孫琳　夏雪　丁小倩　何彩升

摘要：確診為惡性腫瘤的廣州市醫(yī)?；颊撸谖以洪T(mén)診化療、放射治療時(shí)可以申請(qǐng)門(mén)診特定病種，享受住院報(bào)銷(xiāo)范圍及比例，但門(mén)診特定病種申請(qǐng)單需由患者、醫(yī)生手工填寫(xiě)，工作人員轉(zhuǎn)錄入系統(tǒng)，患者排隊(duì)領(lǐng)取批文等過(guò)程復(fù)雜，花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，存在醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。我院因此開(kāi)展了門(mén)診特定病種申請(qǐng)與打印流程優(yōu)化，本文主要介紹傳統(tǒng)申請(qǐng)流程及其不足，分析優(yōu)化后的系統(tǒng)功能、接口設(shè)計(jì)等，總結(jié)其應(yīng)用情況，旨在為門(mén)診特定病種管理的規(guī)范化、現(xiàn)代化提供參考。

關(guān)鍵詞：廣州市醫(yī)保;門(mén)診特定病種在線(xiàn)申請(qǐng);門(mén)診特定病種;批文自助打印

中圖分類(lèi)號(hào)：R-056? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.14.005

文章編號(hào)：1006-1959（2020）14-0012-03

Outpatient Specific Disease Application and Printing Process Optimization

SUN Lin，XIA Xue，DING Xiao-qian，HE Cai-sheng

（Department of Information，Cancer Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University，Guangzhou 510000，Guangdong，China）

Abstract：Guangzhou medical insurance patients diagnosed as malignant tumors can apply for specific diseases of the outpatient clinic during the outpatient chemotherapy and radiotherapy treatment in our hospital， and enjoy the scope and proportion of inpatient reimbursement. However， the application form for the specific diseases of the outpatient clinic must be filled out manually by the patient and doctor. The process of transcription into the system， patients waiting in line to receive approvals， etc. are complicated， take a long time， and there is a risk of medical insurance violations. Therefore， our hospital has carried out outpatient specific disease application and printing process optimization. This article mainly introduces the traditional application process and its shortcomings， analyzes the optimized system functions， interface design， etc.， summarizes its application， and aims to manage outpatient specific disease management provide reference for standardization and modernization.

Key words：Guangzhou Medical Insurance;Online application for specific diseases in outpatient clinics;Specific diseases in outpatient clinics;Self-printing of approval documents

醫(yī)保門(mén)診特定病種是城鎮(zhèn)職工、居民以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，出現(xiàn)的兼具醫(yī)保政策、臨床疾病分類(lèi)、醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)涵的專(zhuān)用新名詞，主要是指病程較長(zhǎng)、適合于非住院連續(xù)治療或在院外長(zhǎng)期服藥，而且醫(yī)療費(fèi)用較高，經(jīng)審核保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)可以納入社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的病種，常見(jiàn)的醫(yī)保門(mén)診特定病種有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等[1]。門(mén)診特定病種的實(shí)施不僅降低了惡性腫瘤患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，維護(hù)了參保人的權(quán)益[2]，也在一定程度上緩解了醫(yī)院床位資源緊張的現(xiàn)狀。我院是腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，2019年約12%～15%的門(mén)診患者符合廣州市門(mén)診特定病種的申請(qǐng)條件，患者憑有效的《門(mén)診特定項(xiàng)目證明書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特批文）在門(mén)診化療、放射治療可享受住院同等報(bào)銷(xiāo)待遇。然而傳統(tǒng)流程中門(mén)診特定病種申請(qǐng)需患者和醫(yī)生手工填寫(xiě)，內(nèi)容多達(dá)十幾項(xiàng)，手工填寫(xiě)工作效率低，醫(yī)保工作人員還需將紙質(zhì)申請(qǐng)單轉(zhuǎn)錄入廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣州市醫(yī)保系統(tǒng)），含身份證號(hào)、公醫(yī)證號(hào)等極易出錯(cuò)，也存在造假等醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，因此亟待優(yōu)化申請(qǐng)流程以減少不必要的人力和時(shí)間消耗，提高患者滿(mǎn)意度。

1傳統(tǒng)申請(qǐng)流程及存在的問(wèn)題

傳統(tǒng)申請(qǐng)流程中患者需在打印的“門(mén)診特定項(xiàng)目申請(qǐng)單”中填寫(xiě)姓名、性別、出生日期等基本信息，醫(yī)生補(bǔ)充病情摘要及診斷、診療方案及項(xiàng)目構(gòu)成等十余項(xiàng)內(nèi)容后，由患者送到醫(yī)保辦處進(jìn)行審核，醫(yī)保辦工作人員審核通過(guò)后將手寫(xiě)申請(qǐng)單轉(zhuǎn)錄入廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣州市醫(yī)保系統(tǒng)）的“二類(lèi)門(mén)診特定病種業(yè)務(wù)錄入”，并在“二類(lèi)門(mén)診特定病種業(yè)務(wù)確認(rèn)”界面進(jìn)行確認(rèn)提交操作，等待醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門(mén)核準(zhǔn)，并于一個(gè)工作日后查看審批情況，如審批通過(guò)則醫(yī)保辦工作人員打印門(mén)特批文等待患者前來(lái)領(lǐng)取，如患者病種范圍不符合醫(yī)保政策或醫(yī)保基金凍結(jié)，則需向患者做好解釋工作。整個(gè)申請(qǐng)流程中，患者需前往醫(yī)保辦排隊(duì)兩次，效率低，且醫(yī)生手寫(xiě)申請(qǐng)單不排除被偽造的可能性，傳統(tǒng)門(mén)診特定病種門(mén)特申請(qǐng)及打印流程見(jiàn)圖1。

目前該流程中存在的問(wèn)題具體如下：①消耗人力資源，患者體驗(yàn)差：門(mén)診特定項(xiàng)目申請(qǐng)環(huán)節(jié)，每例申請(qǐng)均需以上手工填寫(xiě)十余項(xiàng)內(nèi)容，耗時(shí)7～8 min，醫(yī)保辦人員轉(zhuǎn)錄進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)耗時(shí)4～5 min，合計(jì)每例平均耗時(shí)11～13 min;批文領(lǐng)取環(huán)節(jié)，需醫(yī)保工作人員定期查看審核通過(guò)的批文并提前打印好，患者前來(lái)領(lǐng)取時(shí)需人工翻找，壓縮了為其他患者服務(wù)的時(shí)間，而且患者需多次排隊(duì)，等待時(shí)間長(zhǎng)，患者滿(mǎn)意度低;②消耗空間及耗材資源：醫(yī)院需提前打印醫(yī)保局審核通過(guò)的門(mén)特批文，據(jù)統(tǒng)計(jì)每天約有1/4～1/3無(wú)人領(lǐng)取，這些門(mén)特批文加大了工作人員查找的難度，而且需專(zhuān)人定期整理存放，占據(jù)了醫(yī)院有限的辦公空間;③存在醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)生手寫(xiě)申請(qǐng)單，一方面有被偽造的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面一些申請(qǐng)表字跡欠清晰，醫(yī)保工作人員難以辨別，人工錄入身份證號(hào)、公醫(yī)證號(hào)等信息時(shí)也容易失誤，增加了醫(yī)保違規(guī)的風(fēng)險(xiǎn);④業(yè)務(wù)辦理效率低：受窗口開(kāi)放時(shí)間限制，非工作時(shí)間患者不能辦理申請(qǐng)及領(lǐng)取批文，此外，醫(yī)保局審核通過(guò)門(mén)診特定病種申請(qǐng)2～3 h內(nèi)完成，但工作人員因無(wú)法獲取準(zhǔn)確的審核完成時(shí)間，一般1個(gè)工作日后方查看并打印門(mén)特批文，患者只能下一工作日領(lǐng)取批文。

2系統(tǒng)需求及接口設(shè)計(jì)

2.1系統(tǒng)功能需求? 以一次錄入，多次復(fù)用，減少患者排隊(duì)為原則，在現(xiàn)有流程的基礎(chǔ)上建立醫(yī)生線(xiàn)上錄入申請(qǐng)單信息、醫(yī)保辦審核、廣州市醫(yī)保局審核、患者自助打印、報(bào)表統(tǒng)計(jì)模塊等功能。①醫(yī)生錄入申請(qǐng)單信息：在臨床一體化工作站系統(tǒng)中設(shè)立門(mén)診特定病種申請(qǐng)模塊，醫(yī)生根據(jù)患者醫(yī)保身份及病情診斷為患者申請(qǐng)門(mén)診特定病種，輸入患者病歷號(hào)或身份證號(hào)后可以自動(dòng)填寫(xiě)患者姓名、性別、聯(lián)系電話(huà)、出生日期、年齡等基本信息，醫(yī)生勾選患者治療方案并提交后系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)送一條短信給患者，提醒攜帶有效證件前往醫(yī)保辦處進(jìn)行審核;②醫(yī)保辦審核：醫(yī)保辦工作人員在HIS信息系統(tǒng)界面進(jìn)行操作，可修改申請(qǐng)項(xiàng)目、診斷、治療藥物及治療方式等，并核驗(yàn)患者的病理檢查報(bào)告，如審核通過(guò)，則申請(qǐng)信息通過(guò)接口上傳至廣州市醫(yī)保系統(tǒng);③醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門(mén)審核：自動(dòng)將申請(qǐng)單信息以及醫(yī)保辦審核通過(guò)信息錄入廣州市醫(yī)保系統(tǒng)的“二類(lèi)門(mén)診特定病種業(yè)務(wù)錄入”及“二類(lèi)門(mén)診特定病種業(yè)務(wù)確認(rèn)”，一般3 h左右會(huì)給予反饋意見(jiàn);④患者自助打印門(mén)特批文：門(mén)特批文通過(guò)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門(mén)審核后，系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)送短信提醒患者可于“一站式報(bào)告自助打印機(jī)”自助打印批文，每張批文限制為打印一次;⑤報(bào)表統(tǒng)計(jì)：醫(yī)保辦可對(duì)門(mén)特批文的申請(qǐng)情況進(jìn)行查詢(xún)統(tǒng)計(jì)。

2.2系統(tǒng)接口設(shè)計(jì)? 門(mén)診特定病種申請(qǐng)與打印流程優(yōu)化涉及到一體化臨床醫(yī)生工作站、HIS信息系統(tǒng)、廣州市醫(yī)保系統(tǒng)、集成平臺(tái)和一站式自助打印系統(tǒng)共5個(gè)系統(tǒng)的接口改造，具體如下：①一體化臨床醫(yī)生工作站：醫(yī)生在一體化臨床醫(yī)生工作站“門(mén)診特定病種”模塊填寫(xiě)申請(qǐng)信息后申請(qǐng)信息通過(guò)Webservice接口傳送到HIS信息系統(tǒng);②HIS系統(tǒng)：工作人員在HIS系統(tǒng)查看申請(qǐng)單信息并進(jìn)行審核操作，審核通過(guò)后接口將患者身份證號(hào)、疾病名稱(chēng)、病情摘要及診斷、診療方案等信息上傳到廣州市醫(yī)保信息系統(tǒng);每隔30 min通過(guò)接口查詢(xún)醫(yī)保系統(tǒng)申請(qǐng)單審核情況，將審核成功的門(mén)特批文上傳到集成平臺(tái)，并發(fā)送通知短信;③廣州市醫(yī)保系統(tǒng)：申請(qǐng)單審核通過(guò)后，將門(mén)特批文回傳給HIS信息系統(tǒng)，如審核不通過(guò)，返回審核不通過(guò)原因;④一站式自助打印報(bào)告系統(tǒng)：患者前往自助打印報(bào)告系統(tǒng)打印報(bào)告時(shí)，報(bào)告系統(tǒng)通過(guò)患者主索引號(hào)通過(guò)集成平臺(tái)調(diào)取批文信息并自動(dòng)打印，同時(shí)記錄患者打印次數(shù)，限制為只能打印一次。系統(tǒng)接口序列見(jiàn)圖2。

3系統(tǒng)應(yīng)用

截止目前，門(mén)診特定病種申請(qǐng)共4471份，工作日日均申請(qǐng)42份，其中在線(xiàn)申請(qǐng)3398人次，占比76%，自助打印門(mén)特批文2378張，占在線(xiàn)申請(qǐng)門(mén)診特定病種數(shù)量70%，極大地方便了患者，也釋放了窗口的壓力。門(mén)診特定病種的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)方式從“患者自行到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)”發(fā)展到“患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)”[3]，又發(fā)展到我院的手工填寫(xiě)紙質(zhì)門(mén)特申請(qǐng)單變?yōu)橄到y(tǒng)自動(dòng)帶出基本信息加醫(yī)生直接錄入系統(tǒng)，既節(jié)約了醫(yī)生時(shí)間，也為后續(xù)的審核提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，從在一定程度上簡(jiǎn)化了報(bào)銷(xiāo)流程;傳統(tǒng)流程中患者于一個(gè)工作日后前往醫(yī)保辦查詢(xún)申請(qǐng)結(jié)果，現(xiàn)審核通過(guò)后患者會(huì)收到提醒短信，即減少了一次窗口排隊(duì)，也更加主動(dòng)地掌握了門(mén)特申請(qǐng)情況，個(gè)別患者上午申請(qǐng)門(mén)特批文下午即可享受門(mén)特報(bào)銷(xiāo)待遇。醫(yī)務(wù)護(hù)理志愿者們對(duì)門(mén)診醫(yī)生進(jìn)行“門(mén)診在線(xiàn)申請(qǐng)培訓(xùn)”，獲得了醫(yī)生和患者的一致好評(píng)，優(yōu)化后的門(mén)特申請(qǐng)、打印系統(tǒng)于醫(yī)生、醫(yī)保辦工作人員和患者都帶了巨大的工作便利，數(shù)據(jù)多跑路，患者少跑路，提高了整體的工作效率。

4總結(jié)

醫(yī)保門(mén)診特定病種政策極大地減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是對(duì)于長(zhǎng)期接受放化療的惡性腫瘤患者，同時(shí)醫(yī)院也可以將病床留給危急重癥病人。醫(yī)院信息化是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)、不斷升級(jí)的過(guò)程，門(mén)診特定病種申請(qǐng)與打印流程上線(xiàn)3個(gè)月以來(lái)，我們發(fā)現(xiàn)仍存在一些問(wèn)題，例如該功能目前只開(kāi)通了廣州市醫(yī)保門(mén)診特定病種患者，醫(yī)生容易誤操作，將其他醫(yī)保身份患者也進(jìn)行了申請(qǐng)，增加了醫(yī)保辦的審核和解釋工作，同時(shí)也存在已有有效門(mén)特批文重復(fù)申請(qǐng)的情況，下一步我們將整合資源，進(jìn)行患者醫(yī)保身份源頭梳理，主動(dòng)識(shí)別患者身份識(shí)別，限制為廣州市醫(yī)?；颊叻娇蛇M(jìn)行申請(qǐng)，同時(shí)爭(zhēng)取開(kāi)通省直醫(yī)保、市直醫(yī)保、增城區(qū)公醫(yī)以及異地醫(yī)保門(mén)診特定病種在線(xiàn)申請(qǐng)功能，為更多的患者提供全方位便捷、安全同質(zhì)化服務(wù)，讓老百姓看病“省心放心”，建設(shè)智慧性新型專(zhuān)科醫(yī)院。

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收稿日期：2020-03-29;修回日期：2020-04-23

編輯/成森

作者簡(jiǎn)介：孫琳（1988.1-） 女，遼寧沈陽(yáng)人，碩士研究生，助理工程師，主要從事HIS系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)維護(hù)、項(xiàng)目管理以及開(kāi)發(fā)工作