肌苷輔助治療，也有諸多考量

2020-07-28 04:49:33

家庭醫(yī)藥 2020年7期

人類(lèi)的三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是糖、脂肪和蛋白質(zhì)。但是我們平時(shí)從飲食中攝入的這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并不能直接被人體細(xì)胞利用，必須先經(jīng)過(guò)消化、吸收，進(jìn)入血循環(huán)后再經(jīng)過(guò)生物轉(zhuǎn)化，才能轉(zhuǎn)變成人體細(xì)胞可以直接利用的能量。為細(xì)胞提供能量的生物轉(zhuǎn)化過(guò)程，被稱(chēng)為“三羧酸循環(huán)”。人體細(xì)胞需要通過(guò)三羧酸循環(huán)來(lái)獲得能量，而催化三羧酸循環(huán)的關(guān)鍵生物酶是丙酮酸氧化酶系。

肌苷可以活化人體中的丙酮酸氧化酶系，使三羧酸循環(huán)更加高效地進(jìn)行，讓人體細(xì)胞獲得更多的能量，并直接參與人體的核酸、能量的代謝以及蛋白質(zhì)的合成。也就是說(shuō)，肌苷可以加速人體細(xì)胞中的“生命工廠”運(yùn)轉(zhuǎn)，提供更多的能量讓細(xì)胞“充滿(mǎn)干勁兒”，還能促進(jìn)合成細(xì)胞的各種“零部件”的生產(chǎn)，提高細(xì)胞的自我修復(fù)能力。

臨床應(yīng)用常當(dāng)“配角”

作為藥物的肌苷，可用于治療各種原因所致的白細(xì)胞減少、血小板減少，以及急慢性肝臟疾患、心肌損傷、中心視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)萎縮、心肌梗死、心絞痛、膽囊炎、膽石癥等疾病的輔助治療。肌苷升白細(xì)胞作用較弱，對(duì)嚴(yán)重粒細(xì)胞減少無(wú)明顯效果，但因?yàn)闊o(wú)明顯的副作用，可與其他升白藥物配合使用，以增加治療效果。

肌苷是一種輔助用藥，隨著臨床循證醫(yī)學(xué)發(fā)展，肌苷在臨床上的使用也不斷變化。

在兒童用藥方面，肌苷配合維生素B6、維生素B12治療兒童厭食癥，不良反應(yīng)少，療效明顯。有研究利用肌苷是嘌呤類(lèi)代謝過(guò)程的中間產(chǎn)物，能通過(guò)血腦屏障，快速進(jìn)入中樞組織，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用，以此治療兒童抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征，同氟哌啶醇、泰必利效果相當(dāng)。且肌苷無(wú)過(guò)度鎮(zhèn)靜和錐體外系反應(yīng)，副作用小，兒童用藥依從性較好。對(duì)于兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的治療，有臨床觀察用槐杞黃顆粒、肌苷及賴(lài)氨肌醇維生素B12口服液聯(lián)合治療，中西藥聯(lián)用，效果較好。

肌苷過(guò)去主要用于治療白細(xì)胞減少和心臟疾病。有研究表明，肌苷在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可能競(jìng)爭(zhēng)性作用于蛋白激酶，使GAp-43（一種生長(zhǎng)相關(guān)蛋白）表達(dá)增加，刺激軸突生長(zhǎng)。腺苷只有通過(guò)水解脫氨生成肌苷才有此作用。明確肌苷在中樞神經(jīng)再生、再塑中的作用及其機(jī)制，對(duì)臨床中應(yīng)用肌苷治療中樞神經(jīng)損傷具有重要意義。有臨床療效觀察在肌苷注射液治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用醒腦靜可有效緩解一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病患者大腦、心肌損傷，可以提高臨床療效。

臨床上也有人利用尿毒清與肌苷治療慢性腎衰。尿毒清為口服中成藥，肌苷注射液可保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞，使供氧不足的血管擴(kuò)張，解除血管痙攣，繼而改善腎臟的血液供應(yīng)，對(duì)腎功能具有保護(hù)作用。

復(fù)方肌苷口服液可以在臨床上預(yù)防氯氮平副反應(yīng)，在預(yù)防氯氮平對(duì)心血管、粒細(xì)胞及植物神經(jīng)副反應(yīng)方面有效。

劑型多樣，用法簡(jiǎn)單

肌苷現(xiàn)有劑型包括片劑、膠囊、顆粒劑、口服液和注射劑。其中顆粒劑、口服液適合兒童服用，注射劑適合在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下使用，建議患者不要自己在家里自行使用注射劑。

口服肌苷，成人一次0.2～0.6克，一日3次；小兒一次0.1～0.2克，一日3次。靜脈注射或靜脈滴注肌苷，一次0.2～0.6克，一日1～2次。

肌苷在臨床使用中應(yīng)注意與其他藥物的配伍禁忌，除了不能與氯霉素、雙嘧達(dá)莫、硫噴妥鈉等注射液配伍，在臨床治療中發(fā)現(xiàn)肌苷注射液與注射用泮托拉唑、注射用長(zhǎng)春西汀、鹽酸昂丹司瓊注射液、沐舒坦注射液、鹽酸異丙嗪注射液、注射用燈盞花素等藥物也存在配伍禁忌，使用過(guò)程中應(yīng)加以注意。因此，兩種液體銜接時(shí)應(yīng)充分用空白液（不加藥物的生理鹽水或5%葡萄糖注射液）沖洗，以免發(fā)生配伍反應(yīng)。

此肌苷非彼肌酐

肌苷與肌酐讀音相似，但二者是不同的物質(zhì)。肌苷是人體的正常成分，也是一種藥物，而肌酐則是腎功能檢查生化指標(biāo)。這于專(zhuān)業(yè)人士區(qū)分不難，而對(duì)于大眾來(lái)說(shuō)，二者的概念就容易混淆，出現(xiàn)“我吃的肌苷和我驗(yàn)的肌酐是一回事嗎？”的疑問(wèn)。

肌苷作為人體的正常成分，為腺嘌呤的前體，能直接透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入人體細(xì)胞，參與體內(nèi)能量代謝及蛋白質(zhì)合成。肌苷作為一種藥物能活化丙酮酸氧化酶系，提高輔酶A的活性，活化肝功能，并使處于低能缺氧狀態(tài)下的組織繼續(xù)進(jìn)行代謝，有助于受損肝細(xì)胞功能的恢復(fù)。此外，肌苷還可以刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，并提高腸道對(duì)鐵的吸收。

人體內(nèi)肌酐（creatinine，Cre）包括外源性肌酐，由食物攝??；內(nèi)源性肌酐由肌肉組織代謝生成。如在嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定的情況下，人體內(nèi)肌酐的含量是基本穩(wěn)定的，它的變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響。

肌酐分為血肌酐和尿肌酐：尿肌酐為體內(nèi)肌酐經(jīng)血液循環(huán)系統(tǒng)釋放到尿液中；血肌酐是人體肌肉的肌酸所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物。幾乎每日體內(nèi)所產(chǎn)生的肌酸，都全部通過(guò)腎臟（尿液）排出體外，血清肌酐的濃度變化主要由腎小球的濾過(guò)能力（腎小球?yàn)V過(guò)率）決定。濾過(guò)能力下降，則肌酐濃度升高。腎臟機(jī)能受損時(shí)，肌酐的正常排泄受到阻礙，導(dǎo)致血清中肌酐含量增加，血肌酐升高也就表示腎功能受到損害。因此，血清肌酐是腎臟功能的重要指標(biāo)。肌酐高一般就指血肌酐高。

已知肌酐是人體肌酸的代謝產(chǎn)物，在腎功能正常情況下，肌酸量與肌肉量呈正比，因此，肌肉發(fā)達(dá)的男性所產(chǎn)生的肌酐相對(duì)高些。男性的運(yùn)動(dòng)量、飲食量和女性相比偏大，因此正常肌酐參考值成年男性比女性高。老年人的血清肌酐正常水平應(yīng)低于年輕人。正常人的血清肌酐為：男53～106umol/L；女44～97umol/ L。尿肌酐在8.4～13.25mmol/24小時(shí)尿或40mg/ dl到130mg/dl是正常的。

造成肌酐升高的因素很多，除患有腎臟疾病的人群，高血壓、糖尿病、血脂異常、心腦疾病及外傷、藥物的影響都可導(dǎo)致血清肌酐的升高。其中，臨床中隨著造影劑廣泛使用，造影劑腎病的發(fā)生率也隨之升高，成為臨床治療中的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題。

當(dāng)然，一些非疾病狀況下，如生活中出現(xiàn)勞累，休息不好，生活細(xì)節(jié)不注意，也可以引起一定范圍的血肌酐升高；體內(nèi)失水，如出現(xiàn)發(fā)熱，多汗，飲水量減少，多尿期導(dǎo)致血液濃縮，腎血流量減少，會(huì)出現(xiàn)肌酐升高。臨床診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，以免造成誤差。

護(hù)肝“錦上添花”

前面提到肌苷有助于受損肝細(xì)胞功能的恢復(fù)，那么肌苷是否能與護(hù)肝藥相提并論呢？

人體的肝臟，是一個(gè)代償與自我修復(fù)能力都很強(qiáng)的器官。即使發(fā)生損傷，只要多休息，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)，肝臟自己就會(huì)修復(fù)好。所以護(hù)肝的核心理念就是“避免損傷，促進(jìn)再生”?！白o(hù)肝藥”是一個(gè)籠統(tǒng)的概念，包括營(yíng)養(yǎng)類(lèi)、解毒類(lèi)、抗炎類(lèi)、降酶類(lèi)、利膽類(lèi)等多種養(yǎng)護(hù)肝臟的藥物。

營(yíng)養(yǎng)類(lèi)：含有各種維生素、微量元素、氨基酸及多烯磷脂膽堿等藥物。因?yàn)楦闻K發(fā)生疾病時(shí)，機(jī)體代謝功能下降，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成減少。所以要直接給肝細(xì)胞提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，讓它有足夠的“原料”來(lái)合成自身的“配件”，才有利于其修復(fù)。

解毒類(lèi)：肝臟是人體最主要的解毒器官，當(dāng)肝臟功能下降時(shí)，體內(nèi)的過(guò)氧化物和自由基就會(huì)在肝臟內(nèi)積累，對(duì)肝細(xì)胞造成損傷。此時(shí)可以使用還原型谷胱甘肽、硫普羅寧、葡醛內(nèi)酯等藥物，為人體提供大量的巰基和葡萄糖醛酸，可以中和人體內(nèi)的過(guò)氧化物和自由基，避免這些物質(zhì)對(duì)肝細(xì)胞的損傷。

抗炎類(lèi)：無(wú)論何種因素引起的肝臟疾病，其損傷肝臟的共同機(jī)理是炎性反應(yīng)。通常使用甘草甜素制劑，有擬糖皮質(zhì)激素作用，可以產(chǎn)生抗炎作用，阻止炎性物質(zhì)對(duì)肝臟的損害。

降酶類(lèi)：對(duì)于肝損傷引起的氨基轉(zhuǎn)移酶[即轉(zhuǎn)氨酶，臨床上通過(guò)抽血化驗(yàn)檢測(cè)肝功能的轉(zhuǎn)氨酶主要有兩種，一種叫丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）；另一種叫天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）]升高，可以使用聯(lián)苯雙酯與雙環(huán)醇來(lái)降低氨基轉(zhuǎn)移酶，對(duì)肝區(qū)疼痛、乏力、腹脹等癥狀有緩解效果。

利膽類(lèi)：對(duì)于因?yàn)槟懼俜e而導(dǎo)致的肝臟損傷，可以使用腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等促膽汁分泌藥物，減輕膽汁淤積癥狀。

肌苷可以增加肝細(xì)胞的能量供應(yīng)，所以有養(yǎng)護(hù)肝臟和一定的降低轉(zhuǎn)氨酶的作用。但肌苷的護(hù)肝作用，是通過(guò)促進(jìn)肝細(xì)胞的代謝，增強(qiáng)肝細(xì)胞的自我修復(fù)能力而實(shí)現(xiàn)的。如果肝臟損傷較重，細(xì)胞正常代謝功能受到影響，肌苷的護(hù)肝效果就會(huì)很差。

所以，肌苷的護(hù)肝作用只是“錦上添花”，而不能“雪中送炭”。在單獨(dú)使用肌苷時(shí)護(hù)肝作用有限，只能作為養(yǎng)護(hù)肝臟時(shí)的輔助用藥，需要與其他的護(hù)肝藥物聯(lián)用，才能發(fā)揮出最佳的護(hù)肝效果。具體應(yīng)用需咨詢(xún)醫(yī)生。

輔助用藥也需合理

肌苷是人體中的正常成分，正常使用時(shí)幾乎不會(huì)產(chǎn)生副作用。僅在給藥量過(guò)大，或是靜脈輸注的速度過(guò)快時(shí)，會(huì)產(chǎn)生輕微的不良反應(yīng)?？诜o藥時(shí)，偶見(jiàn)胃部不適和輕度腹瀉。靜注給藥時(shí)，可能會(huì)有顏面潮紅、惡心、腹部灼熱感等不良反應(yīng)。在靜注給藥時(shí)，肌苷如果與其他藥物混合配伍，可能會(huì)發(fā)生相互作用致使藥物失效，所以在靜脈輸注肌苷時(shí)，需要單獨(dú)輸注，不能與其他藥物混合配伍。此外，雖然人體中正常含有肌苷，但藥用肌苷為人工合成產(chǎn)物，會(huì)帶有一定的雜質(zhì)，可能會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)。肌苷引起的過(guò)敏反應(yīng)，主要見(jiàn)于注射給藥途徑，口服給藥則較少。有過(guò)敏體質(zhì)者要謹(jǐn)慎使用肌苷，盡量采取口服給藥方式，而不要使用靜脈輸注給藥。

幾十年前，我國(guó)還處于缺醫(yī)少藥的時(shí)候，肌苷曾作為常用的護(hù)肝藥物被廣泛使用。但是隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的新型護(hù)肝藥物被發(fā)明，肌苷也就慢慢地從“常用藥物”變成了“輔助用藥”。

“輔助用藥”，顧名思義，就是在治療中，僅能起到輔助治療，而不是起到主要治療作用的藥物。很多人認(rèn)為“輔助用藥”就是“營(yíng)養(yǎng)藥”，可以隨意服用，這是個(gè)錯(cuò)誤的認(rèn)知。“輔助用藥”也是藥物，也有自己的適應(yīng)癥與不良反應(yīng)，并不能隨意服用。否則不僅是浪費(fèi)金錢(qián)，還可能因?yàn)閬y用藥物，帶來(lái)不可預(yù)知的用藥風(fēng)險(xiǎn)。肌苷作為一種“輔助用藥”，這意味著如果單獨(dú)使用肌苷，并不能很好地治療疾病。只能根據(jù)具體疾病，選擇適合的治療藥物之后，再配合使用肌苷，才可能發(fā)揮出它有助于疾病康復(fù)的作用。

比如輕、中度的脂肪肝，根本就無(wú)需用任何藥物，只需要做到飲食控制，增加運(yùn)動(dòng)量，把肝細(xì)胞內(nèi)的脂肪消耗掉，肝臟就會(huì)恢復(fù)活力了。如果是輕度的肝損傷，主要的治療是對(duì)肝細(xì)胞進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)配合肌苷，可以調(diào)動(dòng)肌細(xì)胞的“積極性”，加速肝臟的自我修復(fù)。如果是藥物、酒精或是其他有毒物質(zhì)帶來(lái)的肝損傷，主要的治療就是要幫助肝臟解毒，同時(shí)在營(yíng)養(yǎng)支持下配合使用肌苷。如果是肝炎病毒所導(dǎo)致的肝臟損傷，那么需要做的主要治療是抗病毒。在壓制病毒的同時(shí)，進(jìn)行抗炎和營(yíng)養(yǎng)支持，如果轉(zhuǎn)氨酶過(guò)多還要進(jìn)行降酶治療。做到這些之后，才考慮同時(shí)配合使用肌苷，促進(jìn)肝臟的修復(fù)。