哈力達(dá)·巴合提汗，趙丹陽，何 妍，彭顏暉

額葉癲癇(frontal lobe epilepsy，F(xiàn)LE)是一組臨床癥狀復(fù)雜多樣的癲癇綜合征，發(fā)生率僅次于顳葉癲癇。額葉作為高級神經(jīng)活動的整合中樞，與運動中樞、側(cè)視中樞、言語中樞等多種重要功能區(qū)密切相關(guān)。因此，額葉解剖結(jié)構(gòu)及功能聯(lián)系的不同，決定了其起源的癲癇臨床表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性[1]。目前根據(jù)國際癲癇及癲癇綜合征分類，可將額葉致癇灶分為以下區(qū)域[2]：輔助運動區(qū)，額葉背外側(cè)，額蓋部，前扣帶回，眶額皮質(zhì)，額極等。起自額葉不同區(qū)域的臨床和腦電發(fā)作特點也各不相同。本文回顧性分析了15例額葉背外側(cè)區(qū)起始的癲癇患者的臨床資料，總結(jié)其臨床表現(xiàn)及腦電圖特點，為疾病診斷提供有價值的參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料與納入標(biāo)準(zhǔn) 收集自2017年10月至2019年10月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院患者15例，行長程視頻腦電圖檢查(VEEG)期間均出現(xiàn)臨床及腦電發(fā)作，且符合額葉背外側(cè)癲癇的特征。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合2001年ILAE國際抗癲癇聯(lián)盟修訂的癲癇及癲癇綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)，具有典型額葉背外側(cè)區(qū)作的臨床表現(xiàn)，并發(fā)作期或發(fā)作間期腦電圖提示額區(qū)放電。

1.2 長程視頻腦電圖監(jiān)測 采用美國Biologic型腦電圖儀，按國際10～20系統(tǒng)安放導(dǎo)聯(lián)記錄電極，監(jiān)測時間24 h。導(dǎo)聯(lián)組合包括耳電極參考導(dǎo)聯(lián)、平均參考導(dǎo)聯(lián)和雙極導(dǎo)聯(lián)。

1.3 分析方法 詳細(xì)分析性別、年齡、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、發(fā)作間期和發(fā)作期腦電圖改變等總結(jié)分析額葉背外側(cè)癲癇臨床及腦電圖特點。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料分析 15例患者中男性10例，女性5例；年齡10～66歲，平均年齡(38.13±19.52)歲。有5例有陽性既往史，分別為2例頭部外傷史、1例腔隙性腦梗死病史、2例高熱驚厥史。

2.2 影像學(xué)資料 患者均完善頭顱核磁或頭顱CT檢查，影像學(xué)檢查顯示11例有額區(qū)病灶，包括額葉軟化灶、皮質(zhì)發(fā)育不良、異常信號等。4例呈陰性結(jié)果。

2.3 VEEG結(jié)果

2.3.1 發(fā)作間期VEEG 14例患者發(fā)作間期有癇樣放電，其中1例只在睡眠期出現(xiàn)，余13例清醒及睡眠期均有放電。放電形式為尖波、尖慢復(fù)合波、棘波、棘慢復(fù)合波或尖化θ波、δ波活動，有7例局限于額區(qū)有8例可累及其他腦，其中累及同側(cè)顳區(qū)5例，累及同側(cè)中央?yún)^(qū)3例。

2.3.2 發(fā)作間期VEEG與影像學(xué)的關(guān)系 發(fā)作間期放電部位與影像病灶不一致患者6例，其中影像學(xué)正常，間期額區(qū)放電者3例，顳區(qū)放電1例。影像學(xué)提示額葉病灶，而發(fā)作間期正常1例，全導(dǎo)聯(lián)放電1例，余9例癇樣放電的側(cè)別與影像病灶均一致。間期腦電顯示尖化θ波、δ波活動者，與局部存在大腦鐮脂肪瘤，硬膜下積液等病變相關(guān) (見表1)。

2.3.3 發(fā)作期VEEG 15例監(jiān)測期間均有臨床發(fā)作，記錄中清醒期發(fā)作10例，睡眠中發(fā)作5例，其中睡眠及清醒期均有發(fā)作1例。其中4例發(fā)作持續(xù)時間2 min*2，3～4 min，3～5 min，分別：2例為強直-陣攣發(fā)作，1例為偏轉(zhuǎn)發(fā)作繼發(fā)全面強直-陣攣發(fā)作，1例為不對稱強直發(fā)作，同步EEG均顯示額區(qū)起源的腦電發(fā)作。余12例發(fā)作持續(xù)時間10～150 s，平均59.1 s。發(fā)作期腦電圖表現(xiàn)為：發(fā)作前全導(dǎo)電壓下降、一側(cè)或雙側(cè)額區(qū)出現(xiàn)低幅快節(jié)律的8例；出現(xiàn)額區(qū)尖化θ波或δ波活動的7例；發(fā)作時這些異常波常擴散至同側(cè)半球或泛化至全頭部為10例(見表1、圖1)。

表1 15例患者的發(fā)作期表現(xiàn)

a：影像學(xué)示：左額葉，側(cè)腦室旁密度改變；b：發(fā)作起始左額區(qū)出現(xiàn)低幅β活動→左額-前顳棘波節(jié)律)

3 討 論

額葉作為最大腦葉，相當(dāng)于人類大腦皮質(zhì)總體積的35-40%[3]，從大體解剖上分3個區(qū)域：額葉背外側(cè)、額葉內(nèi)側(cè)和額葉底面。額葉背外側(cè)從后向前分為中央前區(qū)、運動前區(qū)和額前區(qū)。中中央前區(qū)為最初級的原始運動皮質(zhì)[4]，發(fā)作時表現(xiàn)為局部陣攣發(fā)作沿 Jackson限局性擴散，伴有同側(cè)頭偏轉(zhuǎn)和發(fā)作后Todd麻痹[5]。而運動前區(qū)主要司職運動準(zhǔn)備及運動習(xí)得[6]、眼球向?qū)?cè)快速掃視、優(yōu)勢半球語言的產(chǎn)生等，因此，早期出現(xiàn)頭眼偏轉(zhuǎn)，伴非協(xié)調(diào)性其他運動癥狀，主要以肢體近端大關(guān)節(jié)為主的過度運動。而額前區(qū)主要司職工作記憶、情感呈遞和決策控制等高級腦功能[7]，臨床癥狀包括復(fù)雜自動癥、強迫動作、額葉失神、以肢體遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)為主的過度運動。額葉癲癇與其他類型的癲癇相比，很少出現(xiàn)先兆發(fā)作，部分額葉起源發(fā)作易迅速繼發(fā)全身泛化，若臨床不注意，容易被診斷為全面性發(fā)作。因此，局灶性癲癇中VEEG檢查是觀察臨床發(fā)作特征及發(fā)作起源定位必不可少的重要依據(jù)，文獻(xiàn)報道額葉癲癇在常規(guī)腦電圖中陽性率很低[8]，故本組所有患者均行VEEG和影像學(xué)檢查，進(jìn)行相關(guān)性分析。

癥狀學(xué)中，額葉癲癇傾向于發(fā)作早起出現(xiàn)運動癥狀，包括簡單運動(Simple Motor，SM)：強直、偏轉(zhuǎn)發(fā)作、強直-陣攣等和復(fù)雜運動(Complex Motor，CM)：如自動運動、過度運動、發(fā)笑發(fā)作。有研究提示[9]，額葉背外側(cè)癲癇發(fā)作的運動癥狀與致癇區(qū)定位有關(guān)，額后部的致癇區(qū)發(fā)作主要以SM成分為主，一旦致癇區(qū)向前累及，就出現(xiàn)SM成分，跨界分布的致癇區(qū)，則出現(xiàn)“組合運動癥狀”。本研究15例患者中，運動癥狀成分為SM者10例，SM+CM者5例。其中額-中央?yún)^(qū)起源4例，主要以SM為主：(1)不對稱強直發(fā)作；(2)偏轉(zhuǎn)發(fā)作繼發(fā)全面強直-陣攣；(3)對側(cè)肢體抖動為表現(xiàn)，不除外Jackson發(fā)作。1例有抖動后肢體無力，考慮為Todd麻痹。出現(xiàn)的CM癥狀包括：咀嚼，上肢節(jié)律性拍打、“抓握”樣動作，口中發(fā)出“哼哼”聲，反復(fù)搖頭等，主要是前額區(qū)起源，部分演變累及同側(cè)或?qū)?cè)顳區(qū)時出現(xiàn)。

總結(jié)本研究患者的發(fā)作期臨床表現(xiàn)有以下特點：(1)入組符合病例：男性>女性(是否存在性別差異，需進(jìn)一步擴大樣本量統(tǒng)計)；(2)平均發(fā)作持續(xù)時間59.1 s；但部分繼發(fā)全面強直-陣攣發(fā)作(GTCS)或可疑持續(xù)狀態(tài)的持續(xù)最長至5 min。(考慮是否與繼發(fā)GTCS或演變累及其他腦葉相關(guān))；(3)繼發(fā)全身性發(fā)作多見；(4)強直性或頭眼偏轉(zhuǎn)姿勢癥狀突出。

本研究VEEG表現(xiàn)，發(fā)作期腦電形式多樣。本組發(fā)作期初期腦電表現(xiàn)形式主要有以下幾種：(1)起步期多見短暫電壓抑制(去同步化低電壓活動)；(2)一側(cè)或雙側(cè)額葉低幅快活動；(3)一側(cè)或雙側(cè)額葉的慢活動節(jié)律；(4)累及其他導(dǎo)聯(lián)同步放電；(5)發(fā)作起始，額葉放電傳至中央?yún)^(qū)或顳區(qū)更易傾向繼發(fā)GTCS，可能累及運動皮質(zhì)快速擴散至對側(cè)及其他腦葉而引起全腦泛化有關(guān)；(6)此研究發(fā)作期在清醒期較多見，與額葉癲癇睡眠中簇集性發(fā)作[10]結(jié)果不一致?？赡茉蚴牵阂话惚憩F(xiàn)為簇性發(fā)作的額葉癲癇發(fā)作多起源于額葉內(nèi)側(cè)面、底面等深層結(jié)構(gòu)，因此，睡眠期腦皮質(zhì)對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的抑制降低時發(fā)作頻集，而額葉背外側(cè)的激活方式是否類似需要進(jìn)一步開展研究。另外，我們收集的額葉外側(cè)面癲癇少見簇性發(fā)作，可能與局部的責(zé)任病灶有關(guān)，每次發(fā)作時間延長所致釋放能量增加，故發(fā)作次數(shù)減少。該研究中絕大部分患者病灶部位與發(fā)作起始均一致，除有1例局部病灶與發(fā)作起始部位不一致，病灶位于顳葉。

發(fā)作間期腦電圖有以下幾種情況：(1)腦電無異常少見(1例)；(2)一側(cè)額部或一側(cè)前頭部異常波形波幅優(yōu)勢；(3)雙側(cè)額部或前頭部異常波形波幅對稱優(yōu)勢；(4)額葉外區(qū)異常波形波幅優(yōu)勢。研究提示，額葉背外側(cè)癲癇發(fā)作間期腦電致癇區(qū)與易激惹區(qū)的一致率為 72 %，而額葉內(nèi)側(cè)面二者的一致率僅為33%，發(fā)作間期腦電圖對額葉背外側(cè)癲癇病灶定位較有意義。

綜上所述，本研究總結(jié)15例額葉背外側(cè)癲癇患者臨床及腦電圖資料，為額葉背外側(cè)癲癇在臨床上的診斷及鑒別診斷提供可靠的依據(jù)。但本研究也存在以下不足：(1)納人的樣本量少，得出的結(jié)果有一定的局限性；(2)若能采用立體腦電圖(stereoelectroencephalography，sEEG)技術(shù)能夠更精確的三維探測癲癇網(wǎng)絡(luò)的解剖-電臨床關(guān)聯(lián)，為額葉背外側(cè)區(qū)定位提供更準(zhǔn)確的參考；(3)監(jiān)測期間藥物干預(yù)，可能對腦電結(jié)果產(chǎn)生影響等。因此，需進(jìn)一步收集大樣本資料并且應(yīng)用立體腦電圖技術(shù)更精確解剖-電臨床關(guān)系進(jìn)行臨床研究，才能更可靠的指導(dǎo)臨床實踐。