張玥玥，鄭 玲

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210002）

頸部具有非常豐富的淋巴結(jié)分布，超過全身三分之二的淋巴結(jié)分布于頸部各區(qū)域，頸部淋巴引流十分廣泛且復(fù)雜，其在維持頸部組織液動態(tài)平衡中起重要作用［1］。原發(fā)惡性腫瘤易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最常見的是頭頸部惡性腫瘤導(dǎo)致的轉(zhuǎn)移，此外還有上呼吸道、胃腸道，以及淋巴瘤等惡性腫瘤。影像學(xué)檢查在評估頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)方面有著重要價值。筆者回顧性分析2015年7月至2018年12月154例我院經(jīng)病理確診的原發(fā)惡性腫瘤并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的CT及MRI資料，以探討頭頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)病變分布區(qū)與原發(fā)惡性腫瘤之間的相關(guān)性，為臨床治療及預(yù)后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 154例中，男98例，女56例；年齡18～78歲，平均（55.6±16.3）歲。均行CT及MRI掃描，且經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT檢查 采用Siemens Definition 64 CT，平掃后行增強掃描。掃描范圍從顱底至上縱隔氣管分叉水平。掃描參數(shù)：120 kV，230 mAs，開啟CARE Dose 4D，螺距0.85，重建層厚及層距均為3 mm。增強掃描采用雙筒高壓注射器，以流率3 mL/s經(jīng)肘靜脈注入對比劑碘海醇（碘濃度350 mg/mL），劑量1 mL/kg體質(zhì)量，以相同流率注入生理鹽水30 mL。以對比劑示蹤法自動觸發(fā)掃描，延遲5 s行動脈期掃描，動脈期后延遲15 s行靜脈期掃描。

1.2.2 MRI檢查 采用GE Discovery 750 3.0 T MRI和頭頸聯(lián)合線圈。掃描序列與參數(shù)：T1WI TR 500 ms，TE 15～25 ms，T2WI IDeal TR 3 302～3 683 ms，TE 56～66 ms；視野240 mm×240 mm，層厚5 mm，層距5 mm。平掃行橫斷位和冠狀位T1WI、T2WI掃描，增強掃描行橫斷位、矢狀位和冠狀位T1WI掃描，對比劑采用馬根維顯，劑量0.2 mmol/kg體質(zhì)量。

1.3 診斷及分區(qū)標(biāo)準(zhǔn) 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為具有原發(fā)腫瘤病史，未行放、化療，且符合以下任意一項即可診斷［2-4］：①頦下、頜下淋巴結(jié)短徑≥10 mm；②氣管、食管溝旁、咽后淋巴結(jié)短徑≥5 mm；③其他區(qū)域頸部淋巴結(jié)短徑≥8 mm；④淋巴結(jié)中央發(fā)生壞死。根據(jù)2003年美國腫瘤放射治療協(xié)會（radiation therapy oncology group，RTOG）發(fā)布的頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)［5］進行分區(qū)。

2 結(jié)果

2.1 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的來源（表1） 154例轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，148例原發(fā)腫瘤位于頭頸部，另外6例來源于身體的其他部位。根據(jù)RTOG頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，最常發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位為Ⅱb區(qū)（92/154），其次為Ⅱa區(qū)（57/154）及Ⅲ區(qū)（55/154）。58例鼻咽癌中4例放療后出現(xiàn)罕見部位轉(zhuǎn)移，位于頦下和枕突，46例咽后區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均來源于鼻咽癌（圖1）。27例甲狀腺癌多累及Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)（18/27）。154例中僅2例累及Ⅰa區(qū)淋巴結(jié)，分別來源于甲狀腺癌及舌癌（圖2）。

表1 154例原發(fā)腫瘤與其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布例

2.2 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT、MRI征象 154例中，雙側(cè)92例，單側(cè)62例；多發(fā)116例，單發(fā)38例。84例轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)可見片狀中央壞死區(qū)，CT表現(xiàn)為淋巴結(jié)中央呈片狀密度減低（圖3），MRI掃描T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強掃描淋巴結(jié)呈環(huán)形強化，其內(nèi)液化壞死區(qū)未見明顯強化。58例可見淋巴結(jié)融合及包膜外侵犯（圖2，4），淋巴結(jié)邊緣模糊，周圍脂肪密度/信號增加，與周圍組織結(jié)構(gòu)模糊不清。

圖1 男，48歲，右側(cè)鼻咽癌并右側(cè)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移圖2 男，72歲，右側(cè)舌癌，右側(cè)Ⅰa、Ⅰb區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并包膜外侵犯圖3 男，64歲，左側(cè)扁桃體癌，左側(cè)Ⅱa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移圖4 男，63歲，左側(cè)喉癌并雙側(cè)Ⅱ區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)包膜外侵犯

3 討論

3.1 影像檢查在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病變中的應(yīng)用目前，CT和MRI是評價淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的主要檢查方法，能夠綜合評估頸部各分區(qū)淋巴結(jié)，可根據(jù)淋巴結(jié)大小、形態(tài)、其內(nèi)有無壞死及淋巴結(jié)包膜外有無侵犯等影像學(xué)表現(xiàn)判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CT軟組織分辨率較MRI低，有時難以區(qū)分淋巴結(jié)與周圍軟組織，但其對直徑＜0.5 cm淋巴結(jié)的判斷比常規(guī)MRI更具優(yōu)勢［6］。DWI有助于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的評估，腫瘤細胞的增殖速度較快、細胞密度較高，導(dǎo)致細胞外間隙縮減，且細胞膜受限和大分子物質(zhì)對水分子的吸附作用增大限制了轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)水分子的擴散運動，使其ADC值下降。此外，MRI的圖像質(zhì)量易受患者呼吸、心臟搏動及吞咽的影響。PET/CT通過PET與CT圖像的融合，不僅能提高淋巴結(jié)的密度和空間分辨力，還能反映淋巴結(jié)的代謝情況。文獻［7］報道其對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢測及N分期準(zhǔn)確率達90%，但因價格昂貴，限制了臨床應(yīng)用。超聲檢查對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感度及特異度均較高，但對操作者的技術(shù)依賴性強，圖像不宜進行回顧性分析且易受氣管、食管內(nèi)氣體及顱面骨遮擋的影響，對咽后、咽旁間隙及中央組淋巴結(jié)的評估有一定局限性［8］。

3.2 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的影像檢查診斷標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)檢查可觀察轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、是否有壞死及邊緣是否清楚等。盡管目前對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的大小仍存在爭議，但這一指標(biāo)作為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評價中的重要內(nèi)容已被廣泛認可。以往文獻［9］認為頸內(nèi)靜脈二腹肌周圍和頜下淋巴結(jié)最大徑≥15 mm、其他區(qū)域淋巴結(jié)最大徑≥10 mm可作為轉(zhuǎn)移診斷的指標(biāo)，但病理結(jié)果表明其準(zhǔn)確率較低，診斷可靠度較差。目前盡管不同文獻報道的結(jié)果存在一定差異，但隨著診斷特異度的提高，敏感度將有所降低，故需結(jié)合臨床情況具體分析：將淋巴結(jié)短徑＞5 mm作為診斷轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)時，診斷敏感度提高、漏診率降低；將淋巴結(jié)短徑＞8 mm作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)時，能夠提高特異度，降低假陽性率。文獻［4］報道，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用頦下、頜下淋巴結(jié)短徑≥10 mm，咽后、氣管、食管溝淋巴結(jié)短徑≥5 mm，其他區(qū)域頸部淋巴結(jié)短徑≥8 mm，與病理結(jié)果對照顯示診斷效能較滿意。本研究采用此標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與原發(fā)惡性腫瘤間的關(guān)系轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的分布與原發(fā)腫瘤的淋巴引流途徑有關(guān)。原發(fā)于頸部的惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多位于頸深靜脈淋巴結(jié)鏈。一般而言，原發(fā)惡性腫瘤的位置較高，則轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的位置也會相應(yīng)偏上，如原發(fā)惡性腫瘤位置靠前，則轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的發(fā)生部位也偏前，反之亦然。本研究原發(fā)腫瘤位于頸部舌骨以上區(qū)域時，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多位于Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ區(qū)。本組58例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患者在Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ區(qū)?？砂l(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，另外，喉及下咽癌、舌癌常轉(zhuǎn)移至以上區(qū)域。而發(fā)生于頸部舌骨以下范圍的原發(fā)惡性腫瘤，Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ及Ⅳ區(qū)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常見部位。

有些淋巴結(jié)分區(qū)與原發(fā)腫瘤有一定相關(guān)性，可提示原發(fā)腫瘤的來源。如咽后區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)基本起源于鼻咽癌，其他惡性腫瘤極少累及此處［10］。循序性是鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一大特征，咽后淋巴結(jié)為其轉(zhuǎn)移的起始站。文獻［11］報道，鼻咽癌亦可出現(xiàn)跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要出現(xiàn)于頸深組、頸后三角區(qū)，即咽后淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，而其他區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，本組未見跳躍式轉(zhuǎn)移。研究［12-13］顯示，鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)病率與病變侵犯口咽、喉咽及咽旁間隙情況有一定相關(guān)性，而與顱底、海綿竇、顱內(nèi)、鼻腔、顳下窩、眼眶等部位的侵犯無明顯相關(guān)，這與咽后淋巴結(jié)的引流區(qū)域相一致。此外，本組58例鼻咽癌其中4例放療后出現(xiàn)罕見部位轉(zhuǎn)移，位于頦下和枕突，其轉(zhuǎn)移機制需增加例數(shù)進一步研究。

甲狀腺癌最多累及淋巴結(jié)的部位是Ⅵ區(qū)，其他腫瘤則較少累及。甲狀腺淋巴管源于甲狀腺濾泡周圍組織，在甲狀腺腺體內(nèi)形成豐富的淋巴管網(wǎng)絡(luò)，Ⅳ區(qū)食管溝淋巴結(jié)和氣管前、喉前淋巴結(jié)是最先流入的區(qū)域，后再引流入頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）或上縱隔淋巴結(jié)（Ⅶ區(qū)），因此Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)被認為是甲狀腺癌的前哨淋巴結(jié)。本組27例甲狀腺癌中18例在Ⅳ區(qū)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般相對較小，邊緣規(guī)整，增強掃描可明顯強化或明顯囊變伴壁結(jié)節(jié)及顆粒狀鈣化。

喉及下咽癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多位于頸上、中深組、后三角區(qū)淋巴結(jié)，淋巴結(jié)較大，邊緣不規(guī)整，常向外侵犯，增強掃描淋巴結(jié)不均勻強化，內(nèi)部常伴壞死。涎腺癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)主好發(fā)部位為頜下、頦下、頸深組及咽后組，一般相對較小，邊緣不整齊，增強掃描強化不明顯，常有邊緣環(huán)形強化。

雖然頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)絕大部分來源于頭頸部腫瘤，但也可來源于全身其他部位腫瘤，如肺癌、胃癌、乳腺癌等。本研究中，6例來源于身體其他部位的原發(fā)惡性腫瘤，在這些轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，較具特征性的是胃癌轉(zhuǎn)移到Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)，即Virchou淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其他體部惡性腫瘤的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分區(qū)及CT、MRI表現(xiàn)均無特異度。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)原發(fā)腫瘤位于頸外時，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最常出現(xiàn)在Ⅴ區(qū)，也可發(fā)生于Ⅱ、Ⅲ區(qū)，可能與癌細胞跳躍轉(zhuǎn)移或逆行播散有關(guān)。

綜上所述，頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)病變的分布區(qū)與其原發(fā)惡性腫瘤的淋巴引流區(qū)域密切相關(guān)。RTOG分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)對判斷頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的原發(fā)惡性腫瘤來源具有重要參考價值。