滕秋萍 馮愛(ài)橋

甲狀旁腺腺瘤（parathyroid adenoma，PA）是源于甲狀旁腺主細(xì)胞的良性腫瘤，是甲狀旁腺功能亢進(jìn)的主要原因，分為腎型、骨型（全身性骨痛和/或病理性骨折）及骨腎型，主要表現(xiàn)為腎或輸尿管結(jié)石、全身性骨痛或病理性骨折。歐美國(guó)家發(fā)病率高，我國(guó)發(fā)病率較低[1]。本研究報(bào)道1 例骨腎型PA，但以腎功能異常為主要表現(xiàn)，較為罕見(jiàn)。作者結(jié)合其診療過(guò)程進(jìn)行討論，以供大家參考。

1 臨床資料

患者，男，40 歲。因“間斷低熱3月，發(fā)現(xiàn)腎功能異常1 周”入院。1 周前患者來(lái)我院體檢查血生化示：肌酐112μmol/L，遂就診于我院腎內(nèi)科。既往史：有雙腎多發(fā)結(jié)石病史，2017年行手術(shù)治療；近半年右側(cè)大腿有疼痛病史。入院查體：甲狀腺無(wú)腫大，左右兩側(cè)可觸及質(zhì)地適中約1cm×0.54cm 大小結(jié)節(jié)；入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞2.75×1012/L；血紅蛋白85.00g/L ；尿白細(xì)胞55.00/μl↑；尿紅細(xì)胞66.00/μl↑；白細(xì)胞2+；隱血2+；紅細(xì)胞形態(tài)為均一性紅細(xì)胞；尿素8.7mmol/L↑；肌酐114.5μmol/L↑；鈣3.36mmol/L↑；磷0.70mmol/L；甲狀旁腺激素 1 675.00pg/ml；CT 檢查示：氣管右側(cè)、甲狀腺后方占位性病變；不除外甲狀旁腺腫瘤；雙腎多發(fā)結(jié)石；左側(cè)肱骨頭、雙側(cè)肋骨、右側(cè)肩胛骨、胸腰椎、骶椎、雙側(cè)髂骨、雙側(cè)髖臼前緣、雙側(cè)恥骨聯(lián)合、左側(cè)坐骨、左側(cè)股骨頭骨質(zhì)破壞，結(jié)合病史考慮甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致，腎功能不全，骨質(zhì)棕色瘤改變。甲狀旁腺ECT 示：右葉甲狀腺下極處可見(jiàn)放射性分布增濃灶，考慮甲狀旁腺腺瘤可能。考慮診斷為甲狀旁腺腺瘤，后患者轉(zhuǎn)入甲狀腺乳腺外科行手術(shù)治療，術(shù)中冰凍切片提示甲狀旁腺腺瘤（見(jiàn)圖1）。手術(shù)切除甲狀旁腺腺瘤1月后復(fù)查血肌酐降至正常水平。

圖1 原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤病理

2 討論

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（Primary Hyperparathyroidism，PHPT）是內(nèi)分泌功能紊亂所導(dǎo)致的一種常見(jiàn)疾病，血鈣升高為突出表現(xiàn)。隨著診療水平的提高，目前臨床醫(yī)師對(duì)PHPT 認(rèn)識(shí)逐漸加深。西方國(guó)家的PHPT 以癥狀不明顯或無(wú)癥狀較為多見(jiàn)，我國(guó)PHPT 有明顯臨床癥狀者多見(jiàn)，近10年文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為PHPT 病例中，PA 的比例占71.17%～98.63%，PA 是PHPT 最常見(jiàn)的一種病理類型[1]。原發(fā)性甲狀旁腺病變可分為4 種病理類型：孤立性腺瘤（87%）、增生（9%）、多發(fā)性腺瘤（3%）、癌（1%）[2]。孤立性腺瘤與多發(fā)性腺瘤有時(shí)候難以區(qū)分，多發(fā)性腺瘤患者通常PTH 水平更高[3]。組織學(xué)上，甲狀旁腺腺瘤是由有功能的甲狀腺組織組成，主要由主細(xì)胞構(gòu)成，也可能由其他細(xì)胞混合而成，本例患者病理以主細(xì)胞為主，多種細(xì)胞混合而成。

PHPT 主要分為無(wú)癥狀型和癥狀型兩大類。無(wú)癥狀型是指PTH 和血鈣輕度升高（血鈣升高小于正常高限的0.25mmol/L，PTH 小于正常范圍的兩倍），無(wú)臨床癥狀或僅有輕微癥狀[4]。腎結(jié)石、骨痛、腹部不適、乏力等為原發(fā)性PHPT 的典型臨床表現(xiàn)。姚曉愛(ài)等[1]通過(guò)對(duì)100 例PA 患者的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：以骨骼系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)損害為臨床表現(xiàn)的比例分別為17%、12%，高鈣血癥、甲狀旁腺占位的比例分別為32%、16%，可見(jiàn)血鈣高仍是大多PA 患者的突出表現(xiàn)。本例患者既往雙腎結(jié)石病史，影像學(xué)資料提示全身多處骨質(zhì)破壞，屬于骨腎型。但患者因腎功能異常就診，手術(shù)治療1月后血肌酐降至正常?；颊唠m有雙腎結(jié)石的病史，但無(wú)腎區(qū)叩痛、腎積水等表現(xiàn)，暫不考慮腎功能損害由腎結(jié)石所致。慢性腎功能衰竭的早期便有甲狀旁腺激素升高，且甲狀旁腺激素升高的水平與慢性腎功能衰竭的進(jìn)程是一致的[5]，故此患者腎功能異常不能僅考慮是原發(fā)性腎臟病，應(yīng)進(jìn)一步排查腎臟以外疾病。此患者腎結(jié)石考慮由甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致，患者2年前發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，且行手術(shù)治療，忽略腎結(jié)石的病因，后導(dǎo)致腎功能損害，骨骼病變。

近年來(lái)，甲狀旁腺腺瘤發(fā)病者不斷增加，臨床上無(wú)癥狀及不典型患者較多見(jiàn)，基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)本病又缺乏認(rèn)識(shí)，容易造成漏診、誤診。對(duì)于不明原因的腎結(jié)石、腎功能異常、高鈣血癥及病理性骨折患者，應(yīng)常規(guī)排查甲狀旁腺功能，排除甲狀旁腺功能亢進(jìn)，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，避免后期腎臟及骨骼病變。