陳澤鋒　稅星　陳璘

【摘要】抗磷脂綜合征（APS）是一種自身免疫性疾病，其特征表現(xiàn)是抗磷脂抗體持續(xù)存在且合并血管血栓形成。該文報(bào)道一例以急性血栓形成致AMI為首發(fā)表現(xiàn)的APS患者的診療過(guò)程及隨訪情況。該患者無(wú)明顯冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┪ｋU(xiǎn)因素，因發(fā)熱查因入院，期間突發(fā)AMI，冠狀動(dòng)脈造影示右冠狀動(dòng)脈血栓形成，血栓抽吸后未植入支架。予抗凝抗血小板及抗風(fēng)濕等治療，10 d后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯異常。隨訪半年期間未再發(fā)血栓栓塞事件。該病例提示，對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影以冠狀動(dòng)脈血栓形成為主且無(wú)明顯冠心病危險(xiǎn)因素的AMI患者，建議行APS篩查，以助于明確診斷及指導(dǎo)治療。

【關(guān)鍵詞】抗磷脂綜合征;冠狀動(dòng)脈血栓栓塞;急性心肌梗死

【Abstract】Antiphospholipid syndrome （APS） is an autoimmune syndrome characterized by persistent presence of antiphospholipid antibodies complicated with vascular thrombosis. In this article， we reported the diagnosis， treatment and follow-up of one case of APS presenting with acute myocardial infarction （AMI）. The patient did not have significant risk factors of coronary heart disease and was admitted to our hospital because of fever of unknown origin. During hospitalization， the patient suddenly developed AMI. Coronary angiography revealed thombosis in the right coronary artery， and no coronary stent was implanted after thrombus aspiration. After antithrombotic and antirheumatic therapy for 10 days， coronary angiography revealed no thombosis or stenosis in the right coronary artery. No arterial or venous thrombosis events were found during the follow-up period. This case suggests that screening of APS is recommended for AMI patients presenting with coronary arterial thrombosis while without significant risk factors of coronary heart disease， which contributes to confirming the diagnosis and offering guidance on treatment.

【Key words】Antiphospholipid syndrome;Coronary artery thrombosis;Acute myocardial infarction

抗磷脂綜合征（APS）是一種自身免疫性疾病，其特征表現(xiàn)是抗磷脂抗體持續(xù)存在且合并動(dòng)靜脈血栓形成。APS常繼發(fā)于SLE等全身性自身免疫性疾病，也可為原發(fā)性[1]。原發(fā)性APS動(dòng)脈血栓形成相比靜脈血栓形成少見(jiàn)，其動(dòng)脈血栓最常發(fā)生于腦血管，冠狀動(dòng)脈受累相對(duì)少見(jiàn)。國(guó)內(nèi)協(xié)和醫(yī)院107例原發(fā)性APS患者的數(shù)據(jù)顯示，67.3%的患者發(fā)生靜脈血栓事件，27.1%的患者發(fā)生動(dòng)脈血栓事件，3.7%的患者發(fā)生心肌梗死[2]。因此，并發(fā)AMI的APS患者臨床上容易漏診病因?，F(xiàn)將我科近期收治的一例以AMI為首發(fā)表現(xiàn)的原發(fā)性APS患者診治過(guò)程及隨訪情況總結(jié)報(bào)告如下。

病例資料

一、主訴、病史及體格檢查

患者男，49歲，因反復(fù)發(fā)熱20 d于2019年8月23日入我院感染科。患者反復(fù)發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)，最高體溫40℃，偶伴咳嗽、少量白色痰，無(wú)胸悶、胸痛、氣促，以“發(fā)熱查因”收入院。入院后先后予頭孢哌酮舒巴坦鈉、美羅培南、阿奇霉素、利福平、多西環(huán)素抗感染治療，后患者熱峰較前明顯下降，2019年8月30日開(kāi)始無(wú)發(fā)熱。2019年9月1日凌晨患者開(kāi)始出現(xiàn)上腹部痛，進(jìn)行性加重，伴有出汗。查床邊心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，考慮“急性下壁心肌梗死”轉(zhuǎn)入心血管科CCU。無(wú)高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┘易迨?。

入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏95次/分，呼吸18次/分，血壓106/69 mm Hg （1 mm Hg = 0.133 kPa）。神志清，對(duì)答切題。皮膚鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈無(wú)怒張，心率95次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分。雙下肢無(wú)水腫。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查

2019年8月23日感染科查尿常規(guī)、糞便常規(guī)、甲狀腺功能、登革熱病毒抗體抗原、肥達(dá)氏反應(yīng)、外斐氏反應(yīng)、血液瘧原蟲(chóng)檢查、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗核抗體未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞8.49×109/L， 紅細(xì)胞3.80 ×1012/L， 血紅蛋白116.00 g/L，血小板153×109/L（血小板已復(fù)查，鏡下發(fā)現(xiàn)血小板聚集）。CRP 186.6 mg/L、降鈣素原0.294 ng/ml、ESR 75.00 mm/h。血脂：LDL-C 3.27 mmol/L、HDL-C 0.47 mmol/L。血漿凝血酶原時(shí)間 15.4 s，活化的部分凝血活酶時(shí)間56 s。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。心臟彩色多普勒超聲（彩超）：未見(jiàn)明顯心臟形態(tài)學(xué)改變，左心室收縮功能正常，左心室舒張功能減退。2019年8月29日胸部CT：雙肺下葉支氣管輕度擴(kuò)張并感染。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/CT：雙肺多發(fā)炎癥，余未見(jiàn)明顯異常。

三、診治過(guò)程

轉(zhuǎn)入我科后行急診冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈為右冠優(yōu)勢(shì)型，左主干未見(jiàn)狹窄，前降支未見(jiàn)明顯狹窄;回旋支未見(jiàn)明顯狹窄;右冠狀動(dòng)脈近段可見(jiàn)明顯血栓影，中遠(yuǎn)段未見(jiàn)明顯狹窄，見(jiàn)圖1A。使用血栓抽吸導(dǎo)管反復(fù)抽吸后復(fù)查造影顯示血栓明顯減少，近段殘余狹窄約50%，遠(yuǎn)端血流TIMI 3級(jí)，遂未植入支架，見(jiàn)圖1B。術(shù)后癥狀緩解返CCU監(jiān)護(hù)治療，繼續(xù)予美羅培南+多西環(huán)素+利福平抗感染，低分子肝素抗凝、阿司匹林+替格瑞洛+替羅非班抗板及阿托伐他汀調(diào)脂等處理，后加用比索洛爾及培哚普利改善心室重構(gòu)，患者無(wú)再胸悶、胸痛、發(fā)熱?？紤]患者無(wú)高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙等危險(xiǎn)因素，且冠狀動(dòng)脈以血栓形成為主，2019年9月1日查APS三項(xiàng)：狼瘡抗凝物IgG 27 U/ml，狼瘡抗凝物IgM 47 U/ml， 抗β2-糖蛋白1抗體 65 U/ml（參考值均為< 18 U/ml），抗心磷脂抗體陰性，蛋白S 22.5%（參考范圍75% ～ 130%），蛋白C 88.2%（參考范圍 70% ～ 140%）。2019年9月2日查CK-MB 7.70 ng/ml， 肌紅蛋白 13.08 ng/ml， 肌鈣蛋白I 33.72 ng/ml。風(fēng)濕科會(huì)診診斷原發(fā)性APS，建議羥氯喹及抗凝治療，必要時(shí)丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫。2019年9月7日至9日予丙種球蛋白10 g沖擊并加用羥氯喹0.2 g每日2次調(diào)節(jié)免疫。2019年9月10日復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯異常，見(jiàn)圖1C。2019年9月12日復(fù)查APS三項(xiàng)：狼瘡抗凝物IgG 14 U/ml，狼瘡抗凝物IgM 17 U/ml， 抗β2-糖蛋白1抗體 50 U/ml。予氯吡格雷抗血小板聚集及華法林抗凝及阿托伐他汀調(diào)脂、培哚普利及比索洛爾改善心肌梗死預(yù)后及羥氯喹抗風(fēng)濕帶藥出院。后續(xù)規(guī)律門(mén)診隨訪繼續(xù)以上藥物治療（期間因監(jiān)測(cè)不方便，華法林更換為利伐沙班），患者未再發(fā)血栓栓塞事件。2020年3月25日門(mén)診復(fù)查APS三項(xiàng)均陽(yáng)性：狼瘡抗凝物IgG 95 U/ml，狼瘡抗凝物IgM 45 U/ml， 抗β2-糖蛋白1抗體 22 U/ml。血漿凝血酶原時(shí)間13.0 s，活化的部分凝血活酶時(shí)間34.3 s。

討論

APS診斷目前采用修訂的Sapporo標(biāo)準(zhǔn)，即需要同時(shí)滿足1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)（明確的血管栓塞事件或病理性妊娠）及1項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)（2次及以上相隔12周以上的1種或多種抗磷脂抗體陽(yáng)性）[1]。本例患者首次造影示血栓形成為主，血栓抽吸后未植入支架，10 d后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯狹窄，考慮為冠狀動(dòng)脈血栓栓塞導(dǎo)致AMI?？沽字贵w包括狼瘡抗凝物、抗β2-糖蛋白1抗體以及抗心磷脂抗體，本例患者狼瘡抗凝物、抗β2-糖蛋白1抗體陽(yáng)性。該患者急性冠狀動(dòng)脈血栓形成合并多次抗磷脂抗體陽(yáng)性（> 2次，間隔12周以上），診斷APS明確，無(wú)SLE等繼發(fā)性因素，考慮原發(fā)性APS。本例患者因發(fā)熱查因入院，住院期間突發(fā)AMI而后確診APS。其它風(fēng)濕免疫相關(guān)指標(biāo)陰性，抗磷脂抗體可能是由于該患者暴露于感染因子后出現(xiàn)[3]?？沽字贵w導(dǎo)致血栓栓塞事件的機(jī)制尚未完全明確，最可能的原因是抗磷脂抗體對(duì)正?？鼓到y(tǒng)以及纖溶系統(tǒng)的抑制作用?？沽字贵w可以抑制蛋白C和蛋白Z，降低蛋白S水平，干擾外源性凝血途徑，抑制纖溶系統(tǒng)，增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞以及血小板促凝活性，導(dǎo)致膜結(jié)合微粒釋放[4]。本例患者多次查血常規(guī)時(shí)鏡下均發(fā)現(xiàn)血小板聚集，蛋白S水平明顯下降，考慮由于抗磷脂抗體所致。雖然既往有APS合并AMI相關(guān)病例報(bào)道，但鮮有提供治療后短期復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及后續(xù)隨訪情況。

抗栓方面，第13屆抗磷脂抗體國(guó)際會(huì)議發(fā)布的指南推薦有動(dòng)脈血栓形成的APS患者接受華法林治療（INR>3.0），或接受低劑量阿司匹林+標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度華法林（INR 2.0 ～ 3.0）[5]。本例患者采用標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度華法林+氯吡格雷進(jìn)行心肌梗死的二級(jí)預(yù)防。后續(xù)因華法林需經(jīng)常監(jiān)測(cè)使用不便與患者溝通后更換為利伐沙班。但有證據(jù)表明，新型口服抗凝藥如利伐沙班用于APS患者預(yù)防血栓效果不如華法林，因而不推薦其作為APS患者進(jìn)行血栓形成例如心肌梗死二級(jí)預(yù)防的首選方案[6-8]。但因其不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)且出血風(fēng)險(xiǎn)可能更低，是否運(yùn)用于APS患者心肌梗死一級(jí)預(yù)防抗凝治療還需要更多證據(jù)。

抗風(fēng)濕治療方面，本例患者風(fēng)濕科會(huì)診建議使用羥氯喹抗風(fēng)濕治療。相關(guān)文獻(xiàn)提示，SLE繼發(fā)APS的患者，羥氯喹可能降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，然而尚不清楚這是治療SLE還是治療APS的結(jié)果[9]。

調(diào)脂治療方面，APS患者使用他汀類藥物可能減少促血栓性標(biāo)志物，因而可能有益[10-11]。并發(fā)心肌梗死的APS患者若造影提示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成或合并高脂血癥，使用他汀類藥物應(yīng)無(wú)異議。對(duì)于本例因急性血栓形成而無(wú)明顯動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者，是否使用及是否長(zhǎng)期使用他汀目前似乎并無(wú)明確推薦，需要進(jìn)一步證據(jù)支持。

有研究提示，早發(fā)冠心病與免疫系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)異常有關(guān)，對(duì)于早發(fā)冠心病患者需注意有無(wú)免疫系統(tǒng)疾病[12]。盡管APS并發(fā)AMI相對(duì)少見(jiàn)，臨床上并不會(huì)常規(guī)對(duì)AMI患者進(jìn)行APS相關(guān)檢查。但對(duì)于造影以冠狀動(dòng)脈血栓形成為主且無(wú)高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、冠心病家族史等冠心病危險(xiǎn)因素的AMI患者，可能需要行APS篩查，以助于明確診斷及指導(dǎo)治療。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Miyakis S， Lockshin MD， Atsumi T， Branch DW， Brey RL，Cervera R， Derksen RH， DE Groot PG， Koike T， Meroni PL，Reber G， Shoenfeld Y， Tincani A， Vlachoyiannopoulos PG，A Krilis SA. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome （APS）. J Thromb Haemost，2006，4（2）：295-306.