頭尾聯(lián)合入路和內(nèi)側(cè)入路在腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)中的對(duì)比研究

王慶 胡茂 李騰騰 王凱 付海嘯 劉浩 張軒 符煒

結(jié)直癌的發(fā)病率逐年增高，已逐步上升為全球常見(jiàn)癌癥第3位，在臨床惡性腫瘤中所占比例居高不下［1］，另一方面，該惡性腫瘤發(fā)病年齡段逐漸轉(zhuǎn)移至年輕人群，人類(lèi)健康受到了極大的挑戰(zhàn)［2］。目前，臨床上對(duì)于右半結(jié)腸癌的治療方式有多種，主要包括手術(shù)治療、放化療等，但原則上仍以手術(shù)切除為主的外科治療為首選。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡在右半結(jié)腸癌的治療中得到了廣泛的應(yīng)用［3-4］。在腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用下，手術(shù)切口相對(duì)較小，術(shù)中創(chuàng)傷相對(duì)較小，該方式加快了腫瘤術(shù)后早期恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間［5］。

Heald 等［6］首次提出全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）的概念，對(duì)于直腸癌的手術(shù)治療效果和預(yù)后有著重大的轉(zhuǎn)折意義。Hohenberger等［7］首次提出完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念，對(duì)于結(jié)腸癌的手術(shù)治療與腫瘤的根治效果同樣具有標(biāo)志性影響。CME的理念是要求在游離結(jié)腸系膜的手術(shù)過(guò)程中，充分分離結(jié)腸臟壁層之間的筋膜間隙，最終使結(jié)腸系膜被完整游離切除；另一方面，該理念要求分離出右半結(jié)腸系膜的供血?jiǎng)用}，并且在其起始根部結(jié)扎離斷［8］。CME針對(duì)結(jié)腸系膜的游離有著嚴(yán)格要求，保證了術(shù)區(qū)結(jié)腸系膜游離的完整性，以達(dá)到良好的根治效果。CME因其對(duì)于局部復(fù)發(fā)率有一定的減少，已經(jīng)廣泛用于結(jié)腸癌的腹腔鏡治療過(guò)程中。腹腔鏡下右半結(jié)腸根治性切除作為右半結(jié)腸癌手術(shù)的代表術(shù)式，充分體現(xiàn)了CME理念的應(yīng)用［9］。

右半結(jié)腸癌的腹腔鏡治療中，由于右半結(jié)腸血管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、鄰近重要器官較多、易出血、損傷大等原因，需要術(shù)者對(duì)其局部解剖結(jié)構(gòu)有充分的熟悉把握［10］，減少手術(shù)過(guò)程中因解剖問(wèn)題致術(shù)中產(chǎn)生大量血管損傷出血、局部毗鄰臟器副損傷、甚至中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。在手術(shù)入路問(wèn)題上，因臨床上入路較多，且各具特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)，一直存在較大爭(zhēng)議。目前臨床上多選擇內(nèi)側(cè)入路及各種聯(lián)合入路。本研究回顧性分析近年來(lái)行內(nèi)側(cè)入路或頭尾聯(lián)合入路的右半結(jié)腸癌根治手術(shù)患者的臨床資料，探討腹腔鏡頭尾聯(lián)合入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)的近期臨床治療效果，及對(duì)患者在術(shù)中損傷、術(shù)后所產(chǎn)生并發(fā)癥的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2019年12月期間由徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的91例腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)患者的臨床資料。其中2017年1月至2019年12月，50例患者接受頭尾聯(lián)合入路組，納入觀(guān)察組；2015年1月至2016年12月，41例患者接受內(nèi)側(cè)入路組，納入對(duì)照組。收集兩組患者的相關(guān)臨床資料，進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前腸鏡及增強(qiáng)CT檢查示闌尾、盲腸、升結(jié)腸及部分橫結(jié)腸等部位腫瘤；2）術(shù)后病理確診為右半結(jié)腸癌；3）手術(shù)均為同一術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）腫瘤與周?chē)M織廣泛浸潤(rùn)或多次手術(shù)史；2）腫瘤直徑＞8 cm；3）并發(fā)急腹癥如急性腸梗阻或急性腸穿孔；4）已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植；5）肝腎功能衰竭、心肺功能衰竭等風(fēng)險(xiǎn)極高患者。

1.2 方法

兩組患者常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備完畢，采用全身麻醉，導(dǎo)尿操作后，擺好患者體位，即雙手展開(kāi)并固定，兩腿分開(kāi)并固定。觀(guān)察組行頭尾聯(lián)合入路，對(duì)照組行內(nèi)側(cè)入路。

1.2.1 頭尾聯(lián)合入路組 常規(guī)探查后，行頭高腳低位開(kāi)始頭側(cè)部分操作：提起橫結(jié)腸顯露橫結(jié)腸系膜，辨別出結(jié)腸中血管，在其左側(cè)于橫結(jié)腸系膜根部打開(kāi)，沿著系膜向兩邊打開(kāi)，尋找并暴露胰腺，沿胰腺上緣繼續(xù)分離，進(jìn)入胃網(wǎng)膜囊（圖1A），置入長(zhǎng)紗條定位；繼續(xù)沿胃大彎動(dòng)脈弓外側(cè)向左右兩側(cè)擴(kuò)展網(wǎng)膜囊，向右側(cè)十二指腸方向游離，根據(jù)層次游離，分離出Henle干、網(wǎng)膜右靜脈及右結(jié)腸靜脈，繼續(xù)向右側(cè)分離至十二指腸降段右側(cè)，將紗條遠(yuǎn)端經(jīng)Henle分叉處放至十二指腸降段外側(cè)（圖1B），此時(shí)完成頭側(cè)操作。調(diào)整體位行頭低腳高位開(kāi)始尾側(cè)操作：將末端回腸提起，在小腸系膜根部右髂總動(dòng)脈上方1 cm左右處切開(kāi)，進(jìn)入腹膜后間隙，繼續(xù)向左沿著Told間隙游離，游離過(guò)程中保留Told筋膜后層的完整性。尋及十二指腸及胰頭，與頭側(cè)游離會(huì)合，尋及紗條，將紗條拉下包繞胰頭區(qū)域（圖1C）。沿腸系膜上靜脈表面向近端分離，辨別出回結(jié)腸血管，裸化、夾閉并離斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈，分離并離斷結(jié)腸中動(dòng)脈右支，將Henle干在內(nèi)的需清掃血管以C字形包圍（圖1D）；于外側(cè)打開(kāi)結(jié)腸系膜，與后腹膜相通，最終于根部離斷紗條包圍內(nèi)的相關(guān)Henle干屬支并清掃淋巴結(jié)。繼續(xù)游離右側(cè)結(jié)腸，逐步分離升結(jié)腸外側(cè)腹膜部分，將右半結(jié)腸及系膜完全游離出來(lái)便于后期處理。至此，游離及淋巴結(jié)清掃全部完成。最后上腹正中開(kāi)一切口行腫瘤的移除（圖1E）與消化道的重建（圖1F）。

1.2.2 內(nèi)側(cè)入路組 常規(guī)探查后，牽拉橫結(jié)腸系膜、大網(wǎng)膜以及回盲部，充分暴露右半結(jié)腸的系膜，將其展開(kāi)鋪平。辨別出回結(jié)腸血管所在的系膜隆起，沿其走行方向切開(kāi)系膜，沿回結(jié)腸血管向內(nèi)側(cè)頭側(cè)將結(jié)腸系膜切開(kāi)，在回結(jié)腸血管的根部分別夾閉切斷。牽拉升結(jié)腸系膜，繼續(xù)沿著腸系膜上血管走形方向逐步向上游離，仔細(xì)分離表面系膜組織。在腸系膜上動(dòng)靜脈右側(cè)可見(jiàn)右結(jié)腸動(dòng)靜脈，分離出右結(jié)腸動(dòng)靜脈并裸化，分別在其根部夾閉并切斷。向上分離出Henle干及其相關(guān)結(jié)腸屬支，夾閉并切斷Henle干的結(jié)腸支的根部。繼續(xù)向上游離，裸化結(jié)腸中動(dòng)靜脈右側(cè)分支并夾閉切斷。然后沿著Told 筋膜間隙，逐步分離至十二指腸的前方，完整分離出結(jié)腸系膜后葉，由內(nèi)向外，自下方的回盲部?jī)?nèi)側(cè)腹膜，向上方的結(jié)腸肝區(qū)部分系膜，并清掃淋巴組織。此時(shí)，向上牽引胃大網(wǎng)膜，并向下?tīng)坷瓩M結(jié)腸，切斷胃結(jié)腸韌帶、肝結(jié)腸韌帶。繼而再將升結(jié)腸向內(nèi)方牽拉，在Told 間隙中不斷拓展，游離外側(cè)的升結(jié)腸側(cè)腹膜至回盲部，將右半結(jié)腸及系膜完全游離出來(lái)便于后期處理。

1.2.3 觀(guān)察指標(biāo) 收集并記錄兩組患者術(shù)中、術(shù)后觀(guān)察指標(biāo)，包括兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、Henle干及其屬支損傷率、因Henle干及其屬支損傷致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等臨床指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料正態(tài)分布以表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前一般資料比較

對(duì)照組中男性患者26例、女性15例，平均BMI（23.9±2.9）kg/m2，中位年齡為63（53～73）歲；觀(guān)察組中男性患者30例，女性20例，平均BMI（23.0±3.5）kg/m2，中位年齡為61（50～68）歲。兩組患者年齡、性別、BMI、既往腹部手術(shù)史、合并糖尿病、高血壓等基本資料進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。對(duì)照組平均腫瘤直徑為5（4～6）cm，觀(guān)察組為5（4～6）cm，兩組患者腫瘤部位、腫瘤直徑、Dukes 分期、病理分型等腫瘤相關(guān)資料進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

圖1 腹腔鏡頭尾聯(lián)合入路根治性右半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)步驟

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者腫瘤相關(guān)資料比較例

2.2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

觀(guān)察組50例患者行頭尾聯(lián)合入路腹腔鏡根治性右半結(jié)腸癌切除術(shù)，未出現(xiàn)Henle干及其屬支損傷與出血。對(duì)照組41例患者行內(nèi)側(cè)入路腹腔鏡根治性右半結(jié)腸癌切除術(shù)，出現(xiàn)Henle干及其屬支損傷與出血6例，其中3例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行進(jìn)一步止血。兩組Henle干及其屬支損傷率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀(guān)察組的手術(shù)時(shí)間為180（150～188）min，術(shù)中出血量為50（50～50）mL；對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間為210（180～255）min，術(shù)中出血量為100（50～100）mL。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量進(jìn)行比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組因Henle干及其屬支損傷致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量進(jìn)行比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。

2.3 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

觀(guān)察組和對(duì)照組在術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表4）。兩組患者均未發(fā)生吻合口漏、腹腔出血、腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥。

表3 兩組患者術(shù)中觀(guān)察指標(biāo)比較

表4 兩組患者術(shù)后觀(guān)察指標(biāo)比較

3 討論

根據(jù)解剖情況，右半結(jié)腸的供血較左半結(jié)腸豐富，因此可同時(shí)向位于右半結(jié)腸的腫瘤提供足夠的血液供應(yīng)。右半結(jié)腸血管尤其是靜脈系統(tǒng)變異較多，因此，術(shù)前對(duì)于右半結(jié)腸的系膜血管的正常解剖和變異情況，是熟練并快速掌握腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵［11-12］。右半結(jié)腸相關(guān)血管的處理成為腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治性切除手術(shù)過(guò)程中的難點(diǎn)［13-14］。其中，Henle干解剖變異最為明顯，在右半結(jié)腸癌手術(shù)中分離該區(qū)域時(shí)難以確認(rèn)，是手術(shù)中出血的主要原因［15］。Henle 干作為右半結(jié)腸靜脈系統(tǒng)的重要解剖標(biāo)志物及回流匯集點(diǎn)，其正確解剖及處理成為腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)能否成功進(jìn)行的關(guān)鍵性因素［16］。Henle 于19世紀(jì)60年代首次報(bào)道了胃結(jié)腸靜脈干的組成，即由胃網(wǎng)膜右靜脈、右結(jié)腸靜脈組成，這開(kāi)啟了對(duì)Henle 干解剖的認(rèn)知，并加快了對(duì)其研究；而后有研究者們?cè)贖enle 的基礎(chǔ)上，豐富了Henle干的解剖組成，提出了其同時(shí)伴有胰十二指腸靜脈匯入。Henle 干及其屬支位于胰頭處，此處血管解剖變異較多，且靜脈與胰腺組織關(guān)系緊密，靜脈管壁較動(dòng)脈管壁薄。若不慎引起出血，常出血洶涌止血困難，導(dǎo)致止血時(shí)間延長(zhǎng)，延緩手術(shù)進(jìn)程，也是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因。因此在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡可能精細(xì)解剖出該處?kù)o脈，以免造成靜脈管壁撕裂出血［17］。

伴隨著CME 理念廣泛應(yīng)用，使得該標(biāo)準(zhǔn)下的腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)逐漸成為右半結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但是該手術(shù)要求高位結(jié)扎系膜血管［18］，在高位結(jié)扎血管過(guò)程中可能發(fā)生嚴(yán)重的血管損傷甚至大量出血。而右半結(jié)腸血管解剖變異較多，尤其是Henle干的屬支變異，該處?kù)o脈管壁薄、分支多，極易因操作不當(dāng)致難以處理的大出血；且Henle干所處位置毗鄰臟器較多，包括十二指腸和胰腺等。胰腺表面的血管分支及回流較為復(fù)雜多變，其中腸系膜上動(dòng)靜脈成為胰腺豐富的血供來(lái)源，而Henle干的屬支與胰腺解剖關(guān)系極為緊密。因此，術(shù)者對(duì)于右半結(jié)腸的相關(guān)解剖尤其是血管解剖應(yīng)有熟練把握，在操作過(guò)程中準(zhǔn)確地解剖，可以減少術(shù)中出血，避免了因損傷血管導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、增加創(chuàng)面損傷范圍甚至中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能［19］。

在腹腔鏡下右半結(jié)腸癌的內(nèi)側(cè)入路處理過(guò)程中，首先游離并分離右半結(jié)腸主干即腸系膜上血管，于根部分別結(jié)扎切斷相關(guān)血管，清掃淋巴脂肪組織。術(shù)中沿著Told 筋膜間隙進(jìn)行結(jié)腸系膜分離，從下方到上方，從內(nèi)側(cè)到外側(cè)，保證切除系膜完整性，最后將右半結(jié)腸完全游離。但在處理胰腺附近的Henle 干及其屬支時(shí)，仍有一定的劣勢(shì)。一方面，因該入路在游離結(jié)腸系膜的順序?yàn)閺膬?nèi)向外，無(wú)法牽拉保證Henle 干屬支區(qū)域的充分暴露；另一方面，對(duì)于Henle干變異情況因游離順序問(wèn)題無(wú)法完全把握，極易導(dǎo)致致Henle 干屬支血管損傷出血。常因牽拉不當(dāng)或視野受限，使出血增加，止血困難，甚至止血不佳致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。而頭尾聯(lián)合入路，先頭側(cè)入路，后尾側(cè)入路，并以紗條為指引，將Henle 干在內(nèi)的需清掃血管以C字形包圍，最后可以在腔鏡直視下根部離斷紗條包圍內(nèi)的相關(guān)Henle干屬支，完全避免了因牽拉不當(dāng)或暴露不充分導(dǎo)致的大出血。尤其對(duì)于肥胖患者，解剖層次相對(duì)困難，對(duì)于Henle 干所處位置的視野暴露更為重要，該入路更加突出了其安全性的優(yōu)勢(shì)。頭尾聯(lián)合入路對(duì)于Henle 干的各種變異均可逐一分離，可避免Henle干屬支血管損傷出血甚至中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

觀(guān)察組50例患者未出現(xiàn)Henle 干及其屬支損傷及出血；而對(duì)照組41例患者出現(xiàn)Henle干及其屬支損傷致大出血6例，2例右結(jié)腸靜脈、2例胰十二指腸靜脈、1例Henle 干、1例胃網(wǎng)膜右靜脈。其中3例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹進(jìn)一步止血，包括1例右結(jié)腸靜脈、1例胰十二指腸靜脈、1例Henle干。對(duì)照組出現(xiàn)的6例中1例右結(jié)腸靜脈和1例胃網(wǎng)膜右靜脈因患者較肥胖，BMI均＞30 kg/m2，術(shù)中分離困難，造成靜脈損傷及出血，其中胃網(wǎng)膜右靜脈出血，經(jīng)過(guò)縫扎止血，右結(jié)腸靜脈出血量較多，視野暴露困難而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；1例右結(jié)腸靜脈和1例Henle 干因內(nèi)側(cè)入路未能充分暴露Henle干及其屬支而過(guò)度牽拉系膜，造成靜脈損傷及出血，其中右結(jié)腸靜脈出血經(jīng)過(guò)縫扎止血，Henle 干多次止血致多次撕裂而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；2例胰十二指腸靜脈因形態(tài)較細(xì)小，且術(shù)中盲目解剖而致其出血，其中1例胰十二指腸靜脈出血經(jīng)過(guò)縫扎止血，另1例胰十二指腸靜脈因內(nèi)側(cè)入路無(wú)法直視下顯露血管，止血過(guò)程損傷胰腺而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。該靜脈術(shù)中一旦出現(xiàn)大出血，因游離分離區(qū)域有限，經(jīng)過(guò)不斷沖洗及止血仍不易準(zhǔn)確找出出血點(diǎn)，且出血量增加，而且靜脈壁較薄，鉗夾易造成靜脈壁撕裂，造成出血處范圍增大。止血時(shí)間明顯增加，造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出血量也明顯增多。兩組Henle 干損傷率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見(jiàn)與內(nèi)側(cè)入路相比，頭尾聯(lián)合入路經(jīng)過(guò)頭尾兩側(cè)分離，最后將Henle干及屬支以紗條包圍，更清楚暴露Henle 干屬支血管，使手術(shù)視野可能更清晰，腔鏡直視下結(jié)扎離斷靜脈，避免損傷Henle 干屬支血管，臨床運(yùn)用相對(duì)更安全。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量進(jìn)行比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀(guān)察組和對(duì)照組在術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生情況，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。以上數(shù)據(jù)充分表明，腹腔鏡頭尾聯(lián)合入路根治性右半結(jié)腸切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、Henle 干及其屬支損傷出血率方面要較腹腔鏡內(nèi)側(cè)入路根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，具有較高的手術(shù)安全性，在臨床應(yīng)用中值得進(jìn)一步推廣。

綜上所述，與腹腔鏡內(nèi)側(cè)入路根治性右半結(jié)腸切除術(shù)相比，腹腔鏡頭尾聯(lián)合入路根治性右半結(jié)腸切除術(shù)可有效降低Henle干及其屬支損傷出血率，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，其根治效果與內(nèi)側(cè)入路無(wú)顯著性差異。由于本研究屬回顧性分析，其圍手術(shù)期及操作性損傷觀(guān)察特點(diǎn)有一定的局限性，還需大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。