莫賀龍 王月古

（湖北省武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

急性腦梗死患者臨床多表現(xiàn)為一過或永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，而假性延髓性麻痹則是其中較為常見的后遺病變［1］。假性延髓性麻痹主要因延髓運動性顱神經(jīng)核-疑核及腦橋三叉神經(jīng)運動核喪失上運動神經(jīng)元支配調(diào)控造成，以舌、軟腭、咽喉、顏面和咀嚼肌中樞性癱瘓為主要特征［2］。且該類患者往往伴隨肢體功能障礙癥狀，后期生活自理能力下降明顯，部分僅僅依靠鼻飼和腸道營養(yǎng)維持生命活動，繼發(fā)營養(yǎng)不良和肺部感染風(fēng)險較高，給家庭及社會帶來極大負擔［3-4］。已有研究證實，中醫(yī)針刺治療卒中及相關(guān)后遺癥在促進神經(jīng)功能恢復(fù)、提高總體癥狀控制效果及避免并發(fā)癥發(fā)生方面效果較西醫(yī)單用具有優(yōu)勢，同時毒副作用亦明顯減輕［5-6］。本文旨在探討舌下針法治療急性缺血性腦卒中假性延髓性麻痹伴肢體功能障礙臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：符合急性缺血性腦卒中假性延髓性麻痹和肢體功能障礙西醫(yī)診斷標準［7］；符合中醫(yī)“中風(fēng)”風(fēng)痰瘀阻的辨證診斷標準［8］；病變位于延髓運動神經(jīng)核以上區(qū)域；年齡50～75歲；神志清晰、生命體征穩(wěn)定；方案經(jīng)倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。2）排除標準：既往卒中病史者；合并失語和視聽障礙、營養(yǎng)不良、精神系統(tǒng)障礙、全身嚴重感染、嚴重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、嚴重心腦肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、過敏體質(zhì)者。

1.2 臨床資料 選取本院2016年8月至2018年8月收治急性缺血性腦卒中假性延髓性麻痹伴肢體功能障礙患者共124例，隨機分為對照組和觀察組各62例。對照組男性34例，女性28例；平均年齡（62.79±5.50）歲；平均病程（6.91±1.50）周。觀察組男性37例，女性25例；平均年齡為（63.14±5.59）歲；平均病程為（6.77±1.46）周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：采用西醫(yī)療法治療，包括控制顱內(nèi)壓、抗血小板聚集、降糖、降壓及調(diào)脂，胞磷膽堿（吉林百年漢克制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H22026208，規(guī)格0.25g）靜滴，0.75 g/次，每日1次；奧扎格雷鈉（海南碧凱藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20040608，規(guī)格80 mg）靜滴，每次80 mg，每日1次。冰刺激療法治療時取坐位或半臥位，以冰凍棉棒蘸冰水充分濕潤舌尖、舌面、舌后及口腔黏膜，輕觸腭弓、舌根及咽后壁，行空咽訓(xùn)練；如出現(xiàn)嘔吐反射立即終止，每次30 min，每日1次，治療6 d后休息1 d。2）觀察組：在對照組基礎(chǔ)上予舌下針法治療，治療時要求張口或以器械輔助，選取0.3 mm×75 mm規(guī)格毫針，首先自舌系帶下方下腭連接處向舌根部刺入0.5～1.5寸，再于舌系帶右側(cè)距第1針約0.5寸處向舌根部刺入約0.5寸，第3針于第2針相距0.5寸處里側(cè)向舌根刺入約0.5寸；第4、5針于舌系帶左側(cè)刺入，手法、深度及方向與第2、3針相同，行提插手法，不捻轉(zhuǎn)，快速提插2～3次后出針，每日1次，治療5 d后休息2 d。兩組療程均為2周。

1.4 觀察指標 1）臨床癥狀積分包括吞咽功能、言語功能及舌體功能［9］，分值越高提示癥狀越嚴重。2）日常生活能力評價采用BI指數(shù)量表［9］評價。3）吞咽功能評價采用洼田飲水試驗［9］。4）ET-1和CGRP水平檢測采用放射免疫法，試劑盒由北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供。5）記錄治療后肺部感染和營養(yǎng)不良發(fā)生情況。

1.5 療效標準［9］痊愈：洼田飲水試驗評分較基線增加＞15分或評分均達Ⅰ級水平。顯效：洼田飲水試驗評分較基線增加10～15分。有效：洼田飲水試驗評分較基線增加5～9分。無效：未達上述標準。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以%表示。檢驗水準為α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組近期療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后臨床癥狀積分比較 見表2。兩組治療后各項評分均明顯下降，且觀察組評分顯著低于同時期對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后臨床癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后臨床癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=62）對照組（n=62）時間治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d吞咽功能4.30±0.92 2.00±0.31*△1.12±0.17*△4.23±0.96 2.89±0.64*1.67±0.32*言語功能4.12±0.94 1.73±0.33*△0.97±0.19*△4.05±0.90 2.60±0.57*1.44±0.37*舌體功能3.90±0.82 1.66±0.37*△0.93±0.20*△3.83±0.79 2.49±0.58*1.35±0.32*

2.3 兩組治療前后BI評分比較 見表3。兩組治療后BI評分明顯提高，且觀察組評分顯著高于同時期對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后BI評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后BI評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組n 62 62治療前17.60±4.37 17.97±4.43治療后7 d 21.77±6.50*△18.90±5.11*治療后14 d 24.47±7.36*△20.90±6.04*

2.4 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較 見表4。兩組治療后洼田飲水試驗評分明顯降低，且觀察組評分顯著低于同時期對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組n 62 62治療前4.45±1.08 4.39±1.04治療后7 d 3.78±0.75*△4.01±0.91*治療后14 d 3.07±0.45*△3.70±0.77*

2.5 兩組治療前后ET-1和CGRP水平比較 見表5。兩組治療后ET-1水平明顯低于治療前，CGRP水平明顯高于治療前。且觀察組治療后兩項指標水平均顯著優(yōu)于對照組同時期（均P＜0.05）。

表5 兩組治療前后ET-1和CGRP水平比較（pg/mL，±s）

表5 兩組治療前后ET-1和CGRP水平比較（pg/mL，±s）

組別觀察組（n=62）對照組（n=62）時間治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d ET-1 11.19±2.02 7.23±1.49*△5.01±1.10*△11.27±2.06 9.20±1.82*6.93±1.44*CGRP 25.29±3.14 30.76±4.90*△33.47±5.36*△25.47±3.20 27.65±3.84*29.90±4.14*

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表6。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（n）

3 討 論

中醫(yī)認為急性缺血性腦卒中可歸于“中風(fēng)”范疇，屬本虛標實之證，基本病機為氣虛，而痰瘀邪毒貫穿疾病進展始終［10］；發(fā)病后存活患者中往往存在運動功能障礙癥狀，是影響生存質(zhì)量和遠期預(yù)后主要原因［11］。尋找合理有效的治療方案以提高急性缺血性腦卒中患者運動感覺功能恢復(fù)及改善臨床預(yù)后已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點和難點問題。

假性延髓性麻痹作為中風(fēng)后常見后遺癥之一，發(fā)病主要因痰濁瘀血搏結(jié)，擾亂髓海元神，風(fēng)火痰瘀閉阻上達咽關(guān)，氣機難通日久所致，其病位在腦，標于舌咽部。已有研究顯示，舌下針法可直接調(diào)節(jié)喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，通過改善上運動神經(jīng)元反射敏感性，促進吞咽和語言功能恢復(fù)［12-17］。同時舌下針刺還能夠調(diào)節(jié)傳入神經(jīng)元達中間神經(jīng)元環(huán)節(jié)，加快腦干傳導(dǎo)和反射通路修復(fù)重建，提高神經(jīng)元活性，降低吞咽困難程度，并有助于減輕構(gòu)音功能障礙。近年來舌下針刺在改善血液高凝狀態(tài)，增加腦部血流灌注量、誘導(dǎo)神經(jīng)突觸再生及刺激脊髓運動神經(jīng)元發(fā)生可塑性改變方面的作用亦被證實，這對于避免嗆咳發(fā)生和促進肢體活動功能恢復(fù)均具有重要意義［18］。

本次研究結(jié)果中觀察組近期療效，治療后臨床癥狀積分、BI評分及洼田飲水試驗評分均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；同時觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），證實針刺方案應(yīng)用有助于改善急性缺血性腦卒中假性延髓性麻痹伴肢體功能障礙患者總體病情、提高生存質(zhì)量及降低并發(fā)癥發(fā)生概率。而觀察組治療后ET-1和CGRP水平均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），則表明急性缺血性腦卒中假性延髓性麻痹伴肢體功能障礙加用針灸治療后可有效調(diào)節(jié)ET-1和CGRP水平，而這可能是該方案關(guān)鍵機制所在。相關(guān)實驗及臨床研究證實［19］，血清ET-1水平增加可誘發(fā)腦部供血動脈收縮程度加劇，局部血流量隨之下降，從而加重病變區(qū)域組織缺血缺氧程度，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷持續(xù)，以上運動神經(jīng)元損傷最為敏感；故血清ET-1水平與假性延髓性麻痹繼發(fā)吞咽困難程度呈明顯正相關(guān)；而CGRP則屬于強效舒血管活性物質(zhì)，在人體內(nèi)能夠通過促使血管平滑肌擴張，降低腦缺血再灌注損傷程度保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能［20］。

綜上所述，舌下針法治療急性缺血性腦卒中假性延髓性麻痹伴肢體功能障礙能夠有效減輕臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，避免嗆咳發(fā)生，并有助于預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。而這一療效優(yōu)勢可能與患者體內(nèi)ET和CGRP表達水平顯著降低密切相關(guān)。