李惟滔，朱 旭，肇麗梅

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院藥學(xué)部，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

近年來(lái)，已有多項(xiàng)濫用或誤服大劑量卡馬西平導(dǎo)致藥物中毒的報(bào)道[1-5]。治療藥物監(jiān)測(cè)(therapeutic drug monitoring，TDM)應(yīng)用于臨床及藥學(xué)實(shí)踐已有多年，通常指血漿藥物濃度的測(cè)定[6]。TDM除可以識(shí)別長(zhǎng)期服用卡馬西平患者潛在的藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)外，對(duì)臨床上濫用或誤服過(guò)量卡馬西平導(dǎo)致藥物中毒的診斷和救治亦具有重要作用[7-8]?，F(xiàn)通過(guò)分析中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)3例濫用或誤服卡馬西平導(dǎo)致藥物中毒的救治病例，闡述TDM在臨床診斷卡馬西平中毒、中毒解救及治療方案調(diào)整中的作用，為臨床救治提供參考。

1 病例資料

1.1 病例1

某12歲女性患兒，以“1 h前呻吟、口吐白沫”為主訴于2017年2月19日入院。家屬訴患兒疑似誤服卡馬西平，具體劑量不詳。急診科以“藥物中毒”收入我院。體格檢查：體溫(T)37.0 ℃，脈搏(P)110次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP，收縮壓/舒張壓)110/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分10分；患兒意識(shí)不清，口吐白沫，對(duì)光反射略遲鈍，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。血?dú)怆x子分析：pH 7.37，氧分壓(PaO2)117 mm Hg，二氧化碳分壓(PaCO2)37 mm Hg，血氧飽和度(SaO2)98%，碳酸氫根(HCO3-)21.4 mmol/L，堿剩余-3.5 mmol/L，乳酸1.1 mmol/L，血清鉀離子濃度3.3 mmol/L。入院后，給予患兒常規(guī)中毒救治方案，并監(jiān)測(cè)卡馬西平血藥濃度；患兒血清鉀離子濃度偏低，同時(shí)給予患兒補(bǔ)鉀治療并關(guān)注血液離子濃度變化。血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，卡馬西平血藥濃度為20 mg/L，高于其目標(biāo)濃度范圍(4～12 mg/L)，提示患兒曾服用較大劑量卡馬西平。患兒經(jīng)常規(guī)中毒治療后仍然意識(shí)不清，病情較重。調(diào)整治療方案，給予血液灌流治療，促進(jìn)患兒意識(shí)恢復(fù)。次日，復(fù)查卡馬西平血藥濃度為16.13 mg/L，考慮治療有效。院內(nèi)治療2 d后，患兒卡馬西平血藥濃度降至正常范圍，患兒于生命體征完全穩(wěn)定后離院?；純褐委熎陂g血藥濃度變化情況見圖1。

圖1 3例患者院內(nèi)卡馬西平血藥濃度變化情況Fig 1 Changes of carbamazepine blood concentration in three patients in hospital

1.2 病例2

1.3 病例3

2 討論

2.1 卡馬西平中毒救治分析

目前，卡馬西平中毒無(wú)特定治療方案，其常規(guī)救治方案與其他藥物中毒救治方案一致，包括大量0.9%氯化鈉注射液洗胃、甘露醇注射液導(dǎo)瀉、大劑量活性炭吸附胃內(nèi)毒物和鹽酸納洛酮注射液改善呼吸循環(huán)等[9]。上述報(bào)告的3例患者，通過(guò)監(jiān)測(cè)卡馬西平血藥濃度，明確其臨床診斷為“卡馬西平中毒”。患者入院后的初始治療均為常規(guī)中毒救治方案，治療期間定期復(fù)查血藥濃度，結(jié)果顯示體內(nèi)卡馬西平血藥濃度居高不降，提示患者對(duì)初始治療反應(yīng)較差。給予血液灌流治療后，患者體內(nèi)卡馬西平血藥濃度明顯降低，臨床癥狀逐步好轉(zhuǎn)。根據(jù)

中毒體外治療工作組建議，對(duì)于重度卡馬西平中毒、大劑量活性炭治療無(wú)效、卡馬西平血藥濃度居高不降或中毒癥狀持續(xù)存在的患者，應(yīng)考慮采用體外血液療法[10]。Yang等[11]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡早給予卡馬西平急性中毒患者血液灌流治療，可有效降低卡馬西平體內(nèi)滯留時(shí)間和血藥濃度，加快緩解患者的臨床癥狀和縮短總住院時(shí)長(zhǎng)。

2.2 TDM在搶救卡馬西平中毒患者中的作用

在上述3個(gè)案例中，TDM主要發(fā)揮以下作用：(1)為臨床診斷卡馬西平藥物中毒提供依據(jù)。過(guò)量服用卡馬西平常引起意識(shí)不清、共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)障礙、呼吸抑制、血壓異常和心臟驟停等，臨床癥狀與其他藥物中毒癥狀相似，缺乏典型性[1，9]。故救治疑似院外服用大劑量卡馬西平的患者時(shí)，僅根據(jù)臨床癥狀和現(xiàn)病史往往不足以明確臨床診斷。上述3例患兒，入院癥狀主要表現(xiàn)為意識(shí)不清、嘔吐等，入院后監(jiān)測(cè)其卡馬西平血漿濃度為19.86～24.00 mg/L，遠(yuǎn)高于安全濃度范圍(4～12 mg/L)。研究結(jié)果表明，對(duì)于成人，卡馬西平血藥濃度>20 mg/L可導(dǎo)致藥物中毒；而在兒童人群中，卡馬西平血藥濃度>12 mg/L即可引起藥物中毒[11]。因此，對(duì)于懷疑卡馬西平中毒的患者，可通過(guò)測(cè)定其血漿藥物濃度以達(dá)到明確臨床診斷的目的。(2)指導(dǎo)臨床選擇救治方法?；颊邔?duì)常規(guī)治療的反應(yīng)性受攝入的藥物劑量、就診時(shí)間和生理病理狀態(tài)等多種因素影響。多數(shù)輕中度中毒患者經(jīng)常規(guī)救治后可獲得良好的臨床療效，但對(duì)于部分急性重度中毒患者卻往往無(wú)效，此時(shí)需要采用血液透析或者血液灌流等體外療法。測(cè)定中毒患者體內(nèi)卡馬西平血藥濃度，可協(xié)助臨床判定患者中毒程度，制定和調(diào)整最佳救治方案，減輕患者的組織器官損害，縮短住院時(shí)間。(3)指導(dǎo)臨床救治進(jìn)程的制訂。對(duì)于需要接受血液灌流治療的患者，在血液灌流治療期間，及時(shí)復(fù)查患者血藥濃度，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室回報(bào)的血藥濃度結(jié)果和患者的癥狀緩解情況，可以判定治療終點(diǎn)。上述3例患者，在血液灌流治療前后都監(jiān)測(cè)了卡馬西平血漿濃度。血藥濃度復(fù)查結(jié)果顯示，卡馬西平血漿濃度降至4～12 mg/L，提示治療有效，可結(jié)束血液灌流治療。(4)協(xié)助評(píng)估臨床療效。在臨床救治過(guò)程中和出院前均對(duì)臨床救治的反應(yīng)性，患者離院時(shí)血藥濃度需降至安全范圍，中毒癥狀消失，生命體征恢復(fù)正常。在上述案例中，患者離院時(shí)均復(fù)查了卡馬西平血漿濃度，結(jié)果顯示卡馬西平的血漿濃度降至0～5 mg/L，故準(zhǔn)予離院。

綜上所述，本調(diào)查通過(guò)分析卡馬西平中毒患者的臨床診斷、救治過(guò)程，探討了TDM在卡馬西平中毒識(shí)別和解救過(guò)程中的重要作用。TDM可為臨床診斷卡馬西平中毒提供依據(jù)，也可指導(dǎo)中毒救治、治療方案調(diào)整和療效判定。對(duì)于疑似卡馬西平中毒的患者，有必要盡快監(jiān)測(cè)卡馬西平血藥濃度，確定其中毒類型和中毒程度，急性重度中毒患者可及早開始血液灌注治療。