許澤鵬，田 妮，李松調(diào)，李坤夢，郭?？?，張洪洋，金海鷹，安美霞，俞曉藝

0引言

高度近視合并白內(nèi)障是人群中主要的致盲疾病之一[1-2]。目前，高度近視合并白內(nèi)障的主要治療手段是白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體(IOL)植入術(shù)，而對于高度近視合并白內(nèi)障患者，一般選擇SRK/T、Haigis公式用于IOL度數(shù)預(yù)測，也有研究表明，當(dāng)眼軸長度(AL)>30mm時，Haigis公式預(yù)測性更準(zhǔn)確[3]。但對于超高度近視患者，現(xiàn)有公式均存在一定的遠(yuǎn)視漂移，影響患者術(shù)后屈光質(zhì)量[4]。Olsen公式作為第五代IOL屈光力計算公式的代表，通過前房深度(anterior chamber depth，ACD)和晶狀體厚度(lens thickness，LT)因素預(yù)測IOL的有效位置(effective position of intraocular lens，ELP)，可能提高高度近視合并白內(nèi)障患者超聲乳化手術(shù)后屈光力的預(yù)測性[5]，但國內(nèi)尚未見有系統(tǒng)的相關(guān)研究報道。本研究通過比較Olsen、SRK/T、Haigis三種公式在不同眼軸長度的高度近視合并白內(nèi)障患者超聲乳化手術(shù)后的屈光力預(yù)測性，評估Olsen公式在高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后屈光力預(yù)測的準(zhǔn)確性，為臨床IOL度數(shù)的選擇提供可靠依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1對象和方法

1.1對象收集2016-10-10/2019-08-20于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的高度近視合并白內(nèi)障患者65例101眼的病歷資料，其中男21例29眼，女44例72眼，年齡41～82(63.21±8.58)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高度近視的診斷標(biāo)準(zhǔn)(屈光度>-6.0D，眼軸長度>26mm)；(2)符合人民衛(wèi)生出版社出版的《眼科學(xué)》(第3版)關(guān)于白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)病歷資料完整；(4)入院后完成常規(guī)眼科檢查，行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入手術(shù)；(5)無其他影響視力的眼部疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷性白內(nèi)障和先天性白內(nèi)障患者；(2)既往有除白內(nèi)障手術(shù)外的其他眼部手術(shù)史；(3)手術(shù)造成后囊破裂，術(shù)后高眼壓或眼內(nèi)炎癥者；(4)視力、屈光度、眼軸長度、角膜曲率等無法配合測量者。根據(jù)AL將患者分為三組，A組患者17例29眼，26mm30mm。三組患者性別構(gòu)成比、年齡、前房深度等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)中植入的IOL度數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表1。本研究已獲得廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 三組患者基線資料的比較

1.2方法本研究所有入選患者及其家屬均對手術(shù)知情同意并簽署知情同意書。所有患者術(shù)前均進(jìn)行裂隙燈、超聲生物測量儀、角膜地形圖、眼壓、角膜內(nèi)皮計數(shù)檢查等，并采用IOL Master采集AL、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、ACD、LT、散光度(astigmatism，Ast)等數(shù)據(jù)。所有患者均由同一名醫(yī)師在表面麻醉下進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入手術(shù)，于角鞏膜緣做約2.8mm手術(shù)切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離、分層，行白內(nèi)障超聲乳化吸出后囊袋內(nèi)植入IOL(IOL度數(shù)為手術(shù)醫(yī)生根據(jù)患者實際需要所選定)。術(shù)后3mo，所有患者均由驗光師采用電腦角膜驗光儀進(jìn)行電腦驗光，以驗光儀所測數(shù)值為基礎(chǔ)配鏡插片驗光檢查，記錄術(shù)后實際屈光度。利用IOL Master自帶的公式計算軟件，分別記錄所選用度數(shù)的人工晶狀體采用SRK/T、Haigis、Olsen三種IOL屈光度計算公式對應(yīng)的術(shù)后理論屈光度(即預(yù)測屈光度)。計算平均絕對屈光誤差(mean absolute error，MAE)，MAE為術(shù)后理論屈光度與實際屈光度差值的絕對值。

2結(jié)果

2.1三組患者的術(shù)后理論屈光度和實際屈光度不同眼軸長度患者分別采用三種IOL屈光度計算公式對應(yīng)的術(shù)后理論屈光度及術(shù)后3mo實際屈光度見表2。

表2 三組患者的術(shù)后理論屈光度和實際屈光度 [M(P25，P75)，D]

2.2三組患者M(jìn)AE的比較不同眼軸長度患者采用SRK/T、Haigis公式對應(yīng)的術(shù)后3mo MAE差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，采用Olsen公式對應(yīng)的術(shù)后3mo MAE差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示Olsen公式預(yù)測準(zhǔn)確性受眼軸長度影響最小。此外，對于相同眼軸長度范圍的患者，采用三種IOL屈光度計算公式對應(yīng)的術(shù)后3mo MAE差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者M(jìn)AE的比較 [M(P25，P75)，D]

不同眼軸長度患者采用三種IOL屈光度計算公式對應(yīng)的術(shù)后3mo MAE分布情況見圖1，Olsen公式對應(yīng)的術(shù)后3mo MAE明顯小于SRK/T、Haigis公式，表明Olsen公式的預(yù)測準(zhǔn)確性明顯強于SRK/T、Haigis公式。觀察不同眼軸長度患者采用三種IOL屈光度計算公式對應(yīng)的術(shù)后3mo MAE在≤0.5、>0.5～1.0、>1.0～2.0、>2.0D范圍內(nèi)的分布情況，結(jié)果表明，在各眼軸長度范圍內(nèi)，Olsen公式預(yù)測屈光度數(shù)偏差最小，而SRK/T公式預(yù)測屈光度數(shù)偏差最大(圖2)。

圖2 三種公式對應(yīng)的術(shù)后3mo MAE分布情況

圖1 三種公式對應(yīng)的術(shù)后3mo MAE情況。

2.3三種公式對應(yīng)的術(shù)后理論屈光度與實際屈光度的一致性采用Bland-Altman法分析本研究納入的高度近視合并白內(nèi)障患者采用三種IOL屈光度計算公式對應(yīng)的術(shù)后理論屈光度與實際屈光度的一致性，結(jié)果表明，術(shù)后3mo實際屈光度與Olsen公式對應(yīng)的術(shù)后理論屈光度最為接近，與SRK/T公式對應(yīng)的術(shù)后理論屈光度一致性最差(圖3)。

江鮮，應(yīng)是最有品格的。江流湍急，游弋其間的魚類整日與水搏擊，肉質(zhì)緊實，無論清蒸、紅燒，抑或汆湯，都是一絕。

圖3 三種公式預(yù)測屈光度與實際屈光度的一致性

3討論

白內(nèi)障手術(shù)從復(fù)明時代向屈光時代邁進(jìn)，一般情況下對于普通白內(nèi)障患者，術(shù)后往往能取得理想的屈光效果[6]。但對于高度近視合并白內(nèi)障的患者，第三、四代IOL屈光度計算公式有著一定局限性，而且隨著眼軸延長，其預(yù)測準(zhǔn)確性進(jìn)一步降低[4，7-8]。針對于此，有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)應(yīng)用SRK/T或Haigis公式計算IOL屈光度時，根據(jù)患者需要個性化地向近視方向調(diào)整(-0.2～-2.0)/(-0.5～-1.8)D可以改善公式的準(zhǔn)確性[9]，但這既考驗醫(yī)師的個人經(jīng)驗，也不符合現(xiàn)代醫(yī)療精準(zhǔn)性的需求。目前對于高度近視合并白內(nèi)障患者白內(nèi)障手術(shù)所選用的IOL屈光度計算公式，眼科界尚無統(tǒng)一定論。針對不同眼軸長度選用合適的IOL屈光度計算公式以及術(shù)前預(yù)測保留屈光度主要取決于醫(yī)師個人的主觀經(jīng)驗以及患者的實際需求，不具有標(biāo)準(zhǔn)性和規(guī)范性。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于26mm30mm三組不同眼軸長度的患者，Olsen公式對應(yīng)的術(shù)后理論屈光度比SRK/T、Haigis公式都更為接近術(shù)后實際屈光度，與既往研究結(jié)論相符[3]。Sharma等[10]和Bang等[11]通過分析Haigis、SRK/T、Hoffer Q、Holladay 1公式對屈光誤差值(預(yù)測術(shù)后等效球鏡度-實際術(shù)后等效球鏡度)的影響，證明Haigis公式在高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后屈光度預(yù)測準(zhǔn)確性高于SRK/T公式。此外，本研究通過對比Olsen公式對26mm30mm三組不同眼軸長度的患者M(jìn)AE的影響發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而SRK/T、Haigis公式在三組比較中有統(tǒng)計學(xué)差異，提示Olsen公式測量準(zhǔn)確性受眼軸長度影響最小，這與其他學(xué)者研究結(jié)論類似[4，12-14]。各國學(xué)者多年來一直致力于IOL屈光度計算公式的研究。Hoffer等[15]分析過去50a研究發(fā)現(xiàn)，Barrett Universal Ⅱ、Olsen、Haigis和SRK/T公式可適用于長眼軸患者術(shù)后屈光度預(yù)測，但也有研究者提出不同意見。Chen等[16]發(fā)現(xiàn)，對于SRK/T公式，當(dāng)AL>26mm時，眼軸增加1mm導(dǎo)致平均預(yù)測絕對誤差增加0.13D；而當(dāng)AL>33mm，增加1mm眼軸導(dǎo)致平均預(yù)測絕對誤差增加1.15D。此外，Rong等[17]對比采用Haigis、Olsen公式對長眼軸白內(nèi)障患者的術(shù)后預(yù)測屈光度，發(fā)現(xiàn)當(dāng)26mm30mm時，Haigis公式預(yù)測準(zhǔn)確性明顯下降，考慮可能是受影響因素較多導(dǎo)致?？梢?，對于不同眼軸長度的高度近視合并白內(nèi)障患者，IOL屈光度計算公式的選擇仍存在一定爭議，且隨著眼軸長度的延長，不同公式的預(yù)測準(zhǔn)確性都有一定的下降[14]。分析原因可能主要與各個公式計算方式相關(guān)。當(dāng)前IOL屈光度計算公式大多基于高斯光學(xué)的理論公式，其中第三代公式SRK/T屬于二變量公式，術(shù)后ELP僅僅依靠眼軸長度和角膜曲率來預(yù)測[18]，因此其受眼軸長度的影響較第四、五代公式更為明顯，長眼軸患者預(yù)測準(zhǔn)確性更低。Haigis公式雖然在SRK/T公式基礎(chǔ)上增加了術(shù)前的ACD、水平角膜直徑等預(yù)測變量[19]，在高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后預(yù)測準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性強于SRK/T公式[16]，但對于超長眼軸患者的預(yù)測仍力有未逮。Haigis[20]認(rèn)為IOL幾何形狀在從正度數(shù)到負(fù)度數(shù)的轉(zhuǎn)變中發(fā)生了相當(dāng)大的變化，因此對于SRK/T、Haigis公式而言，不同的IOL屈光度計算需要用不同的常數(shù)來修正，這大大影響了臨床實用性。新一代Olsen公式除了納入AL、ACD、角膜曲率、LT、患者年齡五個變量外，還創(chuàng)造性地提出了使用C常數(shù)進(jìn)行ELP預(yù)測的新概念[21]，有助于提高長眼軸白內(nèi)障患者的預(yù)測準(zhǔn)確性。

本研究采用IOL Master進(jìn)行眼生物學(xué)參數(shù)測量及IOL屈光度預(yù)測，具有良好的穩(wěn)定性和重復(fù)性，同時本研究所有手術(shù)均由同一名醫(yī)師進(jìn)行，最大程度地保證了避免其他人為因素的干擾。本研究結(jié)果顯示，對于AL>26mm的高度近視合并白內(nèi)障患者，Olsen公式對術(shù)后屈光力的預(yù)測準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于SRK/T、Haigis公式，且Olsen公式受眼軸長度影響更小。對于超長眼軸患者，Olsen公式預(yù)測的準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性明顯優(yōu)于Haigis和SRK/T公式。因此，建議對于高度近視合并白內(nèi)障患者IOL屈光度計算公式以O(shè)lsen公式預(yù)測結(jié)果為準(zhǔn)，可使患者取得最接近術(shù)后真實值的屈光度數(shù)。