應(yīng)激性心肌病1例

陳寧

1.病例資料

患者，男，29歲，因“外傷后多部位疼痛3.5小時(shí)”于2013年5月06日入院。既往否認(rèn)高血壓病、糖尿病等病史，飲酒史10年，約300-500ml/天，無(wú)吸煙史。體格檢査：血壓140/80mmHg，雙肺呼吸音粗，心率78次/分，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢可見(jiàn)多處不規(guī)則裂傷，少量出血。入院時(shí)心電圖：T1、avL、v4-6低平，胸部CT：未見(jiàn)異常。5月07日心電圖：T：1、avL、v2-6倒置，心肌酶：肌酸激酶（CK）1806.9U/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB） 38.2U/L、肌鈣蛋白6.3ng/m1.5月08日心電圖：T1、avL、v4-6低平倒置加深，心肌酶：CK2075.5U/L、CK-MB22.6U/L、肌鈣蛋白4.1ng/ml，心臟彩超：LA3.7cm、IVS1.22cm、EF60%，未見(jiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常，診斷為急性心肌梗死，給予阿司匹林腸溶片100mg 口服1/日、氫氯吡格雷片 75mg口服1/日、氟伐他汀鈉膠囊 40mg 口服1/晚、低分子肝素鈉注射液0.4ml皮下注射1/12小時(shí)等治療。至5月11日心電圖：T1、avL、v4-6淺倒，心肌酶恢復(fù)正常。5月13日復(fù)查心臟彩超較前無(wú)明顯變化。5月15日冠狀動(dòng)脈造影：左主十、前降支開口，右冠狀動(dòng)脈中段可見(jiàn)硬化斑塊，余冠狀動(dòng)脈管腔未見(jiàn)明顯狹窄，修正診斷為應(yīng)激性心肌病。5月24日心肌灌注顯像：左室心尖部、間壁后段心肌輕度缺血（程度30%、40%）。

2.討論

應(yīng)激性心肌病又稱Tako- Tsubo綜合征，是臨床上較少見(jiàn)的疾病，其發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，臨床診斷多以梅奧（Mayo）標(biāo)準(zhǔn)作為依據(jù)：（1）左心室心尖和中部區(qū)域室壁運(yùn)動(dòng)短暫，超出單一血管供血范圍的可逆性收縮功能喪失或異常：（2）血管造影示冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄<50%，或無(wú)急性斑塊破裂的證據(jù)：（3）心電圖異?？杀憩F(xiàn)為ST段抬高，或T波倒置：（4）排除近期的頭部外傷、顱內(nèi)出血、阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病、心肌炎、肥厚型心肌病等。

本例為青年男性，既往體健，外傷后出現(xiàn)心電圖、心肌酶的動(dòng)態(tài)演變，臨床表現(xiàn)酷似心肌梗死，但短期內(nèi)完全恢復(fù)，行冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯異常，不符合急性心肌梗死診斷?；颊甙l(fā)病前有明顯的軀體應(yīng)激史，期間出現(xiàn)心電圖、心肌酶演變，冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯異常，預(yù)后良好，修正診斷為應(yīng)激性心肌病造成誤診的原因考慮：（1）對(duì)本病發(fā)病因素認(rèn)識(shí)不足：應(yīng)激性心肌病多由患者發(fā)病前均有心理上或軀體上的應(yīng)急事件：（2）對(duì)本病的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足：其臨床表現(xiàn)可酷似急性心肌梗死，但冠狀動(dòng)脈造影不能發(fā)現(xiàn)有血流動(dòng)力學(xué)意義的冠狀動(dòng)脈狹窄性疾病存在：（3）對(duì)本病心電圖特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足：應(yīng)激性心肌病心電圖特點(diǎn)包括①無(wú)病理學(xué)Q波，②無(wú)鏡像改變，③avR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V1導(dǎo)聯(lián)無(wú)ST段抬高等

（4）對(duì)本病輔助檢查認(rèn)識(shí)不足：發(fā)病時(shí)心臟彩超檢查可見(jiàn)特殊的左室運(yùn)動(dòng)形態(tài)，心尖和前壁下段運(yùn)動(dòng)減弱或消失，基底部心肌運(yùn)動(dòng)代償性增強(qiáng)。

臨床工作中應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，在急性心肌梗死鑒別時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)激性心肌病可能。

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