楊艷紅 吳秀花 張 穎▲

1.山東省濱州市中醫(yī)醫(yī)院，山東濱州 256603；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，山東濱州 256600

尿毒癥是慢性腎臟病變患者終末期階段，臨床癥狀以綜合特征為主，主要為臟器功能改變及營養(yǎng)元素代謝紊亂為主[1]。維持性血液透析能夠清除體內(nèi)有毒物質(zhì)，多余水分，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，緩解臨床癥狀，延長患者生命及改善生命質(zhì)量，是尿毒癥主要的治療手段[2]。營養(yǎng)不良和代謝紊亂是影響慢性腎臟病患者預(yù)后的重要因素，與患者的死亡密切相關(guān)[3-4]。維持性血液透析會加重或者造成營養(yǎng)不良的發(fā)生，營養(yǎng)不良是影響患者病死率的獨立危險因素[5]。本研究采用個案式營養(yǎng)管理模式為患者制定營養(yǎng)方案，并且根據(jù)患者病情變化動態(tài)性調(diào)整，在臨床上收到一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2019年10月我科收治的85例尿毒癥維持性血液透析患者，隨機(jī)將其分為觀察組與對照組，觀察組43例，男26例，女17例；年齡43～82歲，平均（57.3±11.1）歲；病程1～5年，疾病類型：多囊腎5例，慢性腎小球腎炎19例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病9例；每周透析3次，每次4小時。對照組42例，其中男23例，女19例，年齡42～81歲，平均（56.7±12.0）歲，病程1～5年，疾病類型：多囊腎4例，慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病6例；每周透析3次，每次4小時。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者神志清、病情穩(wěn)定，無感染癥狀，無腫瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：神志不清、重要臟器功能嚴(yán)重障礙（心、腦、肝）；急性感染等。均以前臂內(nèi)瘺為血管通路，患者及家屬知情同意并簽字 。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)營養(yǎng)管理，患者入院后由分管護(hù)士介紹住院環(huán)境，指導(dǎo)患者正確飲食方法，根據(jù)患者病情制訂飲食，發(fā)放飲食指導(dǎo)單?；颊呖梢噪S時提出自己的疑問，由分管護(hù)士負(fù)責(zé)解答。觀察組患者在常規(guī)營養(yǎng)管理的基礎(chǔ)上實行個案式營養(yǎng)管理模式，干預(yù)時間為3個月，具體措施如下。（1）健康教育。組建營養(yǎng)管理團(tuán)隊：由護(hù)士長任團(tuán)隊管理組長，組員為3名管床主治醫(yī)師、3名分管護(hù)師、1名臨床營養(yǎng)師組成個案營養(yǎng)管理團(tuán)隊。所有成員均是科里的業(yè)務(wù)骨干，對患者和藹親切。團(tuán)隊人員均進(jìn)行腎病營養(yǎng)治療指南及相關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)后通過考核均為優(yōu)秀。團(tuán)隊成員工作分工具有一定的傾向性，由組長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組內(nèi)成員之間的合作，管床主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者透析及藥物方案調(diào)整，分管護(hù)師負(fù)責(zé)制訂個體化營養(yǎng)方案，營養(yǎng)醫(yī)師負(fù)責(zé)修改，并與分管護(hù)師一起參與患者飲食指導(dǎo)。健康教育內(nèi)容：為觀察組每位患者建立營養(yǎng)檔案，包括一般人口學(xué)資料（年齡、性別、病情、文化程度、費用形式等）、營養(yǎng)指導(dǎo)單、數(shù)據(jù)評估單（SGA單、生化檢測單、體格檢測單）等；分管護(hù)士及營養(yǎng)醫(yī)師擔(dān)當(dāng)教育者，教育時間一般5次，每次30min。根據(jù)營養(yǎng)指導(dǎo)單進(jìn)行一對一教育，每天一個主題，如什么是碳水化合物，那種食物含碳水化合物多、透析患者應(yīng)該吃什么樣主食等，教育形式多種多樣，以PPT講課形式向患者及家屬傳授腎病相關(guān)知識，強(qiáng)調(diào)合理膳食重要性，充分認(rèn)識營養(yǎng)狀況與臨床預(yù)后相關(guān)性，增強(qiáng)自我管理意識；第二天了解患者營養(yǎng)知識掌握情況，進(jìn)行問題解答及新知識的講解，循序漸進(jìn)不急于求成?；颊呷朐阂恢軆?nèi)基本掌握飲食方法、飲食量及疾病的基本情況，并且能夠遵照執(zhí)行；為了保證患者院外飲食依從性，出院后一般通過微信、視頻等形式與患者溝通，囑患者記錄好食物名稱、量、烹飪手法等通過微信上傳，根據(jù)患者疾病癥狀及各項監(jiān)測結(jié)果，動態(tài)性調(diào)整飲食方案。（2）個案式營養(yǎng)食譜制訂。根據(jù)《慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)》[6]給予觀察組患者制訂個案式飲食計劃如下。碳水化合物供給：保證每日總熱量，成年人一般30～35kcal/（kg·d），根據(jù)患者身高、體重計算總熱量。碳水化合物占每日總熱量的55%～65%，糖尿病腎病的比例可稍低些，每天主食大概需要250～400g。對于總熱量攝入不足60%患者，可給予腎病型營養(yǎng)制劑口服補(bǔ)充。蛋白質(zhì)供給：維持性血液透析患者蛋白量按每日1.0～1.2g/kg。優(yōu)質(zhì)蛋白量約占1/2，如以瘦肉、牛奶、雞蛋等食物為主。根據(jù)患者透析次數(shù)、時間、體重等計算出所需蛋白量，根據(jù)《食物成分表》具體到患者每日每餐高蛋白食物所需名稱、數(shù)量。脂肪供給：慢性腎功不全患者脂肪代謝異常，常伴有高脂血癥。脂肪供給約占總能量25%～35%，飽和脂肪酸＜10%，不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比例約為1～1.5∶1，減少動物脂肪的攝入。無機(jī)鹽、維生素供給：根據(jù)生化檢測結(jié)果調(diào)整無機(jī)鹽需求，保證水、電解質(zhì)平衡。為方便患者對食物選擇，飲食指導(dǎo)單列出高鉀、低鉀、高鈣低磷、高鈉、低鈉食物。根據(jù)患者水腫、血壓、電解質(zhì)情況做出調(diào)整。適量多進(jìn)食含B族維生素及維生素C高的食物。水供給：維持性血液透析患者一般不控制水?dāng)z入量，入水量為前一天出水量增加500mL，記錄患者24h出入量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主觀整體評估[7]PG-SGA（patientgenerated subjective global assessment）是 改 良 版SGA（subjective global assessment）發(fā)展來的。主要分為患者自評表與醫(yī)務(wù)人員評估表。0～1分為營養(yǎng)良好；2～3分為可疑營養(yǎng)不良；4～8分為中度營養(yǎng)不良；≥9分為重度營養(yǎng)不良。

表1 兩組患者臨床生化營養(yǎng)指標(biāo)比較（x ± s）

表2 兩組患者身體測量營養(yǎng)指標(biāo)及PG-SGA評估比較（x ± s）

1.3.2 體格檢測評估身體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 用電子秤測量患者身高、體重、讀取體重指數(shù)。上臂肌圍（MAC）：用軟尺繞患者上臂中間一圈，讀取數(shù)值。三頭肌皮褶厚度（TSF）：按照要求用皮褶厚度儀檢測，連測3次,取平均值。

1.3.3 生化檢測評估 清晨由護(hù)士抽取患者空腹血，及時送到化驗室，檢測血紅蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、總蛋白（TP）、前白蛋白（PAL）、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）等營養(yǎng)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床生化營養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組患者干預(yù)前各項臨床生化營養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組患者TP、ALB、PAL、TRF、Hb優(yōu)于對照組，Scr低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者干預(yù)前后的自身比較，干預(yù)后均好于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組患者干預(yù)前后的自身比較TP、ALB干預(yù)后好于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而 PAL、TRF、Hb、Scr差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者身體測量營養(yǎng)指標(biāo)及PG-SGA評估比較

兩組患者干預(yù)前身體測量營養(yǎng)指標(biāo)及PG-SGA評估比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組患者BMI、TSF、MAC高于對照組、PG-SGA低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者干預(yù)前后自身比較，干預(yù)后均好于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組患者干預(yù)前后自身比較，BMI、TSF、MAC好于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），PG-SGA差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

為延長終末期腎病患者生存時間，提高生活質(zhì)量，降低死亡率，臨床多以維持性血液透析為主要治療方法，占透析患者93%，并且透析患者總?cè)藬?shù)每年有遞增的趨勢[8]。血液透析也有不少的弊端如營養(yǎng)不良、貧血、免疫功能下降等。據(jù)研究報道營養(yǎng)不良已經(jīng)成為導(dǎo)致維持性血液透析患者死亡的獨立危險因素，發(fā)生率高達(dá)23%～73%[9]。營養(yǎng)不良以“蛋白質(zhì)-能量消耗”為主[10]。引起蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良因素是多方面的：代謝毒物蓄積、電解質(zhì)紊亂等造成患者食欲差、進(jìn)食少，總能量攝入不足；慢性微炎癥狀態(tài)、感染、氧化應(yīng)激等使蛋白質(zhì)分解增加，合成減少；營養(yǎng)知識缺乏飲食不合理；透析中蛋白丟失等。因此為保證患者良好的營養(yǎng)狀態(tài)，解決隨機(jī)營養(yǎng)問題，本文進(jìn)行個案式營養(yǎng)管理研究。

個案式營養(yǎng)管理有嚴(yán)格團(tuán)隊，工作人員結(jié)構(gòu)合理，既有明確的分工，又有相互協(xié)作的精神。從患者透析-治療方案-營養(yǎng)管理一整套無縫隙鏈接?；颊呷朐汉?，首先給予PG-SGA-膳食評估-體格檢測評估-生化檢測評估，通過綜合評估掌握患者營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良或有潛在營養(yǎng)問題的患者。根據(jù)評估結(jié)果制訂個體化營養(yǎng)食譜。本研究通過個案式營養(yǎng)管理，建立飲食計劃及營養(yǎng)管理檔案。飲食方案要滿足宏亮營養(yǎng)素需求，也要注意維生素與礦物質(zhì)平衡調(diào)節(jié)[11]。經(jīng)過12周個案式營養(yǎng)管理，觀察組患者血液營養(yǎng)指標(biāo)Hb、BUN、Scr、PAL、ALb、TRF明顯升高，而 Scr下降，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者干預(yù)前后的自身比較，干預(yù)后優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05）；而對照組患者干預(yù)前后自身對比，TP、ALB、BMI、TSF、MAC好于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而 PAL、TRF、Scr、Hb、PG-SGA 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。營養(yǎng)教育是個案式營養(yǎng)管理模式的重要內(nèi)容，形式多種多樣，如授權(quán)教育、階段式教育、精細(xì)化教育等，所有教育目的是促進(jìn)患者康復(fù)，延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量。有的患者對輸入大腦知識，不甚理解，被強(qiáng)制性、盲從地執(zhí)行飲食計劃[12]。本研究采用一對一個案式的營養(yǎng)教育，按飲食指導(dǎo)計劃表循序漸進(jìn)地執(zhí)行，第二天教育前首先詢問前一天問題，了解患者是否掌握，對患者存在的疑惑認(rèn)真解答。在制訂飲食計劃時，聽取患者對飲食計劃的意見，盡量滿足患者飲食習(xí)慣及舌尖上的享受，達(dá)到治療疾病享受生活目的，使MHD得以持續(xù)，延長患者生命[13]。

MHD患者透析治療是長期的，患者出院后進(jìn)食依從性下降。院外營養(yǎng)管理由分管護(hù)師在相對固定的時間，通微信語音、視頻等形式，收集患者疾病及營養(yǎng)相關(guān)信息，及時解答問題；同時也推送一些腎病相關(guān)營養(yǎng)及疾病知識。PG-SGA及體格檢測指標(biāo)是反應(yīng)比較慢的數(shù)據(jù)，TSF、BMI反應(yīng)患者體脂肪含量，有學(xué)者認(rèn)為維持性血液透析患者低BMI具有高死亡風(fēng)險[14]。本研究采集了患者入院時與治療12周數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，觀察組PG-SGA、BMI、MAC、TSF與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，實施整體營養(yǎng)評估、個案式營養(yǎng)管理，能夠提高患者營養(yǎng)知識，改善自我管理能力及營養(yǎng)狀況。文獻(xiàn)證明有效的管理方式能保障護(hù)理質(zhì)量、提升護(hù)理服務(wù)水平和患者及家屬的滿意度[15]。