多層螺旋CT與彩色多普勒超聲檢查輔助診斷骨與關節(jié)結核的對比研究

趙鐵牛 姜爽爽 黃莉 胡雪梅

結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)可經血液或淋巴循環(huán)從原發(fā)病灶到達骨與關節(jié)部位，部分患者可不發(fā)病而處于潛伏感染狀態(tài)，當機體免疫力下降時，可發(fā)展為活動性骨關節(jié)結核[1]。骨與關節(jié)結核根據(jù)結核病變侵犯范圍或程度可分為單純性骨結核、單純性滑膜結核和全關節(jié)結核[2]。早期骨與關節(jié)結核尚未破壞關節(jié)軟骨及骨骺，治愈后關節(jié)功能并不會受限。部分實驗室檢查陰性的骨與關節(jié)結核患者往往需要依靠影像學檢查確診，因此骨與關節(jié)結核的影像學診斷對臨床醫(yī)生早期診斷、早期治療具有至關重要的作用。本研究收集解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院同時進行多層螺旋CT檢查(簡稱“CT檢查”)和彩色多普勒超聲檢查(簡稱“超聲檢查”)的23例骨與關節(jié)結核患者的資料，將兩種檢查技術對骨與關節(jié)結核的輔助診斷價值進行對比分析。

資料和方法

一、研究對象

選擇2015年1月至2019年12月解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院經手術病理(9例)、細菌學檢查(10例)及臨床(4例)診斷為骨與關節(jié)結核的23例患者作為研究對象。其中，男14例，女9例；年齡7～65歲，中位年齡46歲，40歲以上患者15例，占65.2%。根據(jù)結核病變侵犯范圍或程度進行分類，單純性骨結核12例(3例并發(fā)竇道形成；僅累及長骨2例，均為股骨；僅累及短管狀骨5例，其中指骨3例，掌骨2例；5例僅侵犯關節(jié)骨質，其中髖關節(jié)3例，膝關節(jié)2例)，單純性滑膜結核9例(其中膝關節(jié)8例，髖關節(jié)1例)，全關節(jié)結核2例(其中踝關節(jié)1例，肩關節(jié)1例)。本組患者中2例為全身多處骨或關節(jié)結核，13例并發(fā)其他器官結核(肺結核8例，腸結核4例，腦結核性膿腫1例)。

骨與關節(jié)結核的診斷標準[2]：(1)病理確診：標本活檢結果為結核性肉芽腫和干酪樣壞死組織；(2)細菌學診斷確診：臨床實驗室檢查局部膿液抗酸染色及分枝桿菌培養(yǎng)陽性，并進行菌種鑒定；(3)臨床診斷：臨床表現(xiàn)、影像學等支持結核，排除其他疾病，且抗結核藥品治療有效。

患者納入標準：(1)符合以上診斷結果之一；(2)臨床資料完整，同時接受過CT檢查和超聲檢查，且兩者檢查時間間隔不超過72 h。

二、儀器與方法

1.CT檢查：采用美國GE公司的64排螺旋CT掃描機(Sensation64,Siemens Medical Solutions)進行檢查。患者取仰臥位，非檢查部位用鉛衣覆蓋遮擋防護。掃描范圍：各部位按常規(guī)操作檢查規(guī)范進行檢查，要求包含全部病變位置。掃描參數(shù)：準直0.6 mm，層厚間距5 mm(必要時進行1 mm薄層掃描)，螺距1 mm，重建間隔1 mm。掃描后根據(jù)薄層圖像及三維重建圖像，由3名主治或主治以上職稱醫(yī)師分別進行獨立的診斷，進行盲法單獨分析，不同意見請副高級或副高級以上職稱醫(yī)師進行討論分析，協(xié)商后達成診斷。

2.超聲檢查：采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，以高頻線陣探頭(頻率8～10 MHz)、二維及彩色多普勒超聲對病變骨與關節(jié)行多切面檢查，并與正常側對比，記錄相關信息，存儲圖像。由1名超聲科醫(yī)師嚴格按照要求對病變部位進行多切面掃描探查，存儲圖像后由2名高年資超聲醫(yī)師進行閱片分析。不同意見請副高級及以上職稱醫(yī)師會診和討論，協(xié)商后達成診斷。

三、觀察指標

采用CT和彩色多普勒超聲對23例患者影像學檢出情況，以及根據(jù)結核病變侵犯范圍或程度進行分類比較。影像學表現(xiàn)包括骨質破壞、軟組織腫脹及膿腫形成、死骨形成、骨膜增生水腫、關節(jié)積液、滑膜受累、增生骨骺(軟骨)破壞、血液供應增加等。結核病變侵犯范圍或程度分類包括單純性滑膜結核、單純性骨結核和全關節(jié)結核。

根據(jù)結核病變侵犯范圍或程度進行分類，各型具體表現(xiàn)：(1)單純性滑膜結核：原發(fā)性病灶首先累及滑膜，很長時間不發(fā)生關節(jié)軟骨及骨性關節(jié)面骨質破壞；具體表現(xiàn)為關節(jié)囊增厚，關節(jié)腔積液和周圍軟組織腫脹，冷膿腫形成，骨質破壞以關節(jié)邊緣型為主。(2)單純性骨結核：骨骺、干骺端首先發(fā)生骨質破壞，進而蔓延到關節(jié)，骨質破壞和關節(jié)間隙狹窄出現(xiàn)較早。(3)全關節(jié)結核：往往是單純性骨結核和單純性滑膜結核發(fā)展到晚期的結果；骨質破壞既累及骨骺、干骺端，也累及對側關節(jié)面[3]。最終，9例患者依據(jù)手術病理結果進行判定，14例無手術病理結果的患者依據(jù)臨床和影像學特征由副高級及以上職稱醫(yī)師協(xié)商一致，判定分型。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。診斷結果的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

CT檢查結果顯示，骨質破壞、軟組織腫脹及膿腫形成、死骨形成、骨膜增生水腫、關節(jié)積液、滑膜受累、增生骨骺(軟骨)破壞、血液供應增加發(fā)生的例數(shù)分別為8、15、2、7、12、7、3、8例。超聲檢查結果顯示，上述情況發(fā)生的例數(shù)分別為15、5、8、9、6、2、1、2例。

圖1～2 患者，男，65歲，髖關節(jié)單純性骨結核晚期。圖1為CT骨窗掃描圖像，顯示左側股骨頭及髖臼骨質破壞，累及股骨頸，左側髖關節(jié)脫位。圖2為CT軟組織窗掃描圖像，顯示左側髖關節(jié)關節(jié)囊密度增高、腫脹，其中可見細點狀碎屑樣死骨。患者全髖關節(jié)置換后病理證實為髖關節(jié)結核 圖3～4 患者，男，38歲，膝關節(jié)單純性滑膜結核早期。圖3為彩色多普勒超聲聲像圖，橫箭示早期膝關節(jié)滑膜增厚，豎箭示股骨骨皮質不光整。圖4為彩色多普勒血流成像，顯示膝關節(jié)滑膜血液供應增加。膝關節(jié)滑膜部位經穿刺抽吸標本后細菌培養(yǎng)證實為膝關節(jié)結核 圖5～8 患者，男，54歲，肩關節(jié)全關節(jié)結核。圖5為CT骨窗掃描圖像，箭示關節(jié)面下對吻狀骨質破壞，關節(jié)面下骨質疏松，骨質破壞；圖6為CT軟組織窗掃描圖像，箭示肩關節(jié)旁出現(xiàn)大量膿液，周圍肌肉間隙顯示不清楚；圖7～8為彩色多普勒超聲聲像圖，顯示骨皮質表面帶狀回聲連續(xù)中斷，呈顆粒狀強回聲伴關節(jié)腔內混雜性回聲區(qū)，周圍骨骼肌回聲雜亂

CT檢查診斷為骨與關節(jié)結核的患者15例，正確診斷率為65.2%；超聲檢查診斷為骨與關節(jié)結核的患者13例，正確診斷率為56.5%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.365，P=0.546)。對于12例單純性骨結核，CT檢查正確診斷率為83.3%(10/12)，明顯高于超聲檢查(33.3%，4/12)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.171，P=0.013)；對于9例單純性滑膜結核，超聲檢查正確診斷出8例， CT檢查正確診斷出3例；對于2例全關節(jié)結核，CT均做出了正確診斷，彩色多普勒超聲正確診斷出1例。3種類型患者CT掃描圖像和超聲聲像圖見圖1～8。

討 論

有研究顯示，超過2/3的骨與關節(jié)結核患者年齡超過40歲，發(fā)病部位多位于脊柱，其次為單關節(jié)病變，以髖、膝、踝等大關節(jié)為主[4-5]。本研究中40歲以上患者15例，占全部患者的65.2%，與文獻基本一致。

單純性骨結核以髖關節(jié)常見，踝關節(jié)及腕關節(jié)次之，長骨及短管狀骨少見。病理學證實此型以肉芽增生為主，滲出較少，多不形成膿腫，多形成干酪樣壞死。早期表現(xiàn)為骨質疏松，干骺端、骺軟骨及骨性關節(jié)面骨質侵蝕，骨膜增生水腫，死骨形成及關節(jié)腔積液。隨病情進展，晚期可出現(xiàn)關節(jié)間隙消失，關節(jié)纖維強直，空洞、死骨形成，大量關節(jié)腔積膿，甚至出現(xiàn)竇道。對本組患者的診斷發(fā)現(xiàn)，CT的正確診斷率要高于彩色多普勒超聲，CT檢查可以發(fā)現(xiàn)細微的軟骨及骨性關節(jié)面的破壞和微小死骨，可在僅有關節(jié)面軟骨破壞的早期發(fā)現(xiàn)病變，為臨床早期確診結核病提供可靠的依據(jù)，中晚期可表現(xiàn)為骨性關節(jié)面侵蝕，關節(jié)構成骨骨質破壞，關節(jié)脫位，以及死骨、死腔和竇道形成。由于骺軟骨及骨骺在超聲中顯示為低或無回聲，而骨質破壞同樣表現(xiàn)為低回聲，所以早期骺軟骨及骨骺的破壞在聲像圖上不易被發(fā)現(xiàn)[6]。只有出現(xiàn)骨性關節(jié)面邊緣骨質破壞時超聲可提示關節(jié)結核，此時聲像圖表現(xiàn)為骨皮質表面帶狀回聲連續(xù)中斷，呈顆粒狀強回聲，中晚期患者關節(jié)腔內可見斑塊狀強回聲，關節(jié)構成骨呈缺損樣改變，出現(xiàn)積液(膿)時關節(jié)腔內見混雜性回聲區(qū)，如發(fā)現(xiàn)細密點狀強回聲則提示死骨或鈣化的形成，是結核的特異性表現(xiàn)。超聲檢查對肌肉和肌腱的感染程度、范圍及冷膿腫的大小檢出敏感度和特異度高，可反復操作無輻射，尤其是對并發(fā)竇道及軟組織病變者超聲檢查有明顯優(yōu)勢，不受體位影響，可動態(tài)觀察，可為術前及穿刺引流前評估提供可靠的依據(jù)，但因骨骼肌及骨質的遮蓋，超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)長管狀骨骨髓腔的病變，故不適合作為管狀骨結核的首選檢查方法[7]。本組中有3例并發(fā)竇道的患者均在超聲下進行穿刺引流，并定期復查評價療效。

單純性滑膜結核以膝關節(jié)多見，踝關節(jié)等次之?；じ腥窘Y核分枝桿菌后，充血腫脹，關節(jié)囊滲出液增多，增多的膿液聚集在關節(jié)腔中形成“冷膿腫”[8]，隨后結核性肉芽腫出現(xiàn)，可長時間不并發(fā)明顯骨質破壞；隨病情進展關節(jié)面邊緣軟骨逐漸破壞，隨后破壞關節(jié)面及其下方的骨骼，關節(jié)非承重面的侵蝕尤其是當相對的關節(jié)骨端也出現(xiàn)同樣的破壞，稱為吻狀破壞，是此類型結核的特征性表現(xiàn)。針對此類患者，超聲檢查的正確診斷例數(shù)高于CT，本組9例單純性滑膜結核患者中，彩色多普勒超聲診斷陽性者8例，CT診斷陽性者3例。早期聲像圖可見滑膜增厚，表現(xiàn)為關節(jié)表面低回聲帶增厚，厚度不均勻(滑膜厚度0.2～14.1 mm)，彩色多普勒超聲示其內可見豐富的血流信號，髕上囊、膝關節(jié)囊擴大，區(qū)內回聲與組織壞死程度、液化程度等多種因素有關，大多呈低或無回聲信號中夾雜片狀高回聲信號，有時可見細小點狀或碎屑樣強回聲，此征象提示膿液中存在鈣化點，是單純性滑膜結核的特征征象。部分患者可見骨質光滑強回聲帶連續(xù)性中斷或呈“蟲蝕樣”破壞[9]。CT對滑膜充血腫脹難以明確診斷，往往要在發(fā)現(xiàn)關節(jié)軟骨或關節(jié)面下骨質破壞后才能做出診斷。

全關節(jié)結核多由單純性骨結核或單純性滑膜結核發(fā)展而來，屬于這兩種類型的晚期表現(xiàn)，全關節(jié)結核必定會導致不同程度的關節(jié)功能障礙[10]，此型患者無論是彩色多普勒超聲還是CT，均可發(fā)現(xiàn)典型的骨質破壞、死骨、鈣化、冷膿腫等表現(xiàn)，做出診斷并不困難。

綜上所述，CT檢查對單純性骨結核的早期診斷有明顯優(yōu)勢，彩色多普勒超聲對單純性滑膜結核的診斷有一定意義。彩色多普勒超聲作為操作簡便、無痛苦、經濟實用、患者接受度高的影像學檢查方法，可作為單純性滑膜結核早期篩查、并發(fā)冷膿腫及竇道的骨與關節(jié)結核術前及穿刺引流前評估的重要輔助檢查方法。