ECM0在治療重癥新型冠狀病毒肺炎中的應用

王鵬飛 李曉紅 溫霞 何濤

【摘要】2019年12月，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）在中國武漢地區(qū)爆發(fā)并迅速蔓延。新型冠狀病毒肺炎是一種有傳染性強、潛伏期長、傳播速度快、感染范圍廣以及致殘率高等特點，尤其重癥患者病死率非常高，部分重癥患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能衰竭，及時給予體外膜肺氧合技術（ECMO）維持呼吸與循環(huán)，顯得尤為重要。本文將對ECMO在COVID-19重癥患者中的應用進行探討。

【關鍵詞】新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）;體外膜肺氧合技術（ECMO）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是感染范圍廣、傳播速度快，重癥患者病死率高，部分患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能衰竭以及全身多臟器衰竭。目前治療以經(jīng)驗用藥為主，沒有特效藥物 [1]，予重癥患者及時有效的呼吸支持對于救治由COVID-19引起的嚴重ARDS尤為重要。然而，即使在適當?shù)挠袆?chuàng)正壓通氣（IPPV）支持下， COVID-19所致的嚴重ARDS仍可表現(xiàn)為頑固性低氧血癥。體外膜肺氧合（ECMO）是最終的呼吸支持方法，可直接改善患者的氧合和通氣，并使“肺保護性通氣策略”得以實施。及時應用ECMO維持患者呼吸與循環(huán)，為重癥患者治療爭取時間。

1. COVID-19對肺的影響

COVID-19對肺的損傷機制尚不清楚，部分研究顯示COVID-19可通過S蛋白RBD結構域與人體細胞表面的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）受體結合而感染細胞，而ACE2在心、肺均有表達存在。其機制可能是由于COVID-19導致肺內(nèi)ACE2的水平下降，使肺內(nèi)ACE-AngII-AT1R軸和ACE2-Ang-（1-7）-Mas軸調(diào)控失衡，從而導致AngII水平升高，通過激活AT1R，使肺部毛細血管通透性增加，誘發(fā)干咳、肺水腫，通過誘發(fā)炎癥反應和細胞凋亡，最終出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征 [2]。

2.ECMO的適應癥

ECMO的應用成功率受多種因素影響。目前，對于呼吸衰竭患者中ECMO的應用并無統(tǒng)一標準?；颊咝姆慰苫謴托允荅CMO支持的關鍵。一般適應證：（1）新生兒先天性持續(xù)性肺高壓、呼吸窘迫綜合征、胎糞吸人綜合征、肺氧合功能障礙;（2）嚴重肺部感染、敗血癥等引起的急性肺損傷;（3）心跳呼吸驟停;（4）各種嚴重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患。

3.ECMO模式選擇

ECMO主要有靜脈-靜脈（VV）和靜脈-動脈（VA）兩種模式。VVECMO適用于單純呼吸衰竭的患者;VAECMO可以同時提供循環(huán)支持和呼吸支持。新冠肺炎患者往往以呼吸功能衰竭為主，當出現(xiàn)循環(huán)衰竭時應判斷其原因，綜合考慮適應癥，以決定ECMO的模式。VV-ECMO：呼吸支持首選模式新冠肺炎患者如果心功能正常，VVECMO為呼吸支持首選模式。通常選擇股靜脈和頸內(nèi)靜脈作為血管通路，股靜脈作為引流通路，頸內(nèi)靜脈作為灌注通路。因為右側(cè)股靜脈、右頸內(nèi)靜脈走行比較直，常作為VVECMO置管首選通路。同時在VVECMO時應嚴密監(jiān)測右心功能，當出現(xiàn)右心功能衰竭時，藥物治療無效的情況下可改為VA模式[3]。VAECMO模式是存在心源性休克或者出現(xiàn)心臟驟停時首選。出現(xiàn)上半身缺氧是建立VAVECMO的適應證[3]通常需要在右頸內(nèi)靜脈再置入一根插管與ECMO動脈環(huán)路相連接。這種模式中動脈血液被分成兩部分，分別回輸?shù)接倚姆亢椭鲃用}系統(tǒng)，相當于聯(lián)合了VAECMO和VVECMO在同一個環(huán)路中，同時提供心肺支持。VAVECMO模式應用時，應分別監(jiān)測這兩部分灌注管路流量，以達到心肺同時支持的目的。

4.ECMO術后并發(fā)癥處理原則ECMO

術后最常見的并發(fā)癥是出血，其原因主要是術中大量應用肝素等抗凝藥物，以及血液體外循環(huán)過程中血小板損傷消耗。因此，術前備血，術中嚴密監(jiān)測ACT，適時調(diào)整肝素等抗凝藥物用量，可以有效應對出血情況。由于ECMO插管位置壓力較高，尤其是股、動靜脈插管，位置表淺，容易滲出體液及分泌物，長時間ECMO容易造成感染。因此，嚴格保持創(chuàng)面清潔，縮短ECMO時間，預防性應用抗生素可有效應對感染。心功能不全患者，尿量監(jiān)測是重要指標。體內(nèi)毒素需要通過尿液排出體外，必要時采用利尿劑可以有效維持循環(huán)穩(wěn)定，減少腎衰竭的發(fā)生[4]。

5.綜上所述， COVID-19病死率高，常出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭，威脅患者生命健康。對于重癥患者因早評估、早分析、早應用ECMO以維持患者生命健康。在應用ECMO時我們應該嚴格要求每一個人，把每一個環(huán)節(jié)做到最好，嚴格把握適應癥，根據(jù)患者情況選擇最合適的模式及參數(shù)，預防術中、術后并發(fā)癥，盡力去挽救患者生命與新型冠狀病毒肺炎斗爭到底?？傊?，ECMO在新冠肺炎期間救治危重患者發(fā)揮著重要作用，為危重患者度過危險期贏得時間，但其遠期效果需要更大的臨床樣本量，需要更多臨床循證證據(jù)支持。

參考文獻

[1]LuHongzhou，Drugtreatmentoptionsforthe2019-newcoronavirus（2019-nCoV）.[J].BiosciTrends，2020，14：69-71.

[2]Abdul-HafezA，MohamedT，OmarH，etal.Thereninangiotensinsysteminliverandlung：impactandtherapeuticpotentialinorganfibrosis[J].JLungPulmRespirRes，2018，5（1）：pii：00160.

[3]中國醫(yī)師協(xié)會體外生命支持專業(yè)委員會.危重型新型冠狀病毒肺炎患者體外生命支持應用時機及模式選擇的專家建議[J].中華結核和呼吸雜志，2020，43（00）：E009-E009.

[4]KarakalaNithin，JuncosLuisA，ProvidingContinuousRenalReplacementTherapyinPatientsonExtracorporealMembraneOxygenation.[J].ClinJAmSocNephrol，2020，undefined：undefined.