王 輝，李 歆，陳 敬 （1. 南京醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，南京 211166；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院藥劑科，上海 20000；3. 南京醫(yī)科大學(xué)全球健康中心，南京 211166；. 北京大學(xué)藥學(xué)院，北京 100191）

人口老齡化、慢性病發(fā)病率增加、高價(jià)新藥持續(xù)推出等因素使得全球醫(yī)療衛(wèi)生支出迅速增長(zhǎng)。為了控制藥品費(fèi)用，降低醫(yī)療費(fèi)用開支，各國(guó)政府紛紛出臺(tái)鼓勵(lì)仿制藥品研發(fā)和使用的政策[1]。研究顯示，2003 年—2012 年，仿制藥的替代為美國(guó)節(jié)省了超過(guò)1.5 萬(wàn)億美元的費(fèi)用[2]。2018 年，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院的患者門診年人均費(fèi)用為322.1 元，其中藥品費(fèi)用占42.2%[3]，通常發(fā)達(dá)國(guó)家藥品費(fèi)用占20%[4]。而我國(guó)，廣大公眾的醫(yī)療消費(fèi)水平還不高，質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的仿制藥仍是滿足我國(guó)公眾基本用藥的重要來(lái)源和手段。近年來(lái)，國(guó)務(wù)院從國(guó)家戰(zhàn)略層面提出開展仿制藥質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)，以提高仿制藥質(zhì)量和用藥可及性。尤其是在2018 年11 月，為了降低醫(yī)療開支，控制藥品費(fèi)用，國(guó)家組織了在北京、天津、上海、重慶4 個(gè)直轄市和沈陽(yáng)、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安7 個(gè)城市(簡(jiǎn)稱“4+7”城市)試點(diǎn)藥品集中帶量采購(gòu)。各試點(diǎn)城市委派代表組成聯(lián)合采購(gòu)辦公室，代表公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施集中采購(gòu)，兼顧藥品采購(gòu)數(shù)量和中標(biāo)價(jià)格，通過(guò)以“量”換“價(jià)”的方式，促進(jìn)仿制藥替代原研藥使用，達(dá)到合理降低藥品費(fèi)用的目的[5]。2019 年2 月29 日，上海市發(fā)布了《關(guān)于本市執(zhí)行“4+7”城市藥品集中采購(gòu)中選結(jié)果的通知》，正式公布了“4+7”中選品種及執(zhí)行時(shí)間，要求上海市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于3 月20 日正式統(tǒng)一執(zhí)行。

本研究通過(guò)評(píng)估該政策實(shí)施對(duì)上海市某公立三級(jí)綜合醫(yī)院門診治療心血管疾病的仿制藥與原研藥的利用情況的影響，分析仿制藥替代策略帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益，為完善相關(guān)藥物政策提供實(shí)證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 目標(biāo)疾病與目標(biāo)藥物

本研究根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2018 年修訂版》[6]中常用降壓藥及《冠心病合理用藥指南第2 版》[7]中常用治療冠心病藥對(duì)照該院藥品使用目錄，選擇使用比例高，既有仿制藥又有對(duì)應(yīng)原研藥的口服固體制劑品種。由于緩、控釋劑型與普通制劑成本不同，所以本研究均選取相同劑型藥物。另外，為了進(jìn)行對(duì)比，單獨(dú)選取了中選帶量采購(gòu)品種的原研藥福辛普利作為對(duì)照（該藥品沒(méi)有對(duì)應(yīng)仿制藥品種），分析其在帶量采購(gòu)政策實(shí)施前后的藥物利用狀況的變化，并與其他仿制藥進(jìn)行比較。

共選取高血壓和冠心病的目標(biāo)藥物11 種，分別是治療高血壓的降壓藥物：硝苯地平、氨氯地平、纈沙坦、厄貝沙坦氫氯噻嗪、坎地沙坦、替米沙坦、替米沙坦氫氯噻嗪、奧美沙坦；治療冠心病的藥物：氯吡格雷、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。其中氨氯地平、厄貝沙坦氫氯噻嗪、氯吡格雷、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀5 個(gè)仿制藥品種為帶量采購(gòu)目錄品種（其對(duì)應(yīng)原研藥未中選帶量采購(gòu)），即中選品種，其余6 個(gè)仿制藥及其對(duì)應(yīng)的原研藥品種均為非帶量采購(gòu)目錄品種，即未中選品種。

1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于上海市某三級(jí)醫(yī)院的藥品信息管理系統(tǒng)，分別抽取2018 年4 月1 日至9 月30 日及2019 年4 月1 日至9 月30 日該院用藥數(shù)據(jù)，包括藥品使用量、銷售金額等。本研究采用世界衛(wèi)生組織（WHO）官方網(wǎng)站提供的藥物限定日劑量（defined daily dose, DDD）確定各藥物的DDD 值。因?yàn)楦哐獕旱膹?fù)方制劑厄貝沙坦氫氯噻嗪和替米沙坦氫氯噻嗪無(wú)法在WHO 網(wǎng)站直接查詢到DDD 值，所以根據(jù)WHO 發(fā)布的《ATC 分類和DDD 分配指南（2020）》[8]分配原則，可以采用日維持劑量，且DDD 值為每日給藥的片數(shù)。

1.3 方法

1.3.1 使用數(shù)量和使用金額占比

醫(yī)院藥品零加成后，醫(yī)院銷售價(jià)等于采購(gòu)價(jià)，統(tǒng)一采用藥品采購(gòu)價(jià)作為研究對(duì)象。研究時(shí)間分兩組：政策實(shí)施前（2018 年4 月至9 月）和政策實(shí)施后（2019 年4 月至9 月）。研究中某一種藥物的使用數(shù)量可以標(biāo)化為該藥品的用量(DDDs)，DDDs =某藥品的消耗總劑量(mg)/該藥DDD 值(mg),DDDs 反映了某藥物的使用人數(shù)和人均使用頻率，該值越大，表明使用人數(shù)越多或人均使用率越高[9]；用一個(gè)DDD 的購(gòu)買費(fèi)用作為該藥物的日費(fèi)用，以此反映該藥物的可負(fù)擔(dān)性。日費(fèi)用(DDDc)=[某藥品采購(gòu)價(jià)/該藥每盒的劑量(mg)]×該藥DDD 值(mg)。

中選和未中選原研藥或者仿制藥的使用數(shù)量和金額占比為該組內(nèi)對(duì)應(yīng)類型原研藥或仿制藥的DDDs 和使用金額，分別除以原研藥和仿制藥的使用數(shù)量總DDDs 和使用總金額。原研藥或者仿制藥的使用數(shù)量和金額占比為兩種類型的原研或仿制藥使用數(shù)量和金額占比的總和。

1.3.2 日費(fèi)用及使用數(shù)量

以每組中選和未中選原研藥或仿制藥DDDc的加權(quán)平均費(fèi)用作為研究對(duì)象，觀察政策實(shí)施前后兩種類型原研藥及仿制藥的日費(fèi)用和使用數(shù)量的變化情況。原研藥和仿制藥DDDc 是所有原研或仿制藥DDDc 的加權(quán)平均價(jià)格。

1.3.3 潛在費(fèi)用節(jié)省率

因?yàn)樗幤返钠贩N一直處于動(dòng)態(tài)變化之中，而且每年的就診人數(shù)在不斷增長(zhǎng)，本研究分別將政策實(shí)施前后的仿制藥及原研藥的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得到每個(gè)目標(biāo)藥品的日費(fèi)用比及潛在費(fèi)用節(jié)省情況。

仿制藥與原研藥的日費(fèi)用比=仿制藥DDDc/原研藥DDDc×100%。

潛在節(jié)省的藥品費(fèi)用是指如果藥物使用量不變，以仿制藥替代原研藥可以節(jié)省的費(fèi)用。潛在費(fèi)用節(jié)省率是指某藥品節(jié)省的費(fèi)用除以該原研藥在4 月至9 月的使用金額。

節(jié)省費(fèi)用(P)=Σ(原研藥DDDc-仿制藥DDDc)×原研藥DDDs

潛在費(fèi)用節(jié)省率=（P/原研藥4 月至9 月使用金額）×100%

2 結(jié)果

2.1 使用數(shù)量和使用金額占比

政策實(shí)施前后原研藥和仿制藥使用數(shù)量及使用金額占比見表1。

由表1 可知，政策實(shí)施后，未中選和中選的原研藥使用數(shù)量占比都呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，分別下降了12.52%和46.86%。未中選原研藥使用金額占比呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，上升了47.24% ，而中選原研藥使用金額占比下降了34.17%。未中選和中選的仿制藥使用數(shù)量占比和金額占比都呈上升趨勢(shì)，使用數(shù)量占比分別上升了30.76%、253.54%，使用金額占比分別上升了99.16%、47.28%。所有目標(biāo)藥物原研藥使用數(shù)量和使用金額占比呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，使用數(shù)量占比下降更快。使用數(shù)量占比由84.32%下降至58.12%，降幅為31.07%；使用金額占比由86.02%下降至78.16%，降幅為9.14%。仿制藥的使用數(shù)量和使用金額占比都呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，其中使用數(shù)量占比上升更快，上升了167.09%，使用金額占比上升了56.22%。

2.2 日費(fèi)用及使用數(shù)量

帶量采購(gòu)政策實(shí)施前后目標(biāo)藥品原研藥和仿制藥DDDc、DDDs 及使用總金額見表2 和表3。

由表2 和表3 可知，政策實(shí)施后，總的藥品使用數(shù)量增加了10.44%，使用總金額卻下降了36.55%。11 種目標(biāo)藥物原研和仿制品種的DDDc 均呈下降趨勢(shì)，但是仿制藥下降幅度更大，降幅達(dá)到66.45%，而原研藥價(jià)格降幅為24.24%；仿制藥與原研藥在兩組中加權(quán)平均日費(fèi)用的比值從0.87 下降到0.39，費(fèi)用差距明顯變大。未中選的原研藥DDDc 下降了3.25%，中選的下降28.77%；而仿制藥則分別下降了12.08%、76.10%。相比于政策實(shí)施前，原研藥使用量呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，下降了23.88%；而仿制藥使用量呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，上升了194.98%，仿制藥使用率明顯提高。其中未中選和中選的原研藥使用數(shù)量分別下降3.38%、41.31%；仿制藥分別增加44.27%、290.54%。對(duì)照藥品中選原研品種福辛普利的DDDs 由3099 增加到5451，增加了75.90%，DDDc 由4.20 元下降至1.26 元，下降了70.00%。福辛普利日費(fèi)用下降幅度與中選仿制藥品種相似，且遠(yuǎn)高于未中選原研藥的下降幅度，但其使用量的增加幅度不如中選仿制藥品種，可能與該藥本身臨床應(yīng)用較少有關(guān)。

表1 帶量采購(gòu)政策實(shí)施前后原研藥和仿制藥使用數(shù)量及使用金額占比(%)

表2 帶量采購(gòu)政策實(shí)施前后原研藥和仿制藥的日費(fèi)用(單位：元)

表3 帶量采購(gòu)政策實(shí)施前后原研藥和仿制藥的總用量及總金額

2.3 仿制藥與原研藥日費(fèi)用比和潛在費(fèi)用節(jié)省率

帶量采購(gòu)政策實(shí)施前后各目標(biāo)藥物仿制藥與原研藥日費(fèi)用比和潛在費(fèi)用節(jié)省率見表4 和表5（表格中藥企名稱為簡(jiǎn)稱）。

表4 帶量采購(gòu)政策實(shí)施前11 種藥物仿制藥與原研藥日費(fèi)用比及潛在費(fèi)用節(jié)省率

表5 帶量采購(gòu)政策實(shí)施后11 種藥物仿制藥與原研藥日費(fèi)用比及潛在費(fèi)用節(jié)省率

政策實(shí)施前后，11 種目標(biāo)藥物仿制藥與原研藥的日費(fèi)用比分別在0.42～0.91、0.15～0.85 之間。兩組中日費(fèi)用比差異最大的分別是坎地沙坦酯片和阿托伐他汀鈣片，最小的是瑞舒伐他汀鈣片和替米沙坦氫氯噻嗪片。該政策實(shí)施后，原研藥和仿制藥銷售總金額減少了403.63 萬(wàn)元。如果將政策實(shí)施前后目標(biāo)藥品原研藥全部替換成仿制藥，則該醫(yī)院分別可節(jié)省潛在費(fèi)用為337.03、333.99 萬(wàn)元；潛在費(fèi)用節(jié)省率為35%、61%。由于帶量采購(gòu)政策實(shí)施后，除硝苯地平、替米沙坦、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀外，原研藥品種使用數(shù)量下降，而原研藥與仿制藥DDDc 差值下降并不明顯，導(dǎo)致潛在節(jié)省費(fèi)用減少了66.41 萬(wàn)元，故政策實(shí)施后潛在節(jié)省費(fèi)用下降不是十分明顯。因?yàn)闈撛诠?jié)省費(fèi)用變化不大，而原研藥使用金額卻大幅下降，所以潛在費(fèi)用節(jié)省率相對(duì)于政策實(shí)施前變化十分明顯。

3 討論

3.1 帶量采購(gòu)政策對(duì)仿制藥替代和藥品費(fèi)用的影響

帶量采購(gòu)政策實(shí)施后，仿制藥使用數(shù)量DDDs 大幅增加，原研藥使用數(shù)量下降，患者的藥品費(fèi)用明顯減少。仿制藥使用數(shù)量急劇上升是因?yàn)榇蟛糠种羞x品種為仿制藥，該政策執(zhí)行下，醫(yī)院每月必須要完成約定額度的中選品種使用數(shù)量，否則將受到處罰，如政府部門減少對(duì)醫(yī)院改革的獎(jiǎng)勵(lì)資金、取消醫(yī)院的醫(yī)保定點(diǎn)資格以及降低醫(yī)院的等級(jí)等[10]。同時(shí)對(duì)醫(yī)生處方用藥產(chǎn)生一定的行政壓力，如醫(yī)院對(duì)未優(yōu)先使用帶量采購(gòu)藥品的醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)濟(jì)懲罰和約談等，利用行政措施促使醫(yī)生使用中選品種。由于以量換價(jià)政策的實(shí)施，藥品價(jià)格降低，在醫(yī)生和藥師的用藥教育下，部分患者愿意接受效果相同而價(jià)格更低的仿制藥進(jìn)行治療。并且中選藥品價(jià)格下降對(duì)未中選的藥品產(chǎn)生“波紋效應(yīng)”[11]，導(dǎo)致藥品的整體價(jià)格下降。

3.2 帶量采購(gòu)政策對(duì)仿制藥使用的數(shù)量和金額占比產(chǎn)生影響

政策實(shí)施后，11 種目標(biāo)藥品仿制藥使用數(shù)量及金額占比上升明顯，如仿制藥使用金額占比分別由13.98%上升到21.84%，這一結(jié)果與北京市85 家二、三級(jí)公立醫(yī)院調(diào)查的結(jié)果相似，其心血管類仿制藥金額占比為18.93%[12]。然而，長(zhǎng)期以來(lái)，在醫(yī)師和患者中業(yè)已形成了仿制藥質(zhì)量和療效遠(yuǎn)不及原研藥的認(rèn)知。只有保證仿制藥質(zhì)量和效果與原研藥相同，仿制藥才能真正的替代原研藥，因此我國(guó)仍需要加快仿制藥一致性評(píng)價(jià)。研究中發(fā)現(xiàn)仿制藥使用率低于原研藥，可能與醫(yī)生的處方習(xí)慣和患者對(duì)仿制藥的態(tài)度有關(guān)。本文未中選品種有一半以上，醫(yī)生受到的帶量采購(gòu)政策的約束較少，在臨床診療過(guò)程中，可能會(huì)優(yōu)先選擇同樣治療心血管疾病且存在原研產(chǎn)品的藥物。雖然藥監(jiān)部門宣稱仿制藥與原研藥擁有相同的質(zhì)量和療效，但臨床療效評(píng)價(jià)的真實(shí)世界證據(jù)的缺乏，使醫(yī)生和患者對(duì)于仿制藥的效果仍然有很多顧慮[13]。因此，政府部門應(yīng)鼓勵(lì)相關(guān)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展仿制藥與原研藥一致性研究，確證仿制藥在臨床實(shí)際使用過(guò)程中是否能夠真正有效替代原研藥，并及時(shí)公布相關(guān)研究結(jié)果。同時(shí)，需要制定更詳細(xì)的臨床用藥指南來(lái)規(guī)范醫(yī)師的處方行為；完善獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)生和藥師優(yōu)先使用仿制藥，如向醫(yī)生和患者普及仿制藥的相關(guān)知識(shí)，提高仿制藥的替代使用率。對(duì)仿制藥宣傳教育活動(dòng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)馁Y金支持；擴(kuò)大在權(quán)威媒體上的宣傳；積極進(jìn)行社區(qū)教育，幫助患者了解仿制藥和一致性評(píng)價(jià)制度，減少醫(yī)患之間的矛盾。

3.3 帶量采購(gòu)政策對(duì)原研藥與仿制藥價(jià)格差異的影響

政策實(shí)施后11 種目標(biāo)藥物的原研藥比仿制藥價(jià)格高出548.03%～17.15%，大部分藥品超過(guò)了原研與仿制藥價(jià)格差應(yīng)在30%以下的規(guī)定[14]。這一結(jié)果與我國(guó)某省198 個(gè)樣本藥品調(diào)查結(jié)果吻合，該省原研藥與仿制藥價(jià)格差異倍數(shù)的均值為3.6 倍[15]。原研藥因其質(zhì)量?jī)?yōu)勢(shì)通常與仿制藥實(shí)行區(qū)別定價(jià)，缺乏競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致價(jià)格水平較高，仿制藥競(jìng)爭(zhēng)激烈導(dǎo)致價(jià)格較低。并且?guī)Я坎少?gòu)政策實(shí)施后，仿制藥價(jià)格下降明顯，原研藥價(jià)格降幅較小，導(dǎo)致原研藥與仿制藥價(jià)格差進(jìn)一步增大。因此，政府應(yīng)該發(fā)揮主導(dǎo)作用，加強(qiáng)對(duì)原研和仿制藥品價(jià)格的監(jiān)管力度；藥品企業(yè)在降價(jià)時(shí)，應(yīng)該以保證藥品質(zhì)量為前提，遵循經(jīng)濟(jì)規(guī)律，避免出現(xiàn)過(guò)去集中招標(biāo)采購(gòu)的斷供和棄標(biāo)現(xiàn)象。

綜上，帶量采購(gòu)政策實(shí)施后，心血管類原研藥使用數(shù)量和金額下降，仿制藥使用數(shù)量上升，患者的藥品費(fèi)用支出減少；仿制藥的替代率仍然較低，存在很大的費(fèi)用節(jié)省空間；原研藥與仿制藥價(jià)格差距增大。本文中，帶量采購(gòu)政策實(shí)施對(duì)藥物利用的經(jīng)濟(jì)性方面產(chǎn)生了積極影響。帶量采購(gòu)的目的，通過(guò)促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，推動(dòng)藥品降價(jià)和仿制藥替代，通過(guò)量?jī)r(jià)掛鉤、及時(shí)回款降低醫(yī)藥企業(yè)銷售費(fèi)用和財(cái)務(wù)成本，進(jìn)一步降低藥品價(jià)格。通過(guò)設(shè)定質(zhì)量門檻，讓患者以更低廉的價(jià)格用上質(zhì)量高效的藥品。本文發(fā)現(xiàn)政策實(shí)施后藥品價(jià)格下降，仿制藥替代效應(yīng)明顯， DDDc 下降的同時(shí)DDDs 上漲，總體使用金額下降，改革基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。當(dāng)然，帶量采購(gòu)還面臨著如何保障質(zhì)量、如何提升藥品企業(yè)參與一致性評(píng)價(jià)的積極性、醫(yī)院使用中選藥品的積極性等挑戰(zhàn)，需要配套政策加以完善。比如，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加大仿制藥替代原研藥的政策宣傳，擴(kuò)大政策實(shí)施的范圍，加快仿制藥一致性評(píng)價(jià)進(jìn)程和采取措施避免原研藥與仿制藥價(jià)格差距的擴(kuò)大。

本研究不足之處是在上海市的1 家公立三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的研究，僅選擇了治療心血管疾病的11 種藥物，分析范圍有一定局限性。未來(lái)的研究可以進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，將該城市不同級(jí)別醫(yī)院都作為研究對(duì)象，按照治療的不同疾病，分析各藥品的原研藥和仿制藥使用情況，提供更全面的參考。