楊雪松，葉建州，羅光云，楊榆婷，范 琴

（1）云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚病專科醫(yī)院，云南昆明 650021；2）云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650500；3）南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210046；4）云南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，云南昆明 650200；5）曲靖市婦幼保健院皮膚科，云南曲靖 655000）

尋常型銀屑病是臨床常見的慢性、炎性和非感染性皮膚病，其特點(diǎn)是全身點(diǎn)滴狀或散在成片狀的紅斑基礎(chǔ)上的鱗屑[1]。其病因不明，復(fù)發(fā)率較高，難以治愈，給患者帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)和精神負(fù)擔(dān)，因此在臨床中找到有效的治療銀屑病的方法成為必要?，F(xiàn)階段研究表明銀屑病并非單一發(fā)生，與合并代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）相關(guān)疾病的關(guān)系密切，MS 是指人體內(nèi)的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的一些列系癥候群，且MS 是糖尿病、心腦系統(tǒng)相關(guān)病變重要危險因素[2-7]。脂肪組織分泌的趨化素（Chemerin）、脂聯(lián)素（ADP）、瘦素（LEP）在MS 的發(fā)病中發(fā)揮關(guān)鍵性作用[8]。MS 引起的疾病主要有：中心性肥胖、糖耐量異?；? 型糖尿病、脂代謝紊亂及高血壓等[9-11]。醫(yī)藥理論的不斷發(fā)展，銀屑病與MS 的相關(guān)性研究取得了一系列的進(jìn)展，銀屑病的治療取得了一定的效果[12]。但昆明地區(qū)因其地域環(huán)境，民族聚居及喜食偏好，尋常型銀屑病證候與MS 間如何關(guān)聯(lián)，尋常型銀屑病Chemerin、ADP、LEP 三者的含量有無證型不同的差異，到目前為止沒有相關(guān)報道。本研究對昆明地區(qū)尋常型銀屑病的常見證型進(jìn)行血清Chemerin、ADP、LEP 含量分析，研究各證型嚴(yán)重程度與三者含量的關(guān)系，以期為本病的臨床治療提供切實(shí)可行的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例收集所有病例均來自2014 年1 月至2017 年1 月年云南省中醫(yī)醫(yī)院門診患者及住院部尋常型銀屑病患者總共163 例。其中男性患者共107 例，年齡（40.63±11.64）歲；女性患者共56例，年齡（38.54±10.23）歲。銀屑病患者的皮損面積和嚴(yán)重程度按PASI 評分為3～36 分，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國臨床皮膚病學(xué)》的診斷[13]。其中，濕熱證59 例（36.2%）、血熱證51 例（31.3%）、和血燥證53 例（32.5%）。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照白疕證型診斷[14]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[13]（1）銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)評分（PASI 評分）< 3 分；（2）關(guān)節(jié)型、膿皰型、紅皮病型銀屑??；（3）周內(nèi)曾口服、外用維A 酸制劑、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素等藥物治療者；（4）有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、腫瘤、免疫缺陷或精神障礙者；（5）妊娠或哺乳期婦女。

1.1.3 標(biāo)本采集所有患者均自肘靜脈抽取靜脈血3～5 mL，置于高壓消毒的試管中，2 000 r/mian，離心15 min，吸取上層血清置-20℃冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2 檢測方法

采用ELISA 方法，具體操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行（試劑盒均來源于：廈門澤葉生物科技有限公司。產(chǎn)地：福建廈門，批文號：ZY-ADP-Hu）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，由于不滿足正態(tài)分布，故采用中位數(shù)M±Q 進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)）進(jìn)行統(tǒng)計推斷，如差異有統(tǒng)計學(xué)意義，將采用Mann-Whitney U 方法進(jìn)行兩兩比較，并調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)；銀屑病患者血清脂肪因子濃度與尋常型銀屑病嚴(yán)重指數(shù)PASI 評分的相關(guān)性分析，由于數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，故采用Spearman 相關(guān)分析；在血清脂肪細(xì)胞因子中分析PASI 評分的影響因素采用多重線性回歸。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證型與PASI 評分、Chemerin、ADP、LEP與尋常型銀屑病證候的相關(guān)性

尋常銀屑病三種中醫(yī)證型PASI 評分，濕熱證評分最高，其次是血熱證，血燥證評分最低。三組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可認(rèn)為尋常銀屑病三種中醫(yī)證型Chemerin 有差別；尋常銀屑病三種中醫(yī)證型的Chemerin，濕熱證最高，其次是血熱證，血燥證最低；尋常銀屑病三種中醫(yī)證型的LEP，濕熱證最高，還不能認(rèn)為血熱證和血燥證的LEP。血熱證與血燥證比較、血熱證與濕熱證比較二者的ADP，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；血燥證與濕熱證比較，二者的ADP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 尋常銀屑病三種中醫(yī)證型PASI 評分表、Chemerin、LEP 和ADP 的比較（）Tab.1 Correlation between syndrome type and PASI score,Chemerin,ADP,LEP and psoriasis vulgaris （）

表1 尋常銀屑病三種中醫(yī)證型PASI 評分表、Chemerin、LEP 和ADP 的比較（）Tab.1 Correlation between syndrome type and PASI score,Chemerin,ADP,LEP and psoriasis vulgaris （）

與血燥證比較，*P＜0.05。

2.2 Chemerin、ADP、LEP 與尋常型銀屑病證候的相關(guān)性

Chemerin、ADP 和LEP 與PASI 評分之間相關(guān)性分析，由于數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布，故采用Spearman 相關(guān)分析。Chemerin、ADP 和LEP 與PASI 評分的相關(guān)性分析的統(tǒng)計結(jié)果均P<0.05，故Chemerin、ADP 和LEP 與PASI 評分之間存在正相關(guān)，見表2。

表2 Chemerin、ADP 和LEP 與PASI 評分的相關(guān)性分析結(jié)果Tab.2 Correlation analysis results of Chemerin,ADP and LEP with PASI score

2.3 Chemerin、ADP、LEP 與尋常型銀屑病證候的相關(guān)性研究、評分的影響因素分析

選取Chemerin（ng/L）、ADP（μg/L）和LEP（μg/L）3 個因素作為PASI 評分可能的影響因素，采用多重線性回歸逐步法對PASI 評分的影響因素進(jìn)行分析，其中選入變量水準(zhǔn)α=0.05，剔出變量水準(zhǔn)α=0.1。多重線性回歸分析結(jié)果表明：Chemerin 和LEP 兩個因素影響PASI 評分，見表3。

表3 PASI 評分影響因素的多因素回歸分析結(jié)果Tab.3 Results of multivariate regression analysis of factors influencing PASI score

3 討論

就普遍情況來看，尋常型銀屑病患者證型最為常見的為血熱證、血瘀證、血虛證[15-16]，《素問·痹論》認(rèn)為：“飲食居處，為其病本”，認(rèn)為疾病的發(fā)生和飲食習(xí)慣有密切的關(guān)系，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃樞機(jī)順暢，則水谷得以消化，人體陰陽協(xié)調(diào)平衡，皮膚關(guān)節(jié)得到充盈滑利。正如張景岳所說:“有濕從內(nèi)生者，以水不化氣，陰不從陽而然也，由于脾胃之虧敗。其為證也，在肌表則為發(fā)熱”《景岳全書》。由此可見，在古代文獻(xiàn)認(rèn)為銀屑病的證候分型與地域環(huán)境有密切的相關(guān)性。昆明地處高原，居民喜飲酒、食辛辣及肥甘厚膩，易生內(nèi)濕，因飲食不節(jié)，阻滯脾胃之氣，食物蓄積，難以消化，使得脾胃運(yùn)化功能失司，濕邪停滯，脾為太陰濕土之臟，喜燥惡濕，濕邪太過，則機(jī)體內(nèi)水液代謝的失衡，脾虛不運(yùn)則生濕，而濕邪過勝則困脾。古代文獻(xiàn)的相關(guān)論述與現(xiàn)代研究不謀而合，銀屑病的證候分型與地域環(huán)境有密切的相關(guān)性。昆明地區(qū)銀屑病最常見的證型為濕熱型[17]，本研究濕熱證患者57 人（35%），在所有患者中占比最高。三種常見證型PASI 評分由高到低為濕熱證、血熱證、血燥證，即昆明地區(qū)的銀屑病證型出現(xiàn)頻率與其他地區(qū)有差異，從治療方案角度考慮，統(tǒng)一規(guī)范的癥候能為銀屑病的治療提供規(guī)律性的指導(dǎo)。因此，在臨床治療中，提供了昆明地區(qū)的銀屑病應(yīng)多從清熱利濕、清熱涼血、養(yǎng)血潤燥論治的依據(jù)，根據(jù)相應(yīng)證型，予以龍膽瀉肝湯、涼血解毒湯、養(yǎng)血潤膚湯、當(dāng)歸飲子為加減治療。

銀屑病常合并有心血管、高血壓等代謝綜合征（MS）相關(guān)疾病，但兩者間的具體聯(lián)系機(jī)制并不清楚[18]。目前認(rèn)為[19]銀屑病患者更易出現(xiàn)胰島素抵抗、糖耐量降低及空腹血漿胰島素水平增高，中國銀屑病患者常伴發(fā)糖尿病、高脂血癥、高血壓、高尿酸血癥、胃腸道不適等二十幾種疾病[20-22]，銀屑病患者更易合并MS。脂肪細(xì)胞因子中的Chemerin、ADP、LEP 在代謝異常中發(fā)生了關(guān)鍵作用，LEP 不僅與MS 相關(guān)，甚至具有多種免疫調(diào)節(jié)作用，ADP 是脂肪組織特異性分泌的一種膠原樣細(xì)胞因子，也是脂肪細(xì)胞表達(dá)最豐富的激素。Chemerin 在銀屑病患者脂肪組織中mRNA 的表達(dá)較高，可調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞分化并且在一系列的代謝相關(guān)性疾病的發(fā)病機(jī)制中扮演著重要的角色。湯楠研究認(rèn)為[23]尋常型銀屑病合并MS 的幾率由高到低依次是：血瘀證、血熱證和血燥證，但戈旦的研究結(jié)果卻認(rèn)為[23]其結(jié)果是脾虛濕盛證、陰虛內(nèi)熱證、痰濕瘀結(jié)、虛熱證、血燥證、血瘀證。就本研究而言，昆明地區(qū)的銀屑病與MS 的相關(guān)性是Chemerin、ADP 和LEP 的含量越高，銀屑病的病情越嚴(yán)重，濕熱證的Chemerin 含量最高，三型中關(guān)系最為密切的是Chemerin 和LEP，從另一個側(cè)面也說明了昆明地區(qū)的銀屑病與MS 發(fā)生率由高到低依次是濕熱證、血熱證、血燥證，這與其他地區(qū)明顯的不同。因此，昆明地區(qū)尋常型銀屑病的診療中，不僅要進(jìn)行多學(xué)科的整合管理，監(jiān)管患者代謝情況，應(yīng)予主要干預(yù)Chemerin 和LEP 藥物，有利用降低治療成本，以提高療效，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為銀屑病的病因目前尚不清楚，主要與遺傳、感染、環(huán)境、情緒、免疫等因素相關(guān)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為銀屑病病因病機(jī)多為飲食不節(jié)、七情所傷，血、熱、濕、瘀諸邪客于肌膚，復(fù)感風(fēng)邪而成，或與蟲邪、毒邪兼夾雜致病[24]?！吨T病源候論》[25]指出:“凡瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖鶃碛谄つw之間，邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”，風(fēng)血相博而導(dǎo)致了銀屑病發(fā)生；《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為，“蟲”是導(dǎo)致瘙癢的原因之一，凡是與瘙癢相關(guān)的疾病，與蟲邪均密不可分[26]指出:“……風(fēng)熱濕邪……郁久風(fēng)盛，則化為蟲，是以瘙癢之無休也”。肺熱壅盛、肝氣抑郁、脾失健運(yùn)；燥邪郁滯氣機(jī)，氣不行則津聚濕阻，濕邪阻滯，氣機(jī)輸步通道受阻，肌膚不得濡潤，燥濕轉(zhuǎn)化，互為因果而致病[27]。陰虛血燥，滋生內(nèi)熱，內(nèi)熱灼傷津液，而致精血不足，燥邪內(nèi)生[28]等一系列的因素均會導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生。古代醫(yī)家對銀屑病病因病機(jī)的認(rèn)識是在不斷的深化的，現(xiàn)代的研究結(jié)果也在不斷的發(fā)展，Chemerin、ADP、LEP-MS-銀屑病的相互關(guān)系正不斷得到證實(shí)。昆明地區(qū)尋常銀屑病常見三種證型ADP 有差別，血燥證與濕熱證比較，二者的ADP 有差異，因本研究的局限性，尚不能闡述血熱證與血燥證、血熱證與濕熱證比較，二者的ADP 為什么沒有差異，還不能認(rèn)定血熱證和血燥證的LEP 的高低，或許為樣本量不夠大所致。深入研究昆明地區(qū)其它相關(guān)細(xì)胞因子在銀屑病與MS的多種伴發(fā)疾病中的作用機(jī)制，為治療提出更精準(zhǔn)的方向，清除相關(guān)代謝障礙，需要進(jìn)一步深入研究。