蘇夢可 楊一民

摘要：過敏性鼻炎（AR）是一種以嗜酸性細(xì)胞浸潤為主的慢性炎癥鼻部疾病。一氧化氮（NO）來源于氣道上皮細(xì)胞，是機(jī)體產(chǎn)生的一種小分子氣體，具有調(diào)節(jié)氣道免疫反應(yīng)的作用，也是反映鼻部炎癥變化的重要標(biāo)志物。鼻呼出氣一氧化氮（nFeNO）作為一種新型的檢測工具，其無創(chuàng)、快速、安全的檢測方式逐漸廣泛應(yīng)用于在兒童過敏性鼻炎診斷中。本文主要就nFeNO的產(chǎn)生、檢測、在AR診斷及療效評估等方面的應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為臨床診治及評估AR的預(yù)后提供參考。

關(guān)鍵詞：過敏性鼻炎;鼻呼出氣一氧化氮;兒童;檢測工具

Abstract：Allergic rhinitis （AR） is a chronic inflammatory nose disease with eosinophil infiltration. Nitric oxide （NO） is derived from airway epithelial cells and is a small molecule gas produced by the body. It has the effect of regulating the airway immune response and is also an important marker reflecting the changes in nasal inflammation. As a new type of detection tool， nasal exhaled nitric oxide （nFeNO） has been widely used in the diagnosis of allergic rhinitis in children. This article mainly reviews the generation， detection， application of nFeNO in AR diagnosis and curative effect evaluation， and aims to provide a reference for clinical diagnosis and treatment and evaluation of AR prognosis.

Key words：Allergic rhinitis;Nasal exhaled nitric oxide;Children;Detection tools

過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是特應(yīng)性個體接觸過敏原后主要由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病[1]，屬兒科門診的常見病、多發(fā)病。流行病學(xué)資料顯示，全球AR患者占世界人口的10%～20%[2]，國內(nèi)兒童患病率約為15.13%～16.45%[3]，且有日漸上升的趨勢。AR病程較長，易反復(fù)發(fā)作，如果治療不徹底或者延誤治療，通常會伴發(fā)更加嚴(yán)重的疾病，最常見的有上氣道咳嗽綜合征、分泌性中耳炎、睡眠呼吸障礙、支氣管哮喘等。AR的常規(guī)診療模式是臨床醫(yī)師詢問患兒病史、觀察患兒的癥狀、檢查鼻部體征確診，通過實驗性治療及后期的隨訪評估患兒的治療效果。其中評估患兒鼻部炎癥變化及療效均需安全、可靠、準(zhǔn)確的檢查儀器，一氧化氮（nitric oxide，NO）是監(jiān)測氣道炎癥變化的重要標(biāo)志物之一，鼻呼出氣一氧化氮（nose fractional exhaled nitric oxide，nFeNO）可動態(tài)反映鼻部炎癥水平的變化，這對于評估AR的預(yù)后至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)[4]，AR患者經(jīng)規(guī)范化治療后，nFeNO濃度下降甚至為正常水平。陳芝文等[5]研究肯定了nFeNO作為診斷和監(jiān)測炎癥性氣道疾病的作用。NO在測定中不受性別、身高、體重等因素的影響，具有無創(chuàng)、快速、安全等優(yōu)勢，目前已廣泛用于鼻部慢性炎癥性疾病的檢測。本文主要就nFeNO的產(chǎn)生及測定、nFeNO在AR診斷、療效評估等方面的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為臨床診治及評估預(yù)后提供參考。

1 nFeNO概述

1.1 NO的來源及生理作用? NO來源于氣道上皮細(xì)胞，是機(jī)體產(chǎn)生的一種小分子氣體，對生命活動具有多種調(diào)節(jié)作用。1991年國外學(xué)者[6]利用化學(xué)發(fā)光法首次發(fā)現(xiàn)NO產(chǎn)生于呼吸道上皮細(xì)胞，1993年又發(fā)現(xiàn)[7]哮喘患者氣道的NO水平明顯高于健康人。此后又經(jīng)過諸多學(xué)者的反復(fù)實驗論證，逐漸證明nFeNO可作為嗜酸性氣道炎癥的生物標(biāo)志物。2011年美國胸科學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會（ATS/ERS）發(fā)布聯(lián)合聲明肯定了nFeNO作為氣道炎癥指標(biāo)的診斷和管理價值。Kim HB等[8]研究顯示，NO可作為氣道炎性介質(zhì)和（或）生物標(biāo)志物。人體內(nèi)NO的產(chǎn)生有兩種途徑，一種不依賴氧氣，單純依靠血液組織中的離子合成;另一種由精氨酸在一氧化氮合酶（nNOS、eNOS、iNOS）的作用下產(chǎn)生，酶合成的NO屬于鈣離子依賴型，不受內(nèi)環(huán)境的影響;iNOS誘導(dǎo)合成NO時為非鈣依賴型[9]，在促炎細(xì)胞因子（如白介素、腫瘤壞死因子等）微生物成分的誘導(dǎo)下表達(dá)增加[10]，催化并產(chǎn)生大量NO，參與炎癥反應(yīng)。生理狀態(tài)下，nFeNO主要來源于鼻竇，少量產(chǎn)生于鼻腔黏膜。鼻竇細(xì)胞可對上述3種NOS同時表達(dá)，從而催化并產(chǎn)生高濃度的NO，彌散至鼻腔。

NO在人體內(nèi)發(fā)揮著雙重作用，少量的NO具有舒張血管，降低氣道阻力的作用，大量的NO則會損傷氣道黏膜，引發(fā)氣道炎癥反應(yīng)。每種NOS表達(dá)的NO具有不同的作用，在中樞神經(jīng)可調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)、記憶等意識活動，在外周神經(jīng)可調(diào)節(jié)血壓和氣道阻力;eNOS具有舒張血管，抑制血管炎癥等作用;機(jī)體受到炎癥刺激時，iNOS可產(chǎn)生大量的NO，高濃度的NO具有細(xì)胞毒性[11]，在一定程度上可抑制細(xì)胞呼吸。機(jī)體正常呼吸時，高濃度的NO能夠抑制鼻竇內(nèi)細(xì)菌的繁殖，具有調(diào)節(jié)氣道免疫反應(yīng)、調(diào)節(jié)腺體分泌[5]等作用，動態(tài)監(jiān)測nFeNO濃度，有助于評估患兒AR的控制水平。

1.2 nFeNO常用的測定方法及參考值? nFeNO的測定主要有電化學(xué)電流傳感分析、納庫侖電量傳感分析、化學(xué)發(fā)光分析3種方法。目前臨床上使用最多的是納庫侖電量傳感分析，本文主要對納庫侖呼氣分析法進(jìn)行總結(jié)。

1.2.1測定方法? ①外環(huán)境：在進(jìn)行nFeNO檢測時，對周圍環(huán)境的溫濕度有要求，溫度在5～35℃，濕度≤80%，環(huán)境相對潔凈。②內(nèi)環(huán)境：患者3 h內(nèi)未飲用刺激性飲料（如可樂等），未食用含氮量豐富的食物（如菠菜等），保持在安靜狀態(tài)下休息30 min。③操作說明：抽氣泵從單側(cè)鼻孔按10 ml/s的恒定流速抽氣，帶出鼻腔與鼻竇產(chǎn)生的NO氣體;為防止下呼吸道氣體被抽入，采取口含口哨吹氣的方式配合鼻抽氣測試。受試者口含口哨，手持鼻呼過濾器的管子部位，將鼻呼頭堵緊一側(cè)鼻孔，另一鼻孔保持暢通，口部深吸氣后將口哨吹響并保持（中間不要換氣），點擊“測試”，儀器開始抽氣采樣并進(jìn)行分析，分析過程中保持呼氣管連接鼻呼過濾器，分析完成后，儀器自動生成測試報告。

1.2.2基于ATS/ERS制定的nFeNO參考值? 當(dāng)nFeNO<125 ppb時，提示Katagener綜合征（最低）、原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙、囊性纖維化（較高）等疾病;治療采用抗生素為主+激素;建議：①藥物或手術(shù)治療后如nFeNO升高，提示初診與治療有效;②癥狀消失，不可停藥，直到nFeNO監(jiān)測值回升到穩(wěn)定值;③癥狀仍在，檢查用藥依從性、過敏原或感染源及全身炎癥，增加劑量。當(dāng)125 ppb500 ppb時，提示過敏性鼻炎;治療采用鼻激素為主+抗組胺藥;建議：①藥物或手術(shù)治療后如nFeNO降低，提示初診與治療有效;②若癥狀消失，不可停藥，直到nFeNO監(jiān)測值降低到穩(wěn)定值;③癥狀仍在，檢查用藥依從性、過敏原與全身炎癥，增加劑量。

2 nFeNO在兒童AR診斷中的應(yīng)用

目前，臨床診斷AR患兒主要采用皮膚點刺試驗（skin prick test，SPT）和血清IgE檢測，這兩種方式雖能直接、準(zhǔn)確的檢測出患兒對于某些物質(zhì)的過敏情況或提示機(jī)體處于致敏狀態(tài)，但并不能直觀的反映AR鼻部炎癥的變化情況。nFeNO是直接通過鼻部收集NO氣體，可動態(tài)監(jiān)測患兒鼻部炎癥水平的變化。美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會雖在臨床的基礎(chǔ)上制定出AR患兒的的nFeNO參考值，但其正常值尚未有定論。

AR是由IgE介導(dǎo)的嗜酸粒細(xì)胞（eosnophils，EOS）浸潤為特點的鼻黏膜慢性炎癥疾病，大量的EOS被趨化至鼻腔局部浸潤參與炎癥反應(yīng)的發(fā)生，活化的EOS可釋放出更多的炎性介質(zhì)，這些介質(zhì)進(jìn)一步加重鼻黏膜的損傷，產(chǎn)生流涕、鼻塞等癥。因此在AR患兒的鼻腔分泌物中?？蓹z測到EOS。Piacentini GL等[12]研究認(rèn)為，兒童年齡與nFeNO濃度呈正相關(guān)，You SH等研究[13]和Menou A等[14]的研究均支持這一觀點。龔春華等[15]研究顯示，嬰幼兒nFeNO濃度與EOS呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.343，P=0.015）;Hou J等[16]研究亦發(fā)現(xiàn)nFeNO與鼻分泌物中EOS濃度呈正相關(guān)（r=0.678）;金國松[17]在觀察AR患兒炎癥因子水平變化時進(jìn)一步證實了EOS與AR病情關(guān)系呈正相關(guān)。上述研究均表明nFeNO的濃度與嗜酸性炎癥密切相關(guān)。

多個研究表明，AR患者nFeNO濃度明顯高于健康人群[18，19]。王桂香等[20]研究結(jié)果顯示，AR患兒的nFeNO濃度（426±151）ppb與健康兒童的nFeNO濃度（266±84）ppb存在明顯差異（P<0.01），提示AR患兒nFeNO濃度明顯高于健康兒童。杜慧敏等[21]通過檢測66例的AR患者的nFeNO水平發(fā)現(xiàn)，中重度持續(xù)性AR患兒的nFeNO濃度明顯高于健康?？赡苁怯捎诒遣垦装Y發(fā)生時，炎癥介質(zhì)趨化大量EOS至鼻部，促使iNOS表達(dá)增加，催化并產(chǎn)生大量NO，因此患兒的nFeNO濃度偏高;也可能是患兒受到外界過敏原刺激時，鼻黏膜在炎癥因子的作用下迅速腫大，從而堵塞鼻竇竇口，引起竇腔內(nèi)負(fù)壓增大、氧分壓減小，而缺氧可促使iNOS活化，提高nFeNO濃度水平。

部分學(xué)者認(rèn)為[22]，nFeNO濃度在AR患兒與健康對照組之間無明顯差異，這可能與炎癥期病情進(jìn)展不同有關(guān)。國外研究表明[23]，有癥狀的AR患者nFeNO水平明顯升高，無癥狀的AR患者在吸入血管收縮劑后nFeNO濃度明顯增高;另一項研究顯示，AR患兒經(jīng)變應(yīng)原急性刺激后，nFeNO濃度[24]在短時間內(nèi)下降，后逐漸升高。通過這些研究可知，nFeNO濃度與AR炎癥期有暫時性關(guān)系，急性炎癥期時濃度可能降低，慢性炎癥期時濃度可能升高。

在急慢性炎癥期時，由于鼻竇竇口堵塞的情況不同，nFeNO的表達(dá)可能和鼻部癥狀呈負(fù)相關(guān)或正相關(guān)。Arnal JF等[23]研究顯示，nFeNO與鼻部癥狀負(fù)相關(guān)，但其認(rèn)為這僅僅表示急性炎癥期二者之間存在暫時性的關(guān)系;Seidman MD等認(rèn)為[25]，在慢性炎癥中，可以利用視覺模擬量表（VAS）分析nFeNO濃度是否與鼻部癥狀存在相關(guān)性。研究證明[4]，中-重度AR患者VAS評分明顯高于輕度組，經(jīng)過西醫(yī)規(guī)范化治療后，中重度AR患者nFeNO濃度、VAS評分明顯降低，初步認(rèn)為nFeNO濃度與VAS評分、AR病情嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)。

3 nFeNO在兒童AR療效評估中的應(yīng)用

研究證明，AR患兒nFeNO水平與藥物治療療效之間存在相關(guān)性。但由于缺少大樣本臨床研究，目前關(guān)于nFeNO用于評估AR臨床療效仍存在爭議。國外學(xué)者[26]選擇在花粉季節(jié)檢測出現(xiàn)鼻部癥狀的AR患者，同時檢測正在接受鼻用糖皮質(zhì)激素治療的AR患者，二者相比發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)治療的AR患者nFeNO濃度顯著較高。Takahara D等[27]研究顯示，nFeNO濃度在鼻腔各個部位表現(xiàn)存在差異，治療前AR患者下鼻甲的nFeNO濃度明顯高于健康組（P<0.001），經(jīng)過規(guī)范治療如鼻部使用糖皮質(zhì)激素后，AR患者下鼻甲表面的nFeNO濃度明顯下降（P<0.05和P<0.01）;同樣的規(guī)范治療，鼻黏膜中鼻道前部的nFeNO濃度與健康對照組相比差異不大。因此nFeNO檢測作為一種客觀評價機(jī)體致敏情況的方法，可用于局部激素治療效果的評估。

nFeNO濃度的升高是由于炎性介質(zhì)刺激鼻黏膜后，活化的iNOS催化并合成大量的NO，從而引發(fā)AR患兒產(chǎn)生鼻腔血管擴(kuò)張、腺體分泌增加、EOS局部浸潤等炎癥反應(yīng)，追本溯源，抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生可以從降低iNOS活性著手，可考慮使用iNOS抑制劑直接作用與患兒鼻腔從而減少NO的生成，阻斷炎癥反應(yīng)的發(fā)生。因此，全面評估AR患兒上氣道炎癥情況，對于早期指導(dǎo)用藥有重要的意義。

4總結(jié)

AR是兒科及耳鼻喉科門診常見的過敏性疾病之一，早期診斷、及時防治是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。nFeNO在檢測方式上具有完全無創(chuàng)的獨特優(yōu)勢，可作為監(jiān)測AR患兒氣道炎癥的可靠指標(biāo)，其能動態(tài)反映鼻部炎癥水平的變化，對以往AR的實驗室檢查起到了很好的補(bǔ)充，目前已被廣泛應(yīng)用于兒童AR的檢測，對于診治和評估AR的預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義。

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收稿日期：2020-05-14;修回日期：2020-05-22

編輯/王朵梅