會陰體長度、會陰彈性情況、會陰部及陰道情況、妊娠并發(fā)癥、胎兒宮內(nèi)窘迫情況、胎兒體質(zhì)量、第2 產(chǎn)程時間，共10 項(xiàng)指標(biāo)，評估指標(biāo)有“0、1、3、5、10、20”6 個分?jǐn)?shù)值，總分為各指標(biāo)分項(xiàng)總和，其中總分0～10 分為良好，10～19 分為一般，≥20 分為差，對會陰條件評級為“良”或“一般”（＜20 分）的產(chǎn)婦給予嚴(yán)密的會陰保護(hù)，對評級定為“差”者（≥20 分）選擇會陰切開術(shù)。產(chǎn)科?？茣幵u估表，詳見表2。 該評估量表根據(jù)會陰條件綜合評估，根據(jù)會陰外觀形態(tài)初評會陰條件，會陰皮膚皺褶多說明會陰彈性好，伸展余地大，會陰皮膚厚、緊繃或會陰水腫說明擴(kuò)張余地小，妊娠紋與皮膚彈性直接相關(guān)， 是預(yù)測會陰皮膚彈性的一個方法。 通過培訓(xùn)使參與人員正確掌握會陰評分表的使用。

1.2.2 干預(yù)方法 在我院具有本科學(xué)歷、 工作8 年以上操作技術(shù)熟練的助產(chǎn)師隨機(jī)分為2 組， 每組各2 人輪換交替接生觀察組和對照組產(chǎn)婦， 每組2 人評估每組產(chǎn)婦的會陰狀況， 最終2 組助產(chǎn)師均接生對照組產(chǎn)婦100 例和觀察組產(chǎn)婦100 例。 對照組采用傳統(tǒng)會陰保護(hù)方式接產(chǎn)， 觀察組基于會陰評估量表實(shí)施會陰保護(hù)方式接產(chǎn)。 具體操作如下，（1）對照組：產(chǎn)前向產(chǎn)婦講解第2 產(chǎn)程屏氣方法和會陰無保護(hù)分娩中產(chǎn)時配合重要性；宮口開全后即取仰臥屈膝位，兩手握產(chǎn)床把手，雙足蹬在高出床面約10 cm的腳蹬上。 宮縮時囑產(chǎn)婦深吸氣屏住并竭盡全力向下用力，然后呼氣，重復(fù)直至本次宮縮結(jié)束，宮縮間歇時，產(chǎn)婦呼氣并使全身肌肉放松。 助產(chǎn)師根據(jù)產(chǎn)科傳統(tǒng)要求操作，在胎頭撥露3～4 cm 時，由2 名高年資助產(chǎn)士根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)判斷是否需要行會陰切開術(shù)[11]。 （2）觀察組：與對照組助產(chǎn)方式相同，嚴(yán)格按照流程操作。 助產(chǎn)師在胎兒頭部和露出5～6 cm時或胎兒頭部著冠時應(yīng)用會陰評估量表對產(chǎn)婦的會陰整體情況進(jìn)行評判和評分，對會陰條件評分總分＜20 分的不選擇會陰切開術(shù)，并對產(chǎn)婦給予高度的會陰保護(hù)，對評分≥20 的產(chǎn)婦，選擇會陰切開術(shù)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察2 組產(chǎn)婦會陰情況及母嬰不良結(jié)局。（1）產(chǎn)婦會陰情況包括：會陰切開；會陰I 度裂傷：會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂， 出血不多；會陰II 度裂傷：裂傷向會陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂；會陰III 度裂傷：裂傷向會陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；會陰完整：無會陰裂傷和切開[12]。 （2）母嬰不良結(jié)局，包括會陰血腫：產(chǎn)道血管損傷或斷裂而皮膚或黏膜相對完整，血液在局部淤積并形成血腫；傷口愈合不良：會陰切口愈合不良；產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h 內(nèi)出血量超過500 mL；新生兒窒息：胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫，或娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導(dǎo)致生后1 min內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸；新生兒頭皮血腫：胎兒通過產(chǎn)道時，頭顱骨過度受壓，引起骨膜下出血，在頂骨的一側(cè)或兩側(cè)，逐漸增大，有波動感的囊性突起，一般界限不超過骨縫[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0 對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)分析，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組產(chǎn)婦會陰損傷情況的比較 觀察組產(chǎn)婦會陰完整22 例（11.0%），對照組會陰完整10 例（5.0%），觀察組產(chǎn)婦會陰完整率高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.001）。 觀察組產(chǎn)婦會陰側(cè)切49 例（24.5%），對照組產(chǎn)婦會陰側(cè)切102 例（51.0%），2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 見表3。

表3 2 組產(chǎn)婦會陰損傷情況的比較（例，%）

2.2 2 組產(chǎn)婦母嬰不良結(jié)局的比較 觀察組傷口愈合不良、母嬰不良結(jié)局發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），但2 組產(chǎn)婦會陰血腫、新生兒窒息及新生兒頭皮血腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2 組產(chǎn)婦母嬰不良結(jié)局的比較（例，%）

3 討論

3.1 使用會陰評估量表評估產(chǎn)婦是否行會陰切開術(shù)的可行性分析 在產(chǎn)科醫(yī)療專家指導(dǎo)參與下，閱讀已有的會陰評估量表[7-10]，我科確定了最新的評估指標(biāo)和分值， 去除了產(chǎn)婦配合度這一主觀指標(biāo)，所有指標(biāo)均由助產(chǎn)師根據(jù)實(shí)際情況客觀填寫，保證了量表的客觀性和準(zhǔn)確性。 根據(jù)評估量表?xiàng)l目分析， 其中會陰彈性反應(yīng)的優(yōu)劣對于產(chǎn)婦的分娩至關(guān)重要，通常彈性越好又有利于分娩，會陰體長度過長過短均不利于產(chǎn)婦分娩，一般長度在3～4 cm 較好[13]。 會陰及陰道病變情況妊娠并發(fā)癥對于產(chǎn)婦順利分娩也至關(guān)重要， 會陰及陰道健康以及無妊娠并發(fā)癥利于產(chǎn)婦自然分娩， 減少分娩時風(fēng)險。 除了需要考慮產(chǎn)婦會陰、陰道情況，同時我科綜合評估了胎兒體質(zhì)量和胎兒宮內(nèi)窘迫情況，使用產(chǎn)婦會陰情況包括會陰完整、 會陰切開和會陰裂傷程度，母嬰不良結(jié)局包括會陰血腫、新生兒窒息及新生兒頭皮血腫發(fā)生率作為評估會陰評估量表有效性和安全性的指標(biāo)[14]。 并經(jīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該量表具有較高的信效度，Cronbach α 系數(shù)是0.869，內(nèi)容效度指數(shù)是0.921，說明該量表具有較高的信效度，會陰評估量表具有可行性。

3.2 對分娩中的產(chǎn)婦應(yīng)用會陰評估量表指導(dǎo)會陰切開，可減輕會陰損傷，降低產(chǎn)婦會陰切開率 早在1997 年國外學(xué)者已經(jīng)提倡在自然分娩中減少不必要的醫(yī)療干預(yù)并建議在陰道分娩中限制會陰切開[15]。 目前我國的會陰切開率得到明顯下降，但仍然處于較高水平[16]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦會陰側(cè)切率低于對照組（P＜0.001）。 近年來也有單位通過產(chǎn)前綜合評估， 限制自然分娩時會陰切開，使會陰切開率大大降低[17]。 因此，限制一些不必要的會陰切開在理論上是可行的，此舉也符合產(chǎn)時醫(yī)療保健新模式的要求，同時也能夠充分關(guān)愛產(chǎn)婦。 觀察組產(chǎn)婦的會陰狀況多見為會陰完整（11.0%）和會陰I 度裂傷（59.0%），而會陰切開率和會陰II 度裂傷明顯下降（P＜0.001），說明運(yùn)用會陰評估量表可以有效維持會陰完整。 對照組會陰則由于會陰切開較多，其會陰I 度裂傷率42.0%反而低于觀察組59.0%。也有研究報道會陰切開術(shù)后不僅不能降低會陰部的損傷， 甚至可能會加重陰道損傷，包括會陰組織裂傷、水腫和產(chǎn)傷性肛門括約 肌 損 傷 的 發(fā) 生 率[18]。 Corroli 等[19]及Islam 等[20]的在其文章中也指出會陰切開會加重盆底筋膜、肌肉組織、神經(jīng)纖維以及血管的損傷，產(chǎn)后易發(fā)生尿失禁、糞失禁和性交困難。 會陰I 度裂傷主要是是會陰部皮膚和（或）陰道黏膜撕裂，而會陰切開術(shù)損傷程度更加嚴(yán)重。 會陰切開術(shù)帶來的創(chuàng)傷損害了女性的生活、心理健康和社會適應(yīng)能力，不恰當(dāng)?shù)厥┬袝幥虚_術(shù)會給產(chǎn)婦帶來不必要的損傷。評分式會陰評估量化對每項(xiàng)指征的具體分值，同時確定了切開最小分?jǐn)?shù)為20 分，能夠及時處理產(chǎn)婦可能高危情況，在綜合評價了各項(xiàng)指標(biāo)后，該評估量表可能夠幫助助產(chǎn)師做出正確判斷可否行會陰切開術(shù)，限制不必要會陰切開。

3.3 對分娩中的產(chǎn)婦應(yīng)用會陰評估量表指導(dǎo)會陰切開，可降低產(chǎn)婦傷口愈合不良發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示， 觀察組傷口愈合不良發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。 產(chǎn)婦傷口愈合不良主要是會陰切口愈合不良引起的，會陰切開更易傷口愈合的不良發(fā)生[21]。本研究應(yīng)用會陰評估量表在降低會陰切開率的同時也降低了傷口愈合不良發(fā)生率。 會陰在切開術(shù)是分娩過程中常見的助產(chǎn)操作， 會陰切開作為一種擴(kuò)大陰道出口的手段， 一定程度上可以避免會陰血腫，保護(hù)新生兒健康[2，6]。2 組產(chǎn)婦會陰血腫、新生兒窒息及新生兒頭皮血腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），此量表在產(chǎn)前評估了胎兒宮內(nèi)窘迫情況以及胎兒大小， 說明在產(chǎn)前應(yīng)用會陰評估量表評分， 限制性使用會陰切開術(shù)對正常新生兒健康無太大影響。 因?yàn)楸玖勘碓诰C合評估了產(chǎn)婦的會陰體長度、 會陰彈性情況、 會陰及陰道情況，在降低會陰切開率的同時，并不會導(dǎo)致產(chǎn)婦會陰血腫、 新生兒窒息及新生兒頭皮血腫發(fā)生率升高，確保產(chǎn)婦與胎兒的健康正常。 并且有研究顯示常規(guī)會陰切開不能減少新生兒窒息發(fā)生率， 新生兒頭皮血腫發(fā)生率[1，22]。 利用此量表限制性使用會陰切開術(shù)可以有效的降低傷口愈合不良發(fā)生率，并且對會陰血腫、 新生兒窒息及新生兒頭皮血腫發(fā)生率沒有顯著影響， 說明本研究會陰評估量表在分娩中的產(chǎn)婦應(yīng)用具有一定安全性。