不典型心臟壓塞的識別與1例救護(hù)措施

馮素敏， 羅玉賢， 郝華章， 馮燕光， 魏 慧， 鄭麗娟

急性心臟壓塞是冠脈介入治療中嚴(yán)重的并發(fā)癥，國內(nèi)報道發(fā)生率為0.12%～0.4%，國外報道發(fā)生率為0.5%～5.8%［1］。現(xiàn)將我中心1例不典型急性心臟壓塞的成功識別與救護(hù)措施經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

患者男，53歲。1年前因勞累后間歇出現(xiàn)胸悶、胸痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)藥物治療后無好轉(zhuǎn)而來我院。入院后第2天，行冠脈造影示：前降支近段局限性狹窄90%（圖1①），中段完全閉塞；回旋支中段完全閉塞；右冠脈后降支遠(yuǎn)端可見通往前降支的側(cè)支循環(huán)，診斷為冠心病3支病變。行PCI術(shù)時雙側(cè)造影顯示前降支閉塞段約15 mm，閉塞遠(yuǎn)端彌漫性病變。先行回旋支PCI術(shù)，在微導(dǎo)管支撐下送入導(dǎo)絲至回旋支遠(yuǎn)端，送入球囊至回旋支病變處，行球囊擴張。再送入導(dǎo)絲在微導(dǎo)管支撐下至前降支閉塞段，反復(fù)推送，無法前行。換用GAIA3導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入內(nèi)膜下，難以進(jìn)入前降支真腔（圖1②）。逐行回旋支支架術(shù)。造影示支架擴張良好，無殘余狹窄，前向血流心肌灌注分級（TIMI）3級，手術(shù)結(jié)束回病房。

圖1 冠脈造影和心包積液診治過程

2 h后患者突發(fā)胸悶、氣短，血壓逐漸下降至60/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率由90次/min左右下降至50次/min左右，伴大汗、煩躁，考慮不除外迷走反射，給予阿托品、多巴胺靜推，血壓上升為122/70 mmHg，復(fù)查心臟彩超示中等量心包積液?？紤]是否有冠脈血管穿孔而出現(xiàn)急性心臟壓塞，需冠脈造影進(jìn)一步診斷心臟壓塞原因和下一步治療。在心電監(jiān)護(hù)下將患者轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室，急行心包穿刺，置入豬尾導(dǎo)管緩慢抽出血性心包積液350 mL，造影顯示：原前降支閉塞段可見對比劑滲漏，行彈簧圈封堵（圖1③）。重復(fù)造影無對比劑滲漏。保留豬尾導(dǎo)管心包引流后患者胸悶、氣短癥狀較前減輕，返回CCU病房，共住院8 d康復(fù)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 本例患者發(fā)生急性心臟壓塞的原因

患者冠脈血管扭曲；前降支中段閉塞，患者雖無明確心梗病史但結(jié)合血管造影圖像判斷是個慢性閉塞病變；使用的指引導(dǎo)絲較硬。在術(shù)中一旦出現(xiàn)導(dǎo)管、導(dǎo)絲走行異?；蚴中g(shù)操作困難時間長時應(yīng)密切觀察患者生命體征，手術(shù)結(jié)束前應(yīng)常規(guī)X光影像檢查心影大小及心臟搏動情況，以便及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中延遲發(fā)生的心臟壓塞［2］。

2.2 病情識別

對于PCI術(shù)中及術(shù)后突發(fā)血壓下降的患者要警惕心臟壓塞的可能，需與迷走神經(jīng)反射相鑒別［3-4］。本例患者表現(xiàn)血壓、心率下降酷似迷走神經(jīng)反射，給藥后反應(yīng)良好，經(jīng)心臟超聲發(fā)現(xiàn)心包積液診斷心臟壓塞，經(jīng)心包穿刺搶救成功。對介入性檢查治療中所致急性心臟壓塞，搶救重中之重是要盡快解除心臟受壓狀態(tài)，心包穿刺即使抽出少量的積血即可明顯緩解心臟壓迫，爭取搶救時間［5］。

2.3 積極配合救治

2.3.1 護(hù)理 立即給于：①給于高流量氧氣吸入；②準(zhǔn)備心包穿刺用物；③再建立增加靜脈通道；④備好急救藥品；⑤備好搶救儀器；⑥準(zhǔn)備介入材料；⑦監(jiān)測ACT；⑧做好備血準(zhǔn)備；⑨護(hù)理記錄完整。

2.3.2 醫(yī)護(hù)協(xié)作：①做好心理安慰；②各科室合作救治的啟動；③護(hù)理相關(guān)科室的支持是必要的，心內(nèi)科的護(hù)理人員、ICU的護(hù)理團(tuán)隊都是我們最有力的協(xié)作戰(zhàn)友。

2.3.3 護(hù)理工作要求：①要有高度的責(zé)任心；②規(guī)范手術(shù)交接流程和內(nèi)容；③完善儀器配備；④場景模擬演習(xí)：將心包填塞的救治納入應(yīng)急預(yù)案的演練來提高護(hù)理人員的急救配合能力；⑤有扎實的理論基礎(chǔ)，遇到意外、緊急事件有預(yù)見性處理問題的能力；⑥多科室協(xié)同合作在整個救治過程中起到了重要作用。