陳士珍，趙 潔，羅 敏

中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院肝膽甲乳外科，廣東 深圳 518028

乳腺癌為婦科常見惡性腫瘤之一，疾病早期無顯著癥狀，隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)乳腺腫塊、乳頭溢液及酒窩征等。目前，手術(shù)聯(lián)合放化療為乳腺癌最有效的治療方法，但患者面對手術(shù)創(chuàng)傷、癌癥疾病、放療等副反應(yīng)，導(dǎo)致其出現(xiàn)較重心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，加上患者害怕疼痛不進(jìn)行術(shù)后訓(xùn)練，降低了術(shù)后療效，影響疾病康復(fù)［1］。聚焦解決模式主要以患者自身思維為主，通過對其引導(dǎo)和鼓勵，發(fā)揮其自身潛能，從而提高自身管理能力，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)，從而改善應(yīng)激反應(yīng)。而漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練，通過對手指、手腕、肘及肩關(guān)節(jié)等部位的訓(xùn)練，促進(jìn)患側(cè)肢體功能快速恢復(fù)，從而提高生活質(zhì)量［2］。本研究在乳腺癌術(shù)后應(yīng)用聚焦解決模式聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)操，分析其取得干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院收治的乳腺癌手術(shù)患者98例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：選取患者均為原發(fā)性乳腺癌，且符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；疾病臨床分期處于I期～I(xiàn)II期；患者認(rèn)知正常，且能夠正常溝通；患者和家屬對本次研究均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、肺等組織和器官功能衰竭；精神障礙，認(rèn)知障礙，無法正常交流；中途退出研究患者。采用隨機(jī)抽簽原則將患者分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組49例。其中對照組，年齡25～60歲，平均年齡（43.05±5.32）歲；病理類型：34例小葉原位癌、15例浸潤性導(dǎo)管癌；文化程度：17例初中及以下、23例高中、9例大專及以上。實(shí)驗(yàn)組，年齡26～57歲，平均年齡（44.12±4.53）歲；病理類型：26例小葉原位癌、23例浸潤性導(dǎo)管癌；文化程度：15例初中及以下、19例高中、15例大專及以上。對比兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：實(shí)施常規(guī)護(hù)理。根據(jù)患者病情對其進(jìn)行疾病相關(guān)知識宣教，內(nèi)容包括乳腺癌相關(guān)知識、手術(shù)方法、術(shù)后并發(fā)癥及基礎(chǔ)護(hù)理等。為患者講解術(shù)后可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，提高患者對術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，避免造成更嚴(yán)重的后果。針對患者的不良心理情緒給予疏導(dǎo)，提高患者對治療和康復(fù)的信心。在患者術(shù)后結(jié)合恢復(fù)情況，根據(jù)傳統(tǒng)的功能鍛煉方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行上舉運(yùn)動、腕部運(yùn)動、握拳運(yùn)動及爬墻運(yùn)動等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：實(shí)施聚焦解決模式聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)操。（1）聚焦解決模式：①建立聚焦模式干預(yù)團(tuán)隊(duì)，選取1名護(hù)士長為組長，1名心理咨詢師、4名責(zé)任護(hù)士為組員，所有成員均經(jīng)過專業(yè)知識考核后方可加入。②引導(dǎo)患者描述問題：在患者入院后1～2 d，責(zé)任護(hù)士應(yīng)與每位患者進(jìn)行一對一溝通，充分了解患者如何獲取自身疾病相關(guān)知識及其對疾病的認(rèn)知程度，術(shù)前準(zhǔn)備情況、對術(shù)后療效期望，此階段溝通時(shí)間控制在20～30min，然后對患者心理狀態(tài)、生理應(yīng)激狀態(tài)進(jìn)行全面評估，在了解患者的實(shí)際情況后進(jìn)行針對性的干預(yù)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)以通俗易懂語言、溫和的態(tài)度為患者介紹乳腺癌相關(guān)知識、手術(shù)方法、術(shù)中注意事項(xiàng)及預(yù)后療效等，并采用正性語言肯定醫(yī)護(hù)人員為其手術(shù)做出的努力，引導(dǎo)并鼓勵患者主動說出內(nèi)心的感受及其擔(dān)心的問題［3］。③構(gòu)建干預(yù)目標(biāo)：進(jìn)行干預(yù)后應(yīng)使患者心理應(yīng)激指標(biāo)：焦慮（SAS）、抑郁（SDS）分?jǐn)?shù)減少值均＞10分。生理應(yīng)激指標(biāo)：收縮壓（SBP）減少值＞15mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），舒張壓（DBP）減少值＞12mmHg，心率（HR）減少值＞15次/min。④探查例外：引導(dǎo)患者回憶發(fā)病前機(jī)體狀況、生活質(zhì)量，獲病后家屬給予的照護(hù)和關(guān)愛，手術(shù)治療過程及術(shù)后康復(fù)的療效等［4］。⑤進(jìn)行反饋：評估患者生理應(yīng)激反應(yīng)和心理應(yīng)激反應(yīng)，2次/周，分析患者應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生變化的主要原因，并對其做出的努力給予肯定和鼓勵；對患者講解不良心理應(yīng)激反應(yīng)和生理應(yīng)激反應(yīng)對手術(shù)和康復(fù)造成的不良影響，根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉。⑥評估進(jìn)步：評估應(yīng)貫穿患者治療全過程，在患者住院期間每周評估兩次，出院隨訪期間每月評估1次，對患者做出的努力再次給與肯定和鼓勵，提高患者對實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的信心，從而促進(jìn)疾病康復(fù)［5］。（2）漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練操：①早期訓(xùn)練:自術(shù)后24 h開始訓(xùn)練，根據(jù)患者恢復(fù)情況，每隔1日增加一種新的訓(xùn)練方法，具體方法依從為握拳運(yùn)動、手腕運(yùn)動、前臂運(yùn)動、肘部訓(xùn)練、抱肘訓(xùn)練、抱肩訓(xùn)練、上臂訓(xùn)練和頸部訓(xùn)練，以及體展訓(xùn)練和抬肩訓(xùn)練等，訓(xùn)練力度應(yīng)以患者不感覺疼痛為宜［6］。②中期訓(xùn)練：訓(xùn)練共10節(jié)，在術(shù)后1～3月進(jìn)行，內(nèi)容包括舒展訓(xùn)練：兩腳分開與肩同寬，將雙手外展45°后與腹前做交叉、低頭訓(xùn)練，重復(fù)此動作；側(cè)推拉訓(xùn)練：利用健側(cè)手腕將患側(cè)手腕抬高至胸前位置，向健側(cè)拉，向患側(cè)推；甩手訓(xùn)練：伸直手臂，掌心向前，使雙臂做前后擺動訓(xùn)練；擴(kuò)胸訓(xùn)練：將雙手平屈抬至胸前，同時(shí)手臂向兩側(cè)伸展，恢復(fù)至原位；上舉訓(xùn)練：利用健側(cè)手將患側(cè)手抬至胸前平屈，做上舉伸展訓(xùn)練，應(yīng)保持手部過頭部；環(huán)繞訓(xùn)練：利用健側(cè)手握住患側(cè)手，在患側(cè)位置做向上環(huán)繞上舉動作，然后在健側(cè)做向下環(huán)繞動作；腹背訓(xùn)練：將雙手放于肩部位置，上舉過頭頂，做弓步、彎腰、收腿動作，然后雙手伸直下垂；體轉(zhuǎn)訓(xùn)練：上舉雙手，將其交叉，將身體左轉(zhuǎn)，對側(cè)手向后伸直；整理運(yùn)動：患者需在原地進(jìn)行踏步，將雙手做前后擺動訓(xùn)練［7］。③晚期訓(xùn)練：共8節(jié)，在術(shù)后3～5個月進(jìn)行，內(nèi)容包括熱身訓(xùn)練：平舉雙手，做上下環(huán)繞；甩頭訓(xùn)練：雙手保持交叉位置，頭部左右擺動，以感到拉伸頸部為宜；抬頭訓(xùn)練：雙臂在胸前位置伸直，兩手臂重疊，患側(cè)手臂在上，身體做下蹲動作，然后起立，握住雙手上舉過頭，然后恢復(fù)原位；伸臂訓(xùn)練：上舉上臂，彎曲雙腿，將患側(cè)手臂向后拉伸；腰部訓(xùn)練：將手臂環(huán)繞于頸部，低頭含胸，將雙肩向后繞；轉(zhuǎn)腰訓(xùn)練：身體向一側(cè)扭轉(zhuǎn)，抬高上臂，彎曲前臂，使其與身體垂直，兩側(cè)交替訓(xùn)練；環(huán)繞訓(xùn)練：在胸前位置交叉雙臂，同時(shí)上舉，做大環(huán)繞，身體移至左側(cè)；整理訓(xùn)練：患者需在原地進(jìn)行踏步，將雙手做前后擺動訓(xùn)練［8］。分別在功能訓(xùn)練的3個月和6個月對患者上肢功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者心理應(yīng)激反應(yīng)、生理應(yīng)激反應(yīng)、肩關(guān)節(jié)活動度和上肢功能指標(biāo)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

（1）應(yīng)用抑郁量表、焦慮量表評估患者負(fù)性情緒，兩個量表均有條目20個，應(yīng)用4級評分法，每個項(xiàng)目為1～4分，得分越高表示患者焦慮、抑郁程度越重［9］。（2）由研究人員應(yīng)用專用量角器對患者肩關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行測量。手指爬墻高度的測量，患者站立位面對墻壁，雙手自頭頂開始做爬墻動作，爬至最高點(diǎn)，分別在起點(diǎn)和最高點(diǎn)做標(biāo)記，然后記錄兩次手指爬墻的距離即為爬墻高度［10］。（3）采用上肢功能評分（DASH）對患者上肢功能進(jìn)行評估。量表包括A、B、C三個部分，其中A部分評估患者上肢功能多動，共23個條目，每個共5個等級，分無困難、有點(diǎn)困難、明顯困難但可以做到、很困難及不能做到，分別計(jì)1～5分；B部分評估上肢不適癥狀，共7個條目，共5個等級，嚴(yán)重程度為無、輕微、中度、重度及極度，分別計(jì)1～5分；C部分主要對運(yùn)動員和音樂家上肢功能進(jìn)行評估?；颊叱Ｓ糜贏、B兩部分。其中DASH=（A±B-30）/1.20。當(dāng)DASH=0，表示上肢功能正常，DASH=100，表示上肢功能極度受限［11］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心理應(yīng)激狀態(tài)評分和生理應(yīng)激狀態(tài)評分比較

實(shí)驗(yàn)組患者SAS評分、SDS評分、SBP水平、DBP水平及HR水平顯著低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心理應(yīng)激狀態(tài)評分和生理應(yīng)激狀態(tài)評分（±s）

表1 兩組心理應(yīng)激狀態(tài)評分和生理應(yīng)激狀態(tài)評分（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=49）對照組（n=49）tP SAS（分）48.43±6.13 53.13±6.26 3.788 0.000 SDS（分）51.25±5.46 55.15±6.26 3.287 0.001 SBP（mmHg）116.46±15.22 124.34±14.37 2.635 0.010 DBP（mmHg）70.25±5.43 76.46±6.49 5.137 0.000 HR（次/min）70.22±8.46 78.16±8.92 4.521 0.000

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)活動度及上肢功能情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者后伸、前屈、外展及內(nèi)收等肩關(guān)節(jié)活動度顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組手指爬墻高度、DASH評分顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)活動度及上肢功能比較（±s）

表2 兩組肩關(guān)節(jié)活動度及上肢功能比較（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=49）對照組（n=49）tP后伸39.43±1.35 31.02±2.55 20.403 0.000前屈98.02±3.06 93.67±1.12 9.344 0.000外展95.24±2.02 68.30±0.17 81.646 0.000內(nèi)收37.42±2.93 23.69±0.17 32.746 0.000手指爬墻高度（cm）17.47±2.10 15.02±1.82 6.171 0.000 DASH（分）22.51±2.72 6.73±3.12 26.686 0.000

3 討論

乳腺癌為女性常見病，在臨床具有較高的發(fā)病率。疾病早期患者無顯著癥狀，隨著病情發(fā)展，常表現(xiàn)乳腺腫塊、乳頭溢液及酒窩征等。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，乳腺癌患者具有較高的生存率，但手術(shù)創(chuàng)傷、放化療副反應(yīng)、術(shù)后自身形象破壞等均會引發(fā)患者的生理應(yīng)激反應(yīng)和心理應(yīng)激反應(yīng)，影響患者對治療的信心，降低術(shù)后療效。而術(shù)后疼痛感受常會影響患者對功能鍛煉的依從性，導(dǎo)致其上肢功能障礙，影響正常生活。因此，對乳腺癌術(shù)后患者采取有效的措施至關(guān)重要［12］。

聚焦解決模式為一種積極的護(hù)理干預(yù)模式，其在干預(yù)中能夠尊重患者的個性體征，發(fā)掘其自身潛能，利用個體資源進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。此模式重點(diǎn)在于調(diào)解患者正向功能，挖掘其個體力量，設(shè)置總體干預(yù)目標(biāo)，通過激發(fā)患者自身潛能實(shí)現(xiàn)構(gòu)建目標(biāo)的干預(yù)。聚焦解決模式的應(yīng)用提高患者對血壓、心率等水平的管理能力，緩解焦慮、抑郁情緒［13］。而漸進(jìn)式康復(fù)操為一種階段性的漸進(jìn)式訓(xùn)練方法，其針對術(shù)后早期、中期及晚期等三個時(shí)期，根據(jù)患者的恢復(fù)情況，對患側(cè)肢體進(jìn)行針對性的康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)操由專業(yè)護(hù)理人員指導(dǎo)，并配合視頻播放，使患者對訓(xùn)練方法更易掌握，同時(shí)進(jìn)行多人練習(xí)時(shí)，也提高患者對訓(xùn)練的依從性［14］。漸進(jìn)式康復(fù)操的應(yīng)用，使患肢、肩部、頸部等肌群得到強(qiáng)化性訓(xùn)練，促進(jìn)淋巴和血液循環(huán)，有效預(yù)防和減輕患肢水腫，使肢體功能得到快速康復(fù)，同時(shí)訓(xùn)練有效患者疼痛感受，提高肩關(guān)節(jié)活動度和手指爬墻高度，避免上肢功能障礙的發(fā)生［15］。

本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS評分顯著低于對照組；SBP、DBP及HR等值顯著優(yōu)于對照組；實(shí)驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)活動評分、上肢功能評分顯著高于對照組。由此可見，聚焦解決模式聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練在乳腺癌術(shù)后應(yīng)用的重要性。

綜上所述，對乳腺癌術(shù)后患者應(yīng)用聚焦解決模式聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)患者上肢功能恢復(fù)，改善心理應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者焦慮、抑郁情緒，促進(jìn)疾病康復(fù)。