張在勇 解強 宋明才

對于急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者，早期的再灌注治療非常重要。若選擇直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）策略，控制入門至球囊擴張（door-to-balloon，D2B）時間在90 min內(nèi)是胸痛中心建設(shè)考量的重要指標［1］。既往很多研究都專注于縮短進醫(yī)院至導管室的時間，如繞行急診、開通綠色通道等。然而，對D2B時間的主要組成部分即入導管室至球囊擴張（catheterization laboratory to balloon，C2B）時間及穿刺至球囊擴張（puncture-to-balloon，P2B）時間優(yōu)化的研究并不多［2-3］。

相對于傳統(tǒng)股動脈入徑，經(jīng)橈動脈入徑行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（transradial percutaneous coronary intervention，TRPCI）由于更安全、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低而被2017歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology， ESC）STEMI管理指南推薦［4］。然而，Meta分析提示TRPCI這種優(yōu)勢可能由于更長的C2B時間而淡化［5-6］。對STEMI患者傳統(tǒng)的TRPCI做法是：先使用診斷導管造影，明確診斷后換用指引導管干預梗死相關(guān)血管（infarct-related artery，IRA）。那么，把診斷導管及指引導管合二為一，只使用單指引導管完成冠狀動脈造影及直接PCI是否可行？早期的研究已經(jīng)提示，這是減少P2B時間一個行之有效的辦法［7-8］，這樣做不僅最大限度減少了導管的使用，減少了導管的交換，同時也降低了潛在的橈動脈痙攣發(fā)生率，從而顯著縮短D2B時間［9-10］。本研究回顧性分析了自2017年以來番禺區(qū)中心醫(yī)院使用單指引導管技術(shù)與傳統(tǒng)方式行PCI患者的數(shù)據(jù)，并進行統(tǒng)計分析，初步提示單指引導管在直接PCI術(shù)中是有效及安全的，同時在特定STEMI患者中較傳統(tǒng)方式具有一定的優(yōu)勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2017年6月至2019年8月在廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院胸痛中心因STEMI行直接PCI患者共35例，經(jīng)橈動脈入徑使用JL 3.5單指引導管（美敦力，美國）完成手術(shù)（單指引導管組）。在同一時期，納入使用診斷導管和指引導管經(jīng)橈動脈入徑傳統(tǒng)方式完成手術(shù)為35例（傳統(tǒng)手術(shù)組）。納入標準：癥狀出現(xiàn)后12 h內(nèi)就診，胸痛持續(xù)＞20 min，床旁心電圖至少2個連續(xù)導聯(lián)ST段抬高＞1 mm，或新發(fā)左束支傳導阻滯的患者。排除標準：橈動脈未捫及、Allen's檢測結(jié)果異常、上肢動-靜脈分流的血液透析、持續(xù)性無脈性室性心動過速、心原性休克、心力衰竭（Killip心功能分級＞Ⅱ級）、在直接PCI術(shù)前需要主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）支持的患者。

1.2 PCI過程

所有入選患者在PCI術(shù)前均服用阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg（或替格瑞洛180 mg）。在完成Allen's試驗后，常規(guī)穿刺右橈動脈，置入動脈鞘管后常規(guī)根據(jù)患者體重按照100 U/kg加入普通肝素。根據(jù)術(shù)前心電圖表現(xiàn)初步判斷IRA，單指引導管組直接使用JL 3.5（美敦力，美國）指引導管行冠狀動脈造影；明確IRA后行直接PCI。傳統(tǒng)手術(shù)組則需先使用診斷導管（6 F JL、JR或5 F Tiger多功能造影導管）進行冠狀動脈造影，明確IRA后退出診斷導管，再換用指引導管行PCI術(shù)（表1）。更換導管時機及數(shù)量由術(shù)者決定。術(shù)后拔除動脈鞘管（除非術(shù)中有并發(fā)癥需要觀察），并使用TR止血帶（泰爾茂，日本）加壓包扎8 h。

表1 傳統(tǒng)手術(shù)組與單指引導管組操作步驟比較

單指引導管組具體操作如圖1所示：取左前斜位（left anterior oblique，LAO）投影，在0.035 in（1 in=2.54 cm）“泥鰍”導絲的指引下送指引導管至升主動脈（圖1A），退出導絲少許后保持指引導管的形狀，輕柔旋轉(zhuǎn)、推進、回拉后把導管送至左冠狀動脈開口并完全退出導絲（圖1B～E）。從左冠狀動脈開口至右冠狀動脈開口的過程，需要再進入前述“泥鰍”導絲以保持導管塑形及增加導管頭端的操控性，推進導管，順時針旋轉(zhuǎn)導管，讓導管頭可順利進入右冠狀動脈竇內(nèi)，輕柔回拉導管，使導管頭可進入右冠狀動脈開口（圖1F～H）。從右冠狀動脈開口至左冠狀動脈開口的過程，輕柔操作導管脫離冠狀動脈口并逆時針旋轉(zhuǎn)進入左冠狀動脈竇內(nèi)，重復上述過程。

圖1 單指引導管技術(shù)同時行左右冠狀動脈造影及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的具體過程 A.在“泥鰍”導絲支持下送指引導管至升主動脈；B.退導絲至導管內(nèi)；C.輕柔旋轉(zhuǎn)導管至左冠狀動脈竇；D.輕柔推進導管靠近左冠狀動脈開口；E.輕柔旋轉(zhuǎn)/回拉導管至左冠狀動脈開口；F.輕柔推進/旋轉(zhuǎn)導管脫離左冠狀動脈開口；G.“泥鰍”導絲支持下操控導管至右冠狀動脈竇；H.輕柔回拉導管使導管頭進入右冠狀動脈口

1.3 研究終點及定義

研究主要終點是D2B時間。次要終點為主要不良心血管事件（major adverse cardiac event，MACE）的30 d發(fā)生率、住院時間和P2B時間。在沒有任何不良事件發(fā)生的情況下，通過患者直接復診或與轉(zhuǎn)診醫(yī)師聯(lián)系獲得30 d的結(jié)果。MACE定義為全因死亡、急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成所致心肌梗死或靶病變血運重建。心原性死亡定義為因心臟原因或與手術(shù)相關(guān)的死亡或不明原因死亡。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行資料的統(tǒng)計分析。連續(xù)變量符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征比較

兩組患者臨床資料、術(shù)前血壓、造影結(jié)果等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表2）。

2.2 兩組患者治療結(jié)果比較

雖然兩組患者在進導管室至穿刺時間比較，差異無統(tǒng)計學意義［（42.6±5.8）min比（41.5±6.2）min，P=0.441］，但單指引導管組D2B時間［（61.4±9.3）min比（69.1±9.7）min，P=0.001］、P2B時間［（18.7±7.2）min 比（27.4±7.9）min，P=0.001］均較傳統(tǒng)手術(shù)組減少，差異均有統(tǒng)計學意義。單指引導管組與傳統(tǒng)手術(shù)組患者在使用診斷導管數(shù)量0條（91.4%比0.0，P＜0.001）、2條（0.0比85.7%，P＜0.001）及使用總導管數(shù)量1條（91.4%比0.0，P＜0.001）、3條（0.0比85.7%，P＜0.001）比較、差異均有統(tǒng)計學意義（表3）。而X線總曝光時間、對比劑用量、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）峰值、患者CCU住院時間、總住院時間等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組患者均未發(fā)生術(shù)后30 d死亡或MACE。

3 討論

如何縮短STEMI患者治療的D2B時間一直備受關(guān)注［11-13］。單指引導管技術(shù)是一項創(chuàng)新性較高的技術(shù)［14］，僅使用一根指引導管完成造影及PCI，意味著較傳統(tǒng)手術(shù)可以節(jié)省5步：兩次造影導管的交換，兩次從非IRA移開導管，一次指引導管的交換（表1）。Youssef等［15］早在2008年就此方法做過嘗試，也是世界上第一個報道用指引導管代替診斷導管做非梗死相關(guān)血管造影的團隊。他們使用6 F IL 3.5的指引導管同時進行左右冠狀動脈造影，并干預IRA，結(jié)果提示這種技術(shù)是有效及安全的。Chow等［3］報道也證實了經(jīng)橈動脈入徑使用IL 3.5指引導管技術(shù)的安全性及較傳統(tǒng)股動脈入徑的優(yōu)越性。Moon等［2］使用單指引導管完成PCI成功率為96.7%，90 min內(nèi)D2B達標率顯著上升至74.2%。本研究有類似的結(jié)果，在關(guān)鍵指標D2B時間上，單指引導管組較傳統(tǒng)手術(shù)組縮短（P=0.001），主要歸因于手術(shù)步驟的簡化及P2B時間的縮短（P=0.001）。另外，本研究中單指引導管組與傳統(tǒng)手術(shù)組進導管室至穿刺時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.441），原因是此技術(shù)不涉及橈動脈穿刺前的步驟，不能節(jié)省進導管室至穿刺時間。

表2 兩組患者基線特征比較

表3 兩組治療結(jié)果對比

如何增加單指引導管技術(shù)操作的安全性是需要非常重視的問題。手術(shù)操作細節(jié)方面，美敦力系列的指引導管材質(zhì)相對較硬，支撐力強，盡管有時操作非常輕柔，術(shù)中右冠狀動脈開口的夾層或撕裂還是時有發(fā)生，并伴發(fā)嚴重的并發(fā)癥，甚至導致死亡［16-17］。因此，本研究選用美敦力系列的JL 3.5指引導管，而非JL 4.0指引導管，以此減少右冠狀動脈深插。JL 3.5導管由于特殊形狀，深插右冠狀動脈的概率相對較小，同時可保證右冠狀動脈介入的支撐力。本研究中兩組患者均未發(fā)生術(shù)后30 d死亡或MACE，提示本研究選擇指引導管策略的正確性及此技術(shù)的安全性。

既往研究提示，使用IL單指引導管同時可完成左右冠狀動脈的插入成功率達98.1%［15］。本研究中，單指引導管組有3例（8.6%）患者因指引導管無法到位而使用造影導管（JR 4）完成冠狀動脈造影，而傳統(tǒng)手術(shù)組有1例（2.9%）患者因冠狀動脈開口變異最終使用3條造影導管完成造影。雖然兩組患者指引導管全部使用1條完成，差異無統(tǒng)計學意義；但單指引導管組分別有91.4%患者使用0條診斷導管及1條總導管完成手術(shù)，而傳統(tǒng)手術(shù)組分別有85.7%患者使用2條診斷導管及3條總導管，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

由有經(jīng)驗的術(shù)者完成TRPCI在2017 ESC STEMI管理指南推薦級別為Ⅰ（A類推薦）［4］。相對于股動脈入徑，橈動脈入徑可能會降低D2B的達標率［18-20］。究其原因，除了橈動脈痙攣因素外，穿刺困難及上肢動脈的變異也是造成延擱的因素［21-22］。根據(jù)本研究的結(jié)果，經(jīng)橈動脈入徑單指引導管技術(shù)簡化了手術(shù)步驟，縮短了P2B時間，同時不影響進導管室至穿刺時間，不失為一種潛在的提升D2B達標率的好方法。此外，本研究采用的手術(shù)方式降低了手術(shù)耗材，節(jié)省了特定STEMI患者的總手術(shù)費用，對提高患者就醫(yī)滿意度及節(jié)省患者住院費用有積極的意義。

雖然本研究結(jié)果提示單指引導管技術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方式有一定優(yōu)勢，但研究本身的局限性及該技術(shù)本身的特點亦不容忽略。首先，本研究是一個單中心、非隨機的回顧性研究，數(shù)據(jù)是配對樣本，且樣本量相對較小，研究結(jié)論還需前瞻性臨床研究證實；其次，本研究的病例全部由同一具有近30年冠狀動脈導管操作經(jīng)驗的術(shù)者主刀完成（該技術(shù)有一定的學習曲線，初學者早期的操作風險如冠狀動脈開口夾層等值得關(guān)注）；再次，在急診手術(shù)中，部分患者臨床表現(xiàn)及心電圖改變酷似STEMI，但冠狀動脈造影卻提示非冠狀動脈病變，存在潛在增加部分患者手術(shù)費用的風險；最后，該技術(shù)只適用于右橈動脈入徑的PCI，并不適合左橈動脈及股動脈入徑的PCI。

小樣本回顧性研究提示，直接PCI術(shù)中使用單指引導管技術(shù)是相對安全的，可降低患者D2B時間、P2B時間及診斷導管、總導管數(shù)量，但是否值得進一步推廣則需保持謹慎態(tài)度。