蔡? 高敏茹 劉瓊

腦卒中是以腦組織缺血或出血性損傷為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病，具有高發(fā)病率、高病殘率、高復(fù)發(fā)率和高病死率的特點(diǎn)，已成為我國(guó)成人病殘、病死的首要病因［1］，并呈年輕化趨勢(shì)。目前，我國(guó)缺血性卒中病例數(shù)有（500 ～700）×103例，年發(fā)病率為150/10 萬(wàn)，病死率為120/10 萬(wàn)，每年新發(fā)病例約195×103例，年發(fā)病率以每年8.7%增長(zhǎng)，平均每12 秒即有1 例發(fā)生缺血性卒中，且每年死于缺血性卒中的病例數(shù)超過(guò)165×103例，給患者及其家庭和社會(huì)造成極大影響［2］?？祻?fù)鍛煉是缺血性卒中偏癱患者康復(fù)階段實(shí)施的主要干預(yù)措施，但是臨床上常由于患者依從性欠佳而使康復(fù)鍛煉效果欠佳。為了提高缺血性卒中偏癱患者康復(fù)鍛煉的依從性，許多學(xué)者主張對(duì)患者實(shí)施健康教育，然而，以往臨床上實(shí)行的常規(guī)健康教育大多缺乏針對(duì)性，對(duì)患者健康素養(yǎng)和依從性的提高作用并不明顯。回授法又稱回饋教學(xué)，是醫(yī)護(hù)人員實(shí)施健康教育后，讓患者復(fù)述或演示醫(yī)護(hù)人員提供的宣教信息，以評(píng)估其是否理解，從而使其誤解信息的風(fēng)險(xiǎn)降至最低的教學(xué)策略。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院近年來(lái)采用配偶同步回授法對(duì)缺血性卒中偏癱患者進(jìn)行健康教育，康復(fù)效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）凡符合以下條件者均可作為本研究觀察對(duì)象：缺血性卒中診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2014年公布的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［3］標(biāo)準(zhǔn)；為首次發(fā)?。蝗毖宰渲熊洶c期遺留偏癱；神志清楚，可配合完成本研究項(xiàng)目。（2）排除存在以下情況者：缺血性卒中合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)精神疾病或嚴(yán)重心血管病，以及失訪或從本研究脫落者。（3）患者及其家屬對(duì)本研究方法知情并簽署知情同意書(shū)。

2.一般資料 選擇 2018 年 6 月至 2019 年 10 月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的缺血性卒中偏癱患者共計(jì) 80 例，男性 43 例，女性 37 例；年齡 50 ～ 84 歲，平均為（65.36±12.70）歲。按照患者入院時(shí)間進(jìn)行編號(hào)，采取隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。（1）對(duì)照組：共40 例患者均接受常規(guī)健康教育，男性21 例，女性19 例；年齡50 ～84 歲，平均（65.13± 8.34）歲。（2）試驗(yàn)組：在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上實(shí)施配偶同步回授法健康教育，40 例患者，男性22 例，女性18 例；年齡50 ～83 歲，平均（65.58±8.29）歲。兩組患者社會(huì)人口學(xué)資料比較，性別（χ2=0.050，P=0.823）和年齡（t=0.242，P=0.809）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

二、研究方法

1.健康教育 （1）對(duì)照組：?jiǎn)渭兘邮艹Ｒ?guī)健康教育，采取患者自行閱讀我院神經(jīng)內(nèi)科自行編制的缺血性卒中偏癱康復(fù)鍛煉知識(shí)手冊(cè)，與治療和護(hù)理期間由醫(yī)護(hù)人員穿插講解手冊(cè)內(nèi)容相結(jié)合的教育方法，使患者了解康復(fù)訓(xùn)練的重要性，并逐一列舉康復(fù)鍛煉項(xiàng)目。（2）試驗(yàn)組：在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上實(shí)施配偶同步回授法健康教育，成立配偶同步回授法健康教育小組，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和護(hù)師組成，共同制定關(guān)于缺血性卒中偏癱康復(fù)鍛煉的健康知識(shí)手冊(cè)，然后實(shí)施配偶同步回授法健康教育。宣教方法包括健康教育、評(píng)估及反饋。即發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)后，與患者及其配偶進(jìn)行商議，確定每日健康宣教時(shí)間，然后每日定時(shí)對(duì)患者及其配偶開(kāi)展健康教育，并詳細(xì)講解手冊(cè)中的知識(shí)點(diǎn)，每日2 ～3 個(gè)知識(shí)點(diǎn)，講解盡可能通俗易懂；每日講解結(jié)束需對(duì)患者及其配偶進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)提問(wèn)，詢問(wèn)其對(duì)當(dāng)日所講知識(shí)點(diǎn)的記憶和掌握程度，評(píng)估其對(duì)健康教育內(nèi)容的理解程度；然后，根據(jù)評(píng)估情況做出相應(yīng)處理，如果對(duì)答正確，應(yīng)予肯定并表?yè)P(yáng)，若對(duì)答不正確或存在失誤，表明二者對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解存在偏差，應(yīng)立即進(jìn)行糾正，再重復(fù)講解，直至完全掌握當(dāng)日“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”知識(shí)點(diǎn)。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者康復(fù)鍛煉依從性的比較（，評(píng)分）Table 1. Comparison of the compliance of rehabilitation exercise between experimental group and control group (, score)

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者康復(fù)鍛煉依從性的比較（，評(píng)分）Table 1. Comparison of the compliance of rehabilitation exercise between experimental group and control group (, score)

干預(yù)后80.94±4.05 85.57±4.39干預(yù)后79.86±5.83 85.34±5.65組別對(duì)照組試驗(yàn)組組別對(duì)照組試驗(yàn)組組別對(duì)照組試驗(yàn)組例數(shù)40 40例數(shù)40 40例數(shù)40 40康復(fù)鍛煉依從性干預(yù)前72.83±3.16 72.96±3.18康復(fù)鍛煉效果監(jiān)測(cè)依從性干預(yù)前71.42±4.23 71.67±4.29主動(dòng)尋求建議依從性干預(yù)前73.25±4.62 73.40±4.71干預(yù)后81.47±5.98 87.73±6.20

2.評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別于健康教育前和健康教育后3 個(gè)月對(duì)兩組患者康復(fù)鍛煉之依從性、健康素養(yǎng)、神經(jīng)功能、肌力、肢體功能、日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。（1）康復(fù)鍛煉依從性：采用我院神經(jīng)內(nèi)科自制康復(fù)鍛煉依從性問(wèn)卷，分別對(duì)康復(fù)鍛煉、康復(fù)鍛煉效果監(jiān)測(cè)、主動(dòng)尋求建議共三方面的依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)評(píng)分0 ～100 分，評(píng)分越高、依從性越高。（2）健康素養(yǎng)：采用中國(guó)公民健康素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷［4］對(duì)健康知識(shí)、健康信念、健康行為、健康技能共4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)評(píng)分0 ～10分，評(píng)分越高、健康素養(yǎng)越好。（3）神經(jīng)功能：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［5］，包括意識(shí)水平（0 ～3 分）、意識(shí)水平提問(wèn)（0 ～2 分）、意識(shí)水平指令（0 ～2 分）、凝視（0 ～ 2 分）、視野（0 ～ 3 分）、上肢（0 ～ 9 分）和下肢（0 ～9 分）運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)（0 ～ 2 分）、感覺(jué)（0 ～ 2 分）、面癱（0 ～3 分）、語(yǔ)言（0 ～3 分）、構(gòu)音障礙（0 ～ 3 分）、忽視癥（0 ～ 2 分）共13 項(xiàng)內(nèi)容，總評(píng)分45 分，評(píng)分越高、神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。（4）肌力：通過(guò)徒手肌力測(cè)定（MMT）［6］，評(píng)分 0 ～ 5 分對(duì)應(yīng)肌力 0 ～ 5 級(jí)。（5）肢體功能：采用Fugl-Meyer 評(píng)價(jià)量表（FMA）［7］，分為上肢和下肢兩部分，上肢功能評(píng)分0 ～66 分、下肢功能評(píng)分0 ～34分，總評(píng)分100分，評(píng)分越高、肢體功能越好。（6）日常生活活動(dòng)能力：采用改良Barthel指數(shù)（mBI）［8］，包括大便、小便、修飾、洗澡、如廁、進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯共10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)分10 分，總評(píng)分100 分，評(píng)分越高、日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。（7）生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評(píng)估簡(jiǎn)表（WHOQoL-BREF）［9］，包括生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系共4 個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分0 ～100 分，評(píng)分越高、生活質(zhì)量越好。

3.統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；兩組患者康復(fù)鍛煉依從性、健康素養(yǎng)、神經(jīng)功能、肌力、肢體功能、日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量的比較采用前后測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)健康教育干預(yù)后，兩組患者康復(fù)鍛煉依從性（P=0.006）、康復(fù)鍛煉效果監(jiān)測(cè)依從性（P=0.000）和主動(dòng)尋求建議依從性（P=0.000）評(píng)分均高于干預(yù)前；而試驗(yàn)組患者上述3 項(xiàng)評(píng)分則高于對(duì)照組（均P=0.000）。表明在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上實(shí)施配偶同步回授法健康教育對(duì)患者康復(fù)鍛煉的依從性優(yōu)于常規(guī)健康教育（表1，2）。

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者健康素養(yǎng)評(píng)分的比較（，評(píng)分）Table 3. Comparison of health literacy scores between experimental group and control group (, score)

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者健康素養(yǎng)評(píng)分的比較（，評(píng)分）Table 3. Comparison of health literacy scores between experimental group and control group (, score)

?

經(jīng)健康教育干預(yù)后，兩組患者健康知識(shí)（P=0.011）、健康信念（P=0.000）、健康行為（P=0.000）和健康技能（P=0.000）評(píng)分均高于干預(yù)前；試驗(yàn)組患者上述4 項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組（均P=0.000）。提示常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上實(shí)施配偶同步回授法健康教育可使患者的健康素養(yǎng)明顯提高，且優(yōu)于常規(guī)健康教育（表3，4）。

經(jīng)健康教育干預(yù)后，兩組患者NIHSS 評(píng)分低于干預(yù)前（P= 0.000），MMT（P= 0.000）、FMA（P=0.000）和ADL（P=0.000）評(píng)分均高于干預(yù)前；試驗(yàn)組患者干預(yù)后NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組（P=0.000），MMT（P=0.000）、FMA（P=0.000）和ADL（P=0.000）評(píng)分均高于對(duì)照組。表明在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上實(shí)施配偶同步回授法健康教育對(duì)患者神經(jīng)功能、肌力、肢體功能和日常生活活動(dòng)能力的改善優(yōu)于常規(guī)健康教育（表5，6）。

經(jīng)健康教育干預(yù)后，兩組患者生理維度（P=0.000）、心理維度（P=0.000）、環(huán)境維度（P=0.000）和社會(huì)關(guān)系維度（P=0.000）均高于干預(yù)前；試驗(yàn)組患者上述4 項(xiàng)參數(shù)高于對(duì)照組（均P=0.000）。研究表明在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上實(shí)施配偶同步回授法健康教育對(duì)患者生活質(zhì)量的改善優(yōu)于常規(guī)健康教育（表7，8）。

表4 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者健康素養(yǎng)評(píng)分的前后測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析表Table 4. The variance analysis of pre - and post -measurement design of the health literacy scores between experimental group and control group

討 論

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加劇和飲食結(jié)構(gòu)的改變，腦卒中業(yè)已成為老年人群發(fā)病率較高的腦血管病，患病率呈逐年遞增趨勢(shì)［10-11］。腦卒中系指因腦血管堵塞而誘發(fā)的缺血甚至梗死性改變，或因腦血管破裂而導(dǎo)致的腦出血，發(fā)病急驟、病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速，嚴(yán)重威脅患者生命［12-14］。腦卒中可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，病殘率較高，即使予以治療也易遺留神經(jīng)功能障礙，其中偏癱是常見(jiàn)的腦卒中后神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［15-16］。

缺血性卒中后偏癱患者急性期主要采用藥物治療，康復(fù)期除藥物治療外，以康復(fù)鍛煉為主，主要是在康復(fù)階段實(shí)施循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉，促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)［17-19］，然而有一部分患者受病情的影響，加之對(duì)健康認(rèn)知不足，其康復(fù)鍛煉依從性較差、健康素養(yǎng)較低，常影響康復(fù)鍛煉效果［20］。健康教育是提高康復(fù)鍛煉依從性的主要護(hù)理手段，常規(guī)健康教育主要是由責(zé)任護(hù)士為患者簡(jiǎn)單講解康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識(shí)，這種健康教育方式針對(duì)性不強(qiáng)，健康教育效果不甚理想。由于缺血性卒中患者多為老年患者，發(fā)病后神經(jīng)功能缺損、記憶力減退，是導(dǎo)致常規(guī)健康教育效果欠佳的重要原因，針對(duì)這一情況，我們嘗試采取回授法健康教育。在回授法健康教育中引入了回授法的理念，將健康教育分為宣教、評(píng)估、反饋共3 個(gè)階段，通過(guò)對(duì)患者反復(fù)宣教，在復(fù)述健康教育內(nèi)容時(shí)對(duì)重點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行澄清和強(qiáng)化，同時(shí)鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心疑惑，為其解答疑惑，增強(qiáng)記憶力，使其能夠更好地記住健康教育內(nèi)容。對(duì)缺血性卒中患者實(shí)施健康教育時(shí)，由于腦卒中患者記憶力減退，為了幫助患者記憶健康教育內(nèi)容，不僅對(duì)患者實(shí)施回授法健康教育，還可同時(shí)對(duì)患者配偶實(shí)施回授法健康教育，這是由于配偶是缺血性卒中患者的主要照料者，也是患者的精神支柱，通常是配偶陪伴患者完成治療和康復(fù)鍛煉，采用配偶同步回授法健康教育對(duì)患者及其配偶實(shí)施同步健康教育，患者配偶通常能夠更快、更準(zhǔn)確地掌握健康教育內(nèi)容，再由其協(xié)助對(duì)患者的健康教育和康復(fù)鍛煉，這樣可以增強(qiáng)患者對(duì)健康知識(shí)的了解，從而提高患者康復(fù)鍛煉的依從性和健康素養(yǎng)。

表5 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者NIHSS、MMT、FMA 和ADL 評(píng)分的比較（，評(píng)分）Table 5. Comparison of NIHSS, MMT, FMA and ADL scores between experimental group and control group (,score)

表5 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者NIHSS、MMT、FMA 和ADL 評(píng)分的比較（，評(píng)分）Table 5. Comparison of NIHSS, MMT, FMA and ADL scores between experimental group and control group (,score)

NIHSS，National Institutes of Health Stroke Scale，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；MMT，Manual Muscle Testing，徒手肌力測(cè)定；FMA，F(xiàn)ugl-Meyer Assessment Scale，F(xiàn)ugl-Meyer 評(píng)價(jià)量表；ADL，Activities of Daily Living，日常生活活動(dòng)能力量表。The same for Table 6 below

干預(yù)后70.59± 8.43 81.65±10.27組別對(duì)照組試驗(yàn)組組別對(duì)照組試驗(yàn)組組別對(duì)照組試驗(yàn)組組別對(duì)照組試驗(yàn)組例數(shù)40 40例數(shù)40 40例數(shù)40 40例數(shù)40 40 NIHSS評(píng)分干預(yù)前26.97±4.23 26.83±4.29 MMT評(píng)分干預(yù)前3.19±0.41 3.21±0.42 FMA評(píng)分干預(yù)前69.42±6.43 69.71±6.49 ADL評(píng)分干預(yù)前61.48±6.52 61.62±6.40干預(yù)后22.14± 3.05 19.02± 2.86干預(yù)后3.68± 0.50 4.21± 0.53干預(yù)后77.86± 8.35 88.34±10.57

表6 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者健康素養(yǎng)評(píng)分的前后測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析表Table 6. The variance analysis of pre - and post -measurement design of the health literacy scores between experimental group and control group

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)健康教育干預(yù)后試驗(yàn)組患者康復(fù)鍛煉依從性、康復(fù)鍛煉效果監(jiān)測(cè)依從性和主動(dòng)尋求建議依從性，以及健康知識(shí)、健康信念、健康行為和健康技能均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明配偶同步回授法健康教育可以有效增強(qiáng)缺血性卒中偏癱患者的健康素養(yǎng)，使其充分了解到康復(fù)鍛煉的重要性，進(jìn)一步提高其依從性，這主要是由于配偶同步回授法健康教育通過(guò)加強(qiáng)患者配偶宣教，協(xié)助對(duì)患者進(jìn)行健康教育和康復(fù)鍛煉，達(dá)到提高健康教育效果之目的。經(jīng)健康教育干預(yù)后，試驗(yàn)組患者神經(jīng)功能缺損程度有所改善，NIHSS 評(píng)分減少并低于對(duì)照組，而肌力、肢體功能和日常生活活動(dòng)能力增強(qiáng)，MMT、FMA 和ADL 評(píng)分均高于對(duì)照組，提示配偶同步回授法健康教育有助于提高缺血性卒中偏癱患者的康復(fù)鍛煉效果，改善其肢體功能、肌力和日常生活活動(dòng)能力，促使神經(jīng)功能恢復(fù)。這主要是由于配偶同步回授法健康教育可以有效提高缺血性卒中偏癱患者的康復(fù)鍛煉依從性，增強(qiáng)其健康素養(yǎng)，使患者能夠更積極地配合康復(fù)鍛煉，保證康復(fù)鍛煉方案落實(shí)到位，從而確?？祻?fù)鍛煉效果。經(jīng)健康教育干預(yù)后，試驗(yàn)組患者生理維度、心理維度、環(huán)境維度和社會(huì)關(guān)系維度均優(yōu)于對(duì)照組，表明配偶同步回授法健康教育可以有效提高缺血性卒中偏癱患者的生活質(zhì)量，這主要是由于配偶同步回授法健康教育間接提高缺血性卒中偏癱患者的康復(fù)鍛煉效果，從而減輕肢體功能障礙對(duì)其日常生活的干擾。

表7 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較（，評(píng)分）Table 7. Comparison of quality of life quality scores between experimental group and control group (, score)

表7 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較（，評(píng)分）Table 7. Comparison of quality of life quality scores between experimental group and control group (, score)

組別對(duì)照組試驗(yàn)組組別對(duì)照組試驗(yàn)組組別對(duì)照組試驗(yàn)組組別對(duì)照組試驗(yàn)組例數(shù)40 40例數(shù)40 40例數(shù)40 40例數(shù)40 40生理干預(yù)前69.56±5.09 69.68±5.04心理干預(yù)前70.38±5.20 70.52±5.13環(huán)境干預(yù)前69.27±4.81 69.38±4.75社會(huì)關(guān)系干預(yù)前70.09±5.18 70.20±5.04干預(yù)后77.09±6.53 83.45±6.37干預(yù)后78.12±6.17 84.39±6.28干預(yù)后76.35±5.03 82.46±5.14干預(yù)后77.94±5.23 83.57±5.69

綜上所述，配偶同步回授法健康教育在缺血性卒中偏癱患者中的應(yīng)用不僅是學(xué)習(xí)的過(guò)程，更是反饋的過(guò)程，積極鼓勵(lì)患者及其配偶參與到整個(gè)健康教育活動(dòng)中，改變以往被動(dòng)式學(xué)習(xí)狀態(tài)，充分發(fā)揮患者的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，激起患者對(duì)缺血性卒中相關(guān)健康素養(yǎng)的信心；圍繞疾病管理以開(kāi)放式提問(wèn)的方式讓患者回答問(wèn)題，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的問(wèn)題所在、再次強(qiáng)化其薄弱環(huán)節(jié)，提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握，從而可以在日常生活中采取健康的生活行為等，具備較高水平的健康素養(yǎng)；此外，將患者配偶納入到疾病管理中，不僅可以監(jiān)督患者的康復(fù)鍛煉，而且可以幫助患者提供情感和技術(shù)指導(dǎo)，從而提高患者康復(fù)鍛煉的動(dòng)機(jī)和依從性減輕神經(jīng)功能缺損，改善肌力、肢體功能和日常生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。

表8 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者生活質(zhì)量評(píng)分的前后測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析表Table 8. The variance analysis of pre - and post -measurement design of life scores between experimental group and control group

利益沖突無(wú)