譫妄是以急性器官功能障礙為表現(xiàn)形式，傾向于1 d內(nèi)波動性迅速發(fā)展的意識和認知紊亂。重癥監(jiān)護病房(ICU)病人發(fā)生譫妄的概率接近80%，機械通氣病人中有60%～80%會發(fā)生譫妄[1]，非機械通氣病人中也有20%～50%會發(fā)生譫妄。有研究表明，譫妄是導致ICU病人認知功能損害和死亡的獨立預測因素[2]。有研究顯示，譫妄會增加ICU病人的病死率，延長病人的住院時間[3]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理包括每日鎮(zhèn)靜中喚醒、關注喚醒期間呼吸情況、合理選擇應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、譫妄管理監(jiān)測、早期運動和鍛煉等內(nèi)容，對譫妄的預防具有積極作用[4]。Balas等[5]對296例19歲以上的ICU病人進行集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，進一步證實了其對控制譫妄及改善預后具有良好效果。目前，國內(nèi)外對于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術護理預防ICU譫妄并不是很多，李苗苗等[6]對ICU譫妄和獲得性衰弱2個疾病進行的綜述，并不是專一地對ICU譫妄和集束化策略進行的綜述。蔣雅瓊等[7]研究包含了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理措施，不是針對集束化護理，缺乏專一性。姜文靜等[8]研究的對象也是ICU機械通氣病人。本研究旨在探究鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理干預對ICU病人譫妄的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

由2名研究人員應用計算機檢索PubMed、ProQuest、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WanFang database)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中外數(shù)據(jù)庫(VIP)。檢索2010年1月1日至2019年10月1日公開發(fā)表的中英文隨機對照試驗。

1.1.1 中文檢索式

中文檢索詞為：“ICU或重癥監(jiān)護室/鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/集束化干預或集束干預或ABCDE或ABCDEF/譫妄或ICU譫妄或ICU獲得性譫妄”，采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式檢索；以中國知網(wǎng)為例，中文檢索式如下：

#1 ICU OR 重癥醫(yī)學

#2 集束化干預OR集束干預OR ABCDE OR ABCDEF

#3 鎮(zhèn)靜

#4 鎮(zhèn)痛

#5 譫妄OR ICU譫妄OR ICU獲得性譫妄

#6 #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5

1.1.2 英文檢索式

英文檢索詞為：(ABCDE bundle OR bundle of ABCDE OR ABCDEF bundle OR bundle of ABCDEF OR awakening OR breathing coordination OR delirium monitoring management OR early exercise mobility OR family engagement and empowerment)AND (intensive care unit OR critical illness OR critical care OR intensivecare)AND (sedation)AND (analgesia)AND (delirium OR subacute delirium OR delirium subacute OR deliriums subacute OR subacute deliriums OR delirium of mixed origin OR mixed origin delirium OR mixed origin deliriums)。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例，英文檢索式如下：

#1 ABCDE bundle OR bundle of ABCDE OR ABCDEF bundle OR bundle of ABCDEF OR awakening OR breathing coordination OR delirium monitoring management OR early exercise mobility OR family engagement and empowerment

#2 intensive care unit OR critical illness OR critical care OR intensive care

#3 sedation

#4 analgesia

#5 delirium OR subacute delirium OR delirium subacute OR deliriums subacute OR subacute deliriums OR delirium of mixed origin OR mixed origin delirium OR mixed origin deliriums

#6 #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準

①研究對象：年齡>18歲；臨床資料完整；入住ICU>24 h；意識清楚；獲得病人及其家屬的知情同意，簽署知情同意書。②干預措施：對照組給予常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理；干預組給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理。③結(jié)局指標：譫妄發(fā)生情況；機械通氣時間；ICU治療時間；總住院時間；病人生存率。

1.2.2 排除標準

①合并有癡呆或嚴重精神?。虎诤喜⒂衅渌母腥拘约膊。虎垩鲃恿W不穩(wěn)定；④中途更改其他治療方案或轉(zhuǎn)院。

1.3 文獻篩選、資料提取

采用NoteExpress軟件對文獻進行管理，文獻檢索及納入過程由2名研究者共同完成，分歧通過討論取得一致，如仍有異議，請第3名研究者進行評議，做出決策。制訂資料提取表提取文獻內(nèi)容，包括：文獻基本信息、研究對象特征、干預措施、對照措施、結(jié)局指標等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究者按照2011年Cochrane手冊質(zhì)量標準進行評價，評價內(nèi)容包括：隨機序列的產(chǎn)生；分配隱藏；對研究對象及干預實施者采取盲法；對結(jié)果測評者盲法；是否有失訪或中途退出；選擇性報告；其他方面的偏倚。每項以低風險、不清楚、高風險進行評價。完全滿足上述標準，發(fā)生各種偏倚可能性最小者為高質(zhì)量文獻；部分滿足上述質(zhì)量標準、發(fā)生偏倚性可能中度者為中等質(zhì)量文獻；完全不滿足上述質(zhì)量標準、發(fā)生偏倚可能性高者為低質(zhì)量文獻[9]。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。對研究資料進行異質(zhì)性檢驗，如果P>0.1，I2≤50%，異質(zhì)性可接受，使用固定效應模型計算合并量；如果P≤0.1，I2>50%，異質(zhì)性較大，則選擇隨機效應模型計算合并量，如果無法判斷異質(zhì)性來源，則采用描述性分析。二分類變量用比值比(OR)作為效應量指標，連續(xù)變量用標準化均方差(SMD)做效應指標。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索到相關文獻1088篇，發(fā)表時間為2010年1月1日—2019年10月1日。去除重復的文獻后，獲得853篇。閱讀文獻題目和摘要，排除與主題無關、Meta分析、綜述、專家意見的文獻616篇后，獲得237篇。進一步閱讀全文，排除干預措施不明確、無結(jié)局指標和結(jié)局指標不符的文獻226篇，最終納入11篇文獻[10-20],涉及1 485例病人。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 方法學質(zhì)量評價(見表2)

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 譫妄發(fā)生率

11篇文獻[10-20]報道了譫妄發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.84，I2=0%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理可以降低ICU病人譫妄的發(fā)生，差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.41，95%CI(0.33，0.52)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2兩組ICU病人譫妄發(fā)生率比較的Meta分析

2.4.2 ICU住院時間

8篇文獻[10-12，16-20]報道了ICU住院時間。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.12，I2=39%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理可以縮短病人ICU住院時間，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-2.81，95%CI(-2.99，-2.64)，P<0.000 01]，見圖3。

圖3兩組病人ICU住院時間比較的Meta分析

2.4.3 機械通氣時間

7篇文獻[10-12，16-17,19-20]報道了ICU病人機械通氣時間。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.16，I2=35%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理可以縮短病人機械通氣時間，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-2.13，95%CI(-2.29，-1.96)，P<0.000 01]，見圖4。

圖4兩組ICU病人機械通氣時間比較的Meta分析

2.4.4 病人總住院時間

4篇文獻[10，12,17，20]報道了病人總住院時間。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.12，I2=49%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理可以縮短病人總住院時間，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-2.96，95%CI(-3.29，-2.62)，P<0.000 01]，見圖5。

圖5兩組病人總住院時間比較的Meta分析

2.4.5 ICU病人28 d生存率

6篇文獻[10-13，17-18]報道了ICU病人28 d生存率。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.78，I2=0%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理可以提高ICU病人28 d生存率，差異有統(tǒng)計學意義[OR=2.17，95%CI(1.55，3.05)，P<0.000 01]，見圖6。

圖6兩組ICU病人28d生存率比較的Meta分析

2.5 漏斗圖

采用譫妄發(fā)生率這一結(jié)局指標繪制漏斗圖，詳見圖7。

圖7納入研究發(fā)表偏倚風險評估

3 討論

3.1 鎮(zhèn)靜對ICU病人的影響

有研究表明使用鎮(zhèn)靜藥是ICU病人發(fā)生譫妄的危險因素之一[21]，鎮(zhèn)靜可能會延長病人的住院時間，并影響發(fā)病率和死亡率[22]，過度鎮(zhèn)靜與病人的不良預后有關[23]，還可能會增加發(fā)生譫妄的可能性[24]。另有研究表明，早期深度鎮(zhèn)靜與需要機械通氣的ICU病人的死亡率獨立相關[25]，而促進輕度鎮(zhèn)靜的策略可以改善不良后果[26]，較少的鎮(zhèn)靜也有助于早期活動，并可能降低譫妄[27]。危重病人大多需要機械通氣，通常會出現(xiàn)疼痛、躁動、焦慮和譫妄等[28]，所以，ICU病人需要低水平的鎮(zhèn)靜[29]。

3.2 ICU病人譫妄的預防

譫妄與很多不良后果有關，但除了優(yōu)化鎮(zhèn)靜實踐外，沒有其他干預措施可以降低譫妄患病率。ICU譫妄是一種急性的精神錯亂，經(jīng)常會導致病人墜床，增加意外拔管的風險，甚至會導致病人預后的認知功能受到損傷等一系列危險[30]，然而，ICU中的病人經(jīng)常不能診斷譫妄[31]，而且實際工作中很難通過一種措施來預防。而預防ICU病人發(fā)生譫妄的措施中最重要的就是通過管理疼痛來預防譫妄的發(fā)生。

3.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理策略

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理是當前臨床護理中比較新型的一種護理理念，最早是由美國健康促進研究會提出，是美國范德比爾特大學Ely教授及其團隊的研究成果，是將經(jīng)過循證的綜合干預措施應用于ICU病人，以提高病人的治療、護理質(zhì)量，改善臨床結(jié)局[32]。其對于ICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間的有效管理具有積極的意義，主要是將循證醫(yī)學作為護理的切入點，并結(jié)合當前最為有效、合理的護理管理方法對病人進行有針對性的護理，科學性較強。過去20年中，ICU鎮(zhèn)靜管理的方式發(fā)生了轉(zhuǎn)變[33]。集束化護理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛比較程序化，對于病人生命基本體征和不良反應的監(jiān)測及及時處理比較到位。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理主要包括5個措施：成立集束化的管理小組；采用合適且適量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；每日喚醒與呼吸同步；對譫妄的監(jiān)測管理；早期的活動與鍛煉。

3.4 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理對ICU病人譫妄的影響

國內(nèi)外有不少研究都強調(diào)了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理在ICU病房中應用的作用，王有連等[12]的研究中，試驗組病人的譫妄發(fā)生率、ICU治療時間和總住院時間均低于對照組，意味著集束化護理對病人的神經(jīng)恢復功能有促進作用。Balas等[5]在1項前瞻性隊列研究中報告，在成人ICU病房實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理后，譫妄的患病率和持續(xù)時間較低。Bounds等[34]的研究也表明鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理在預防ICU病人譫妄方面是有效的。

3.5 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理面臨的挑戰(zhàn)

目前,將循證策略納入日常實踐對ICU團隊來說仍然具有挑戰(zhàn)性[35]，集束的實施需要建立臨床治療團隊之間的合作，通過結(jié)構(gòu)化、標準化的治療、護理，減少ICU獲得性譫妄發(fā)生的危險[28]。有研究表明，ICU護士對于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理策略行為的現(xiàn)狀與有關循證指南還是有一定差距的[36]，所以，未來還需要進一步探索及明確其意義，同時建立符合我國ICU 的相關管理制度、技術規(guī)范來發(fā)揮其更大的效益。

3.6 本研究的局限性

本研究檢索的都是公開發(fā)表的中英文文獻，可能存在著納入不全帶來的發(fā)表偏倚，而且納入研究的樣本量也是有限的，這可能會造成合并結(jié)果的信度下降。納入研究中護士對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理策略的行為可能會對本研究結(jié)果產(chǎn)生影響。在今后的研究中，需要對護士鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理策略的行為進一步探究并優(yōu)化，以達到更好的臨床效果。對于文獻中的對照組和試驗組，雖然都描述了基線的一致性，但是存在具體的集束化護理措施應用時間不同的問題，雖然在功能上保證了試驗組能夠進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理，但是有可能模糊鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理對ICU病人譫妄的影響效果，提示未來要加強對比研究，確定效果最優(yōu)的集束化護理措施應用時間，并規(guī)范化應用。

4 小結(jié)

本研究經(jīng)Meta分析得出：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理對ICU譫妄的預防具有積極作用，能夠縮短病人的ICU住院時間、機械通氣病人的機械通氣時間和病人的總住院時間，提高病人的生存率?？紤]到本研究存在的局限性，今后還需開展更多大樣本、多中心、結(jié)局指標更全面的臨床實證研究，就鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理對ICU病人譫妄的預防效果加以全面論證提供循證依據(jù)。