梁梅榮 于靖靖 高勇
(東營勝利醫(yī)院,山東 東營 257055)
幽門螺桿菌(Hp)是從慢性胃炎病例胃黏膜中分離、培養(yǎng)出的病菌〔1〕。臨床中慢性胃炎、消化性潰瘍患者具有較高的Hp陽性率,而非活動性胃炎病例中Hp陽性率較低。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展,Hp感染與消化性潰瘍、慢性胃炎的關(guān)系受到了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。祖國醫(yī)學(xué)對胃潰瘍辨證分型,分為胃虛寒、肝胃氣滯、肝胃郁熱、胃陰不足、胃氣壅滯等類型,其中以肝胃郁熱型最為常見。中西結(jié)合治療是中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一項重要方針,在掌握國際先進(jìn)的診斷和治療的基礎(chǔ)上,結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)治療,是長期實施的一項方針〔2〕。針對胃潰瘍防治來說,西醫(yī)治療采用質(zhì)子泵抑制劑四聯(lián)序貫療法清除炎癥和Hp,中醫(yī)采用黃芪建中湯清肝瀉火、疏肝解郁、調(diào)理脾胃。
1.1一般資料 選取2019年2~8月于東營勝利醫(yī)院收治的86例胃潰瘍患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范(2016年,西安)》〔3〕中胃潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn):主癥:噯氣頻繁、胃脘脹痛,波及兩肋;善嘆息,遇情志不遂胃痛加重;脈餡。次癥:性急易怒,胸悶食少,口苦;舌質(zhì)淡紅,苔薄黃或白,存在上述主癥3項或主癥2項、次癥2項,可確診。上述癥狀分為4級,主癥分別為0、2、4、6分,次癥分別為0、1、2、3分;②符合臨床西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕:腹部疼痛呈長期反復(fù)發(fā)作、周期性、節(jié)律性變化;胃鏡檢查有活動性潰瘍;胃區(qū)局部合并壓痛;Hp檢查顯示為陽性;③患者臨床資料完整,且家屬知情并簽署知情文件;④本研究藥物無禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并復(fù)合性潰瘍、嚴(yán)重臟器疾病者;②胃腸手術(shù)史者。研究中途退出者、隨訪失聯(lián)者、依從性差者及時剔除。
根據(jù)治療方法的不同分為兩組。對照組46例,男25例,女21例;年齡57~65〔平均(61.3±3.2)〕歲;病程2~8〔平均(4.8±2.3)〕d。觀察組46例,男27例,女19例,年齡58~66〔平均(62.1±3.7)〕歲;病程4~10〔平均(7.0±2.5)〕d。兩組年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),可進(jìn)行對比。
1.2方法 對照組采用質(zhì)子泵抑制劑四聯(lián)序貫療法治療,觀察組在對照組基礎(chǔ)上加入黃芪建中湯治療,方法如下:質(zhì)子泵抑制劑四聯(lián)序貫療法:使用藥物:蘭索拉唑膠囊(湖北華世通潛龍藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20066197)、阿莫西林膠囊(四川好醫(yī)生藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20057442)、膠體果膠鉍膠囊(山西安特生物制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H10920072)、呋喃唑酮片〔上海玉瑞生物科技(安陽)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H41020023〕。方法:開始治療時,口服蘭索拉唑膠囊30 mg/次,1次/d,同時口服阿莫西林膠囊0.5 g/次,2次/d。治療45 d后蘭索拉唑膠囊治療方法不變,另口服膠體果膠鉍膠囊150 mg/次,3次/d,同時口服呋喃唑酮片0.1 g/次,3次/d。黃芪建中湯口服治療:配方:甘草、生姜、桂枝各10 g,大棗10個,飴糖50 g,黃芪15 g。水煎,1劑/d。兩組均服用3個療程,30 d為1個療程。
1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組治療有效率,對比治療前后中醫(yī)癥狀積分和基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-3、ghrelin基因表達(dá)水平。停藥后隨訪8 w,采用13C-尿素酶呼氣試驗測定Hp清除率。①治療有效率:治療后,兩組經(jīng)胃鏡檢查黏膜愈合情況。顯效:潰瘍消失、無炎癥或潰瘍愈合面積>70%;有效:潰瘍數(shù)目減少或愈合面積在50%~70%,炎癥減輕;無效:潰瘍面積<50%,炎癥無明顯變化甚至加重。治療有效率=顯效率+有效率。②中醫(yī)證候積分〔5〕:主要觀察癥狀為胃脘脹痛、噯氣、反酸、嘔吐共 4 項,按照無(0 分)、輕(1分)、中(3分)、重(5分)進(jìn)行評分,次要觀察癥狀為大便秘結(jié)、口干苦、舌質(zhì)紅絳或黃膩、脈弦滑等,按照無(0分)、有(1分)進(jìn)行評分。最終得分將所有評分項相加,分值越高說明癥狀越嚴(yán)重。③MMP-3與ghrelin基因表達(dá)水平〔6,7〕:采用熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)檢測,嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行檢測操作,進(jìn)行3次實驗取平均值。④13C-尿素酶呼氣試驗方法:空腹或禁食2 h以上,正常呼氣,向集氣袋吹氣,確保此時收集氣體為0。患者口服一粒尿素〔13C〕膠囊后,靜坐30 min后,向集氣袋內(nèi)吹氣。收集2次氣體使用儀器檢測陰陽性判定結(jié)果。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。
2.1兩組Hp轉(zhuǎn)陰率比較 觀察組Hp轉(zhuǎn)陰率〔86.96%(40/46)〕明顯高于對照組〔65.22%(30/43)〕,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.974,P=0.014)。
2.2兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前,觀察組中醫(yī)證候積分〔(15.18±4.25)分〕與對照組中醫(yī)證候積分〔(15.34±4.72)分〕比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.182,P=0.428)。治療后,觀察組中醫(yī)證候積分〔(2.09±0.52)分〕明顯低于對照組中醫(yī)證候積分〔(4.37±1.74)分〕,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.053,P=0.000)。
2.3兩組臨床療效比較 觀察組治療有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組治療有效率比較〔n(%),n=46〕
2.4兩組MMP-3、ghrelin的表達(dá)比較 治療前,兩組MMP-3、ghrelin基因表達(dá)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組MMP-3較治療前明顯升高、ghrelin較治療前明顯降低,且觀察組改善明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。
表2 治療前后MMP-3與ghrelin表達(dá)量比較
胃潰瘍是臨床常見慢性消化系統(tǒng)疾病,主要是由Hp感染所致,其防治是一項嚴(yán)峻的公共健康問題〔8〕。大多數(shù)潰瘍患者都存在Hp感染,感染后“定居”在胃竇部黏液層與胃竇黏膜上皮細(xì)胞,產(chǎn)生大量尿素酶,分解尿素后形成一股堿性“氨云”,避免被胃部酸性環(huán)境殺死〔9〕。世界衛(wèi)生組織將Hp列為第一類致胃癌因子,我國無癥狀人群普查,在10~15歲青少年中胃內(nèi)有Hp感染的高達(dá)50%及以上,成人高達(dá)76%〔10〕。清除患者消化道Hp、控制Hp感染是臨床防治胃潰瘍的方向。目前臨床治療胃潰瘍,常規(guī)西藥治療,采用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑及胃黏膜保護(hù)劑等藥物,起效快,可在一定程度上防治胃潰瘍,但長期服用會存在以下弊端〔11〕:①機(jī)體正常菌群“被”紊亂,可能引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng);②序貫療法僅從胃潰瘍發(fā)病機(jī)制實施針對性治療,沒有結(jié)合其他發(fā)病因素實施綜合治療,長期治療效果不佳。本研究結(jié)果提示常規(guī)西藥的應(yīng)用,能在一定程度上改善患者病癥,但并未涉及本質(zhì),治療效果不佳。
除Hp感染以外,患者服用非甾體類抗炎藥物、飲食、遺傳、生活習(xí)慣及精神狀況等因素也是致胃潰瘍主要發(fā)生原因。胃潰瘍發(fā)病時間長,病情反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響著患者生命安全及身心健康〔12〕。祖國醫(yī)學(xué)對胃潰瘍發(fā)病因素歸結(jié)為飲食所傷、情志不遂或外感邪氣等,治療一般從增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和免疫力入手,通過加強(qiáng)胃黏膜血流量從而加快潰瘍愈合。黃芪建中湯源于《金匱要略》〔13〕,方中以黃芪、飴糖為君藥,黃芪常用于氣虛內(nèi)傷、脾虛泄瀉、浮腫及癰疽的治療,用藥后可抗?jié)儯s小潰瘍損傷面積,同時補氣固表、斂瘡生肌;飴糖益氣養(yǎng)陰。桂枝為臣藥,溫通經(jīng)脈、平?jīng)_降氣。生姜、大棗為輔藥,生姜用于治脹滿、腹痛,大棗補脾和胃、益氣生津。甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。方劑中君臣相輔,是溫中健脾、補血益氣的良方,共奏溫中健脾、和胃止痛之功。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實中西聯(lián)合防治胃潰瘍具有顯著效果。這與高秋菊〔14〕的研究一致,該研究將84例胃潰瘍患者分為觀察組和對照組,研究方法與本研究一致,得出觀察組治愈率(85.71%)明顯高于對照組(59.52%,P<0.05),說明中西聯(lián)合治療效果更佳。潰瘍的治療過程一般為以下4個階段:凝血期、炎癥期、移行增殖期和重建期,在此過程中,MMPs發(fā)揮重要作用。MMPs幾乎能降解各種蛋白成分,破壞腫瘤細(xì)胞侵襲的組織學(xué)屏障,在腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移、消滅等過程起關(guān)鍵性作用〔15〕。MMP-3作為MMPs家族中的一員,其本質(zhì)是一種膠原酶/明膠酶,通過降解細(xì)胞外基質(zhì)和基底膜,縮小潰瘍面積,可促進(jìn)胃部黏膜血管再生和胃黏膜受損上皮細(xì)胞修復(fù)。宋冬梅等〔16〕研究顯示胃潰瘍的發(fā)生和發(fā)展取決于有害刺激損傷基質(zhì)和抗損傷機(jī)制的平衡狀態(tài),ghrelin能調(diào)節(jié)生長激素或胃腸肽類成分的釋放,其水平升高引發(fā)胃酸分泌保護(hù)胃黏膜,也反向說明潰瘍的出現(xiàn)引發(fā)神經(jīng)自動分泌胃酸實施保護(hù)。本研究結(jié)果可能因為中西聯(lián)合治療后,黃芪等中藥促進(jìn)胃黏膜再生和修復(fù),MMP-3作為重要成分參與胃黏膜修復(fù),進(jìn)一步縮小了潰瘍面積,因此治療后MMP-3水平升高〔17〕。同時,西醫(yī)藥物治療降低了Hp水平,炎癥刺激減少,胃部保護(hù)機(jī)制趨于穩(wěn)定,無需ghrelin誘發(fā)保護(hù)機(jī)制,其水平逐漸降低。