增強CT對乏血供胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及腫塊型胰腺炎的鑒別診斷價值

王雅杰，崔文靜，陳 曉，陳 馨，崔 燦，劉永康，周 浩，王中秋

0 引 言

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumors，PNETs)是起源于胰腺內(nèi)分泌多能干細胞的異質(zhì)性腫瘤，占所有胰腺腫瘤的1%～2%[1]。2017 WHO根據(jù)Ki-67指數(shù)及核分裂數(shù)將PNETs分為G1、G2及G3。低分化的G3級PNETs為神經(jīng)內(nèi)分泌癌[2]。由于大多數(shù)PNETs富含豐富的毛細血管網(wǎng)，在增強掃描動脈期即可表現(xiàn)為明顯的強化[3]。動脈期病灶的CT值有時甚至與動脈相當(dāng)。由于PNETs產(chǎn)生的血清素誘導(dǎo)產(chǎn)生纖維化的影響[4]；且部分PNET發(fā)生囊變、壞死[5-7]。有些胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表現(xiàn)為乏血供PNETs[8]。腫塊型胰腺炎(mass-forming pancreatitis,MFPs)是胰腺局部慢性炎癥的一種特殊類型，影像上主要表現(xiàn)為胰腺的局部腫塊。文獻報道，部分腫塊型胰腺炎與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤鑒別時易發(fā)生誤診[9-10]。隨著PNETs病理分級以及惡性程度的提高，動脈期低強化者比例增高[11]。兩者在臨床治療方面存在顯著差異。PNETs要手術(shù)切除。因此，術(shù)前的明確診斷具有重要意義。本研究回顧性分析對比乏血供PNETs(Hypo-PNETs)及MFPs的CT影像特征，為臨床鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2015年1月-2018年12月經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實的共40例Hypo-PNETs及MFPs患者CT平掃及增強圖像。包括Hypo-PNETs組19例，其中男10例、女9例，平均(49.95±15.09)歲；MFPs組21例，其中男18例、女3例，平均(58.95±13.12)歲。納入標準：經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實為Hypo-PNETs和MFPs；術(shù)前均進行完善的CT平掃及多期動態(tài)增強檢查；檢查時未接受穿刺活檢；無其他系統(tǒng)疾病。排除標準：無手術(shù)或穿刺病理；患者行CT檢查項目不完善；病灶圖像質(zhì)量不清晰；行CT檢查時患者合并有其他系統(tǒng)的疾病。

1.2檢查方法CT檢查采用Philips Brilliance 256層螺旋CT掃描儀。所有患者均行CT平掃及多期動態(tài)增強掃描檢查。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流160～250 mA，層厚及層間隔均為3 mm，螺距0.8，轉(zhuǎn)速0.5 s/r；CT增強掃描采用非離子型對比劑碘海醇，劑量1.2 mL/kg。以3 mL/s的注射速率通過肘靜脈注射。增強掃描采集動脈期(35～40 s)、門脈期(75～80 s)及延遲期(120～180 s)圖像。掃描范圍從膈頂至十二指腸水平段下緣。

1.3圖像分析圖像由兩位放射科醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下分別對入組患者的CT圖像進行分析。定量數(shù)據(jù)取兩者平均值，定性數(shù)據(jù)取兩者統(tǒng)一值。當(dāng)意見不同時再與另外一位高年資放射科醫(yī)師進行討論達成一致意見。主要觀察指標包括MFPs及Hypo-PNETs的位置、大小、邊界、形態(tài)、囊實性成分以及鈣化、胰膽管擴張、血管侵犯及轉(zhuǎn)移等情況。另外，分別測得兩組腫瘤各期的CT值，測量時避開囊性、壞死區(qū)域及血管。CT值測量以每枚病灶測量3次取平均值。病變位置分為胰腺頭-頸部和體-尾部。實性腫塊定義為腫瘤中有強化部分占病灶90%以上，腫瘤的無強化部分>90%定義為囊性腫塊，兩者之間被定義為囊實性腫塊[12]。胰管擴張定義為主胰管直徑>3 mm；串珠樣擴張定義為主胰管不規(guī)則的狹窄及擴張；Hypo-PNETs定義為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在動脈期強化程度低于周圍正常胰腺組織。

1.4病理分析根據(jù)Ki-67指數(shù)及核分裂數(shù)將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為3級：G1(核分裂數(shù)<2個/10個高倍視野， Ki-67≤2%)、G2(核分裂數(shù)2～20個/10個高倍視野，Ki-67為3%～20%)及G3(核分裂數(shù)>20個/10個高倍視野，Ki-67>20%)[2]。

2 結(jié) 果

2.1臨床基礎(chǔ)資料2組患者性別占比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.023)；年齡及臨床癥狀(腹痛、黃疸、腹脹)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 MFPs組與 Hypo-PNETs 組患者的臨床情況

2.2影像學(xué)結(jié)果比較兩組的影像學(xué)特征比較見表2。MFPs患者病變大小小于Hypo-PNETs患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.613)。腫塊邊界清晰情況組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.032)。本研究中MFPs患者多表現(xiàn)為實性成分者較多，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。根據(jù)對兩組病灶各期CT值分析，顯示兩組病變在靜脈期及延遲期的CT值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.012、P=0.007)。本組中MFPs及Hypo-PNETs病灶增強掃描發(fā)現(xiàn)靜脈期CT值皆高于動脈期CT值，見圖1、圖2；整體強化方式呈漸進性強化方式，見圖3。研究發(fā)現(xiàn)僅Hypo-PNETs患者發(fā)生影像可見的轉(zhuǎn)移(P=0.042)。胰周淋巴結(jié)腫大、血管包繞及鈣化在兩組病變中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。MPFs患者中出現(xiàn)串珠樣擴張者相對較多。當(dāng)聯(lián)合患者性別、病灶邊界、病灶囊實性成分、轉(zhuǎn)移及病灶靜脈期CT值進行ROC曲線分析時，AUC為0.945，診斷的敏感度及特異度分別為89.5%和95.2%，見圖4。

表 2 MFPs組與 Hypo-PNETs組CT影像特征比較

a：胰腺頸部見等密度腫塊，邊界清晰;b:增強掃描動脈期強化程度低于周圍正常胰腺強化程度;c:病灶強化不均勻箭示病灶部位

a:胰頭部見稍低密度腫塊，邊界不清，密度不均勻;b:增強掃描動脈期病灶呈輕度強化;c-d:靜脈期及延遲期病灶強化程度度增加，呈漸漸性強化方式；增強掃描時病灶內(nèi)部可見小血管穿行箭示病灶部位

圖 3 不同時間腫塊型胰腺炎及乏血供胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤CT值比較

圖 4 聯(lián)合多因素分析ROC曲線圖

3 討 論

PNETs相對少見，是一種潛在惡性腫瘤，分化較差的PNET稱為神經(jīng)內(nèi)分泌癌。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤按照有無分泌功能又可分為功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及無功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。Hyodo等[13]報道，與病灶周圍正常胰腺實質(zhì)相比，約43%的PNETs表現(xiàn)有輕度強化或者中度強化區(qū)域，多達21%的PNETs顯示整個腫瘤的輕度強化或者中度強化。Jeon等[11]發(fā)現(xiàn)Hypo-PNETs可占PNETS的49%?？梢奌ypo-PNETs在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中并不罕見。

MFPs是一種慢性胰腺炎。慢性胰腺炎是一種以慢性進行性胰腺炎癥、瘢痕形成為特征，導(dǎo)致胰腺內(nèi)外分泌障礙和胰腺導(dǎo)管細胞的損傷[14]。MFPs的形成是由于長期的胰腺炎癥遷延不愈致局部胰腺組織的纖維化形成及胰腺炎性細胞的浸潤，而后形成的胰腺局限性腫塊[15]。PNETs及MFPs都可以發(fā)生囊變、壞死及纖維化[16-18]。因此兩者在影像學(xué)表現(xiàn)上可以有相似之處，在臨床診斷中易出現(xiàn)誤診。

據(jù)文獻報道，在Hypo-PNETs患者中，男女發(fā)病率幾乎相等[11]；在MFPs患者中，男性患者占比較高[19-20]。本研究MFPs患者中男性占比達85.7%，Hypo-PNETs男性患者占比為52.6%，與其結(jié)果相符。Karmazanovsky等[21]發(fā)現(xiàn)Hypo-PNETs大多表現(xiàn)為邊界清晰的腫塊。Jeon等[11]研究發(fā)現(xiàn)約75%的Hypo-PNETs病灶邊界清楚。本研究中乏血供神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的邊界清晰者占84%，與其結(jié)果相仿。與Hypo-PNETs相比，MFPs表現(xiàn)邊界不清者相對多見。由于MFPs病灶中有淋巴細胞、漿細胞等炎性滲出，瘢痕形成牽拉導(dǎo)致腫塊邊界不清。MFPs胰管成串珠樣擴張者較多，由于纖維化牽拉所致主胰管不規(guī)則的擴張或狹窄，使得MFPs胰管擴張的形態(tài)多呈串珠樣。Furuhashi等[20]研究發(fā)現(xiàn)MFPs表現(xiàn)為強化均勻的實性腫塊者較多。先前文獻報道MFPs在靜脈期及延遲期均勻強化[22]。這與本研究結(jié)果相符。因為MFPs是一種慢性炎癥性疾病，其炎性細胞及組織較為豐富，但是囊性或壞死較少。Hypo-PNETs更容易發(fā)生囊變壞死[13]。由于囊變的存在導(dǎo)致病灶呈囊實性或者囊性改變，強化不均勻。

先前文獻報道MFPs的強化方式是呈動脈期強化程度低于正常胰腺，漸進性持續(xù)強化是腫塊型胰腺炎的特征[22]。本組結(jié)果與先前文獻報道相符。由于MFPs的纖維化導(dǎo)致相關(guān)內(nèi)皮損傷，部分正常的胰腺實質(zhì)被炎性組織以及纖維組織所替代，使得動脈期強化程度低于正常胰腺[23-24]。Hypo-PNETs的強化方式多以動脈期低強化，以漸進性持續(xù)強化方式為主[21]。推測可能是Hypo-PNETs惡性度高，腫瘤血管被修飾，血管結(jié)構(gòu)紊亂的原因[25]。雖然兩組病變的強化方式類似，但是靜脈期的CT值對于兩組病灶的鑒別具有一定意義。由于MFPs中有相對豐富的新生毛血管，具有較高的血容量、血流量以及毛細血管通透性[23, 26]；且腫塊型胰腺炎雖有纖維間質(zhì)，但其纖維間質(zhì)較為疏松，對比劑進入相對較快較多，使得MFPs在靜脈期CT值更高[27]。MFPs病灶邊緣有多發(fā)的胰管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作的炎癥損害胰腺的分泌功能，導(dǎo)致了病灶部分的鈣鹽沉積[17]。Lewis等[16]報道較小的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤密度較均勻，較大的Hypo-PNETs易發(fā)生鈣化。

Rodallec等[8]發(fā)現(xiàn)顯示PNETs的強化程度與其微血管密度與腫瘤分級有關(guān)。低強化PNETs的微血管密度明顯低于高強化者，且低強化者的惡性度更高，預(yù)后更差。文獻報道病理分級越高的PNETs的惡性度越高，然而病理分級較高的PNETs病灶在動脈期呈現(xiàn)低強化者更為多見，故Hypo-PNETs惡性程度較富血供PNETs高[11, 28]。綜上，Hypo-PNETs的惡性度更高；而本組中絕大部分Hypo-PNETs病理分級皆屬于G3級，且轉(zhuǎn)移病例只出現(xiàn)在G3級的腫瘤中，與前述文獻結(jié)果相符。本組MFPs雖出現(xiàn)胰周淋巴結(jié)腫大，但經(jīng)病理證實為炎性淋巴結(jié)，可能是由于炎性刺激導(dǎo)致的淋巴結(jié)增大。通常淋巴結(jié)增大會被認為是惡性表現(xiàn)，但MPFs是一種炎性良性病變，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況。本研究具有一定的局限性。由于本研究是回顧性分析，具有一定的樣本選擇性偏倚；另外，研究僅收集經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實的樣本，未行病理檢查的患者未納入研究，樣本量原因可能導(dǎo)致結(jié)果與其他的國內(nèi)外研究有一些出入。

綜上所述，患者性別、病灶邊界是否清晰、囊實性、靜脈期病灶的CT值及轉(zhuǎn)移對于Hypo-PNETs及MFPs的鑒別有重要的診斷價值。若病灶實性成分為主，邊界不清、靜脈期CT值較高傾向考慮MFPs。但若病灶邊界清晰、出現(xiàn)轉(zhuǎn)移則傾向考慮Hypo-PNETs。