谷醫(yī)可

(嵩縣中醫(yī)院，河南 嵩縣 471400)

冠心病合并心絞痛是心腦血管常見的疾病，據(jù)《2015中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》調(diào)查顯示占城市居民疾病死亡率首位[1]。 在中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的論證和指導(dǎo)下，通過老一輩的經(jīng)方，結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗、觀察和研究總結(jié)出胸痹的基礎(chǔ)病機為虛和瘀，多因氣虛血瘀而致病。2011年9月—2016年4月，筆者采用通痹方加減聯(lián)合單硝酸異山梨酯片治療冠心病心絞痛31例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇嵩縣中醫(yī)院收治的62例冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，隨機分為治療組和對照組。治療組31例，男18例，女13 例；年齡平均(55.50±6.35)歲；病程平均(12.1±4.2)月。對照組31例，男17 例，女14 例；年齡平均(54.60±8.45)歲；病程平均(13.1±3.4)月。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。勞力型心絞痛：由于運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油后疼痛?？裳杆傧АＷ园l(fā)型心絞痛：胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關(guān)系，與勞力型心絞痛相比，這種疼痛一般持續(xù)時間較長，程度較重，且不為硝酸甘油緩解。本型未見酶學(xué)變化，心電圖常出現(xiàn)某些暫時性的ST段壓低或T波改變。自發(fā)型心絞痛可單獨發(fā)生或與勞力型心絞痛合并存在。初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛及自發(fā)型心絞痛常統(tǒng)稱為不穩(wěn)定性心絞痛。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]氣虛血瘀證標(biāo)準(zhǔn)。心胸悶痛、動則加重為主癥，痛有定處、心悸、乏力為次癥。舌脈：舌質(zhì)暗紅，舌下有瘀斑，脈細澀或結(jié)代。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合冠心病心絞痛中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②未經(jīng)其他治療，或經(jīng)他汀類、抗血小板聚集、抗凝治療1個月以上，癥狀仍反復(fù)者；③年齡18～65歲；④患者均自愿參加本試驗。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①急性心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死及其他心臟病，甲狀腺功能亢進、頸椎病、肺心病、精神病等疾病的患者；②妊娠期、哺乳期及過敏體質(zhì)者。

4 治療方法

對照組給予單硝酸異山梨酯片(由辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20066014，20 mg/片),20 mg/次，1 d 2次,口服；瑞舒伐他汀鈣片(由南京先聲東元制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20113246，10 mg/片)，10 mg/次，1 d 1次，口服；阿司匹林腸溶片(由拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20160684，100 mg/片)，100 mg/次，1 d 1次，口服；酒石酸美托洛爾片(由珠海同源藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20057288，12.5 mg/片)，25 mg/次，1 d 2次，口服。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予通痹方，藥物組成：黃芪30 g，葛根15 g，三七15 g，丹參15 g，川芎15 g，當(dāng)歸12 g，枳殼10 g，雞血藤15 g，水蛭15 g，郁金9 g，地龍15 g。加減：痰濁型，加瓜蔞15 g、夏枯草12 g、牡蠣10 g；陰虛型，加生地黃30 g、麥冬30 g、白芍10 g，沙參12 g；氣陰兩虛型，加麥冬30 g、天冬30 g；陽氣虛衰型，加熟附子15 g、干姜9 g；瘀血痹阻型，加紅花12 g、延胡索15 g；陰寒凝滯型，加桂枝10 g、炮姜10 g。1 d 1劑，水煎300 mL，分早晚2次溫服。

兩組均以治療15 d為1個療程，6個療程后隨訪判定療效。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《心腦血管疾病研究》[4]標(biāo)準(zhǔn)。顯效：主、兼癥全部消失或治療前后證候改善≥70%者。改善：治療前后證候改善50%～<70%者。無效：治療前后證候改善<50%者。加重：治療前后證候超過治療前者。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.08，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組冠心病心絞痛患者療效對比 例

7.2 不良反應(yīng)

對照組患者出現(xiàn)肝功能異常5例，低血壓2例；治療組出現(xiàn)2例惡心。兩組對比，經(jīng)卡方分析，χ2=3.25，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

8 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：冠心病心絞痛屬于“胸痛”“心痛”范疇，主要是因為血脈痹阻、心脈失養(yǎng)、不通則痛，發(fā)病與飲食不當(dāng)， 或者寒邪入體，可能與患者的情志不調(diào)有關(guān)，致病機制比較復(fù)雜，但歸結(jié)于瘀阻心脈。治療該病的關(guān)鍵在于益氣活血與通脈疏絡(luò)。通痹方中黃芪味甘，性微溫，歸脾肺二經(jīng)，為補氣要藥，補益心氣，扶正固本，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“補虛”，《本草求真》言其為“補氣諸藥之最”，尤善補脾肺之氣，《本經(jīng)逢源》謂：“黃芪能補五臟皆虛……而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)。”黃芪能補五臟之虛，五臟強健，各盡其用，痰瘀得除，長于補氣，且亦通調(diào)血脈，通行津血，流行經(jīng)絡(luò)，逐瘀破癥。據(jù)有關(guān)報道：黃芪提取物主成分黃芪皂甲、α-酪氨酸能雙向調(diào)節(jié)血壓、改善心功能[5]，保護心肌細胞，抗氧自由基損害[6]及降低血黏度，抑制血小板聚集。葛根味甘、辛，性平，歸脾胃經(jīng)，《本草拾遺》云：“生者破血?！比∑潇铕龊兔}之功。葛根中主要成分為葛根素[7]，其具有明顯的擴張血管作用，可使正常和痙攣狀態(tài)的動脈血管擴張，并能對缺氧心肌細胞有一定的保護作用，還能明顯降低心肌細胞的耗氧量。兩者合用，能補氣行血，祛瘀通絡(luò)，使氣旺血行，經(jīng)絡(luò)通暢，共為君藥。臣以郁金活血通脈；地龍行經(jīng)通絡(luò)；水蛭“性遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破”；當(dāng)歸、雞血藤、三七補血活血，化瘀通絡(luò)。佐川芎、枳殼行血調(diào)氣以助消瘀，使氣血調(diào)暢，補而不滯。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)心、活血化瘀之效，使心氣得補，血疲得消，瘀滯得化，脈絡(luò)得通，而胸痹心痛得除。

氣血理論是中醫(yī)學(xué)理論體系重要組成部分。氣血失和、氣血同病是心血管病的基本中醫(yī)病機，從氣血論治已成為治療心血管疾病的重要方法。氣為血之帥，氣行則血行。全身的精血依賴于心氣的推動和固攝，心氣充盛，可使精血循脈按道周而復(fù)始運行，而且不致溢出脈外；心氣不足，鼓舞推行而無力，必致精血不運而為瘀血。王清任的《醫(yī)林改錯》曰：“元氣既虛，不能達于血管，血管無氣，必停留為瘀?！痹儆小鹅`樞·經(jīng)脈篇》記載：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流，血不流則髦色不澤，故其面黑如漆柴。”心血瘀阻則出現(xiàn)心悸，胸悶胸痛，面色瘀暗，唇甲青紫，舌有瘀點或瘀斑等。冠心病心絞痛氣虛血瘀證患者主要表現(xiàn)為神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)失調(diào)、能量代謝障礙、凝血/抗凝失衡、血惡管內(nèi)皮損傷及炎癥因子、細胞因子的表達紊亂等。既往研究提示以益氣活血類中藥治療冠心病慢性心力衰竭具有調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)減輕損傷，改善內(nèi)皮功能、抑制重構(gòu)、改善心腦功能、緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等作用。本研究采用的通痹方可改善能量代謝、減輕心肌損傷、改善心功能、調(diào)節(jié)凝血功能和血細胞黏附因子表達、改善血管結(jié)構(gòu)及內(nèi)皮功能等方面的作用，治療后在臨床療效方面明顯優(yōu)于單純使用西藥的對照組(P<0.05)，并不良反應(yīng)較小。