農(nóng)麗錄，周 穎，穆 麗

（香港大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心超聲科，廣東 深圳 518053）

1 簡(jiǎn)要病史

患者女，27歲，已婚，順產(chǎn)后1天，突發(fā)右下腹疼痛半天，呈間歇性疼痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，下腹部有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。孕前無(wú)多囊卵巢綜合征病史及促排卵藥物治療史，孕期超聲檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

2 影像學(xué)檢查

腹部超聲檢查所見(jiàn)：子宮增大（產(chǎn)后改變），雙側(cè)卵巢明顯增大，右側(cè)卵巢大小約89×62 mm，左側(cè)卵巢大小約80×73 mm，雙側(cè)卵巢包膜回聲增強(qiáng)，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)（大于20個(gè)）直徑小于10 mm的無(wú)回聲區(qū)沿皮質(zhì)周邊排列，髓質(zhì)回聲增粗、增強(qiáng)。CDFI:雙側(cè)卵巢內(nèi)均可探及血流信號(hào),雙側(cè)卵巢血流信號(hào)無(wú)明顯差異。右側(cè)附件區(qū)右側(cè)卵巢內(nèi)側(cè)可見(jiàn)一大小約21×19 mm低回聲，呈渦輪狀，邊界清晰，形態(tài)呈類(lèi)圓形。CDFI：上述低回聲周邊可見(jiàn)條狀血流信號(hào)。左側(cè)附件區(qū)未探及明顯腫塊回聲。盆腹腔未見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)。超聲提示：雙側(cè)卵巢增大并卵泡增多，右側(cè)附件區(qū)渦輪狀結(jié)構(gòu)，卵巢蒂扭轉(zhuǎn)可能不除外，產(chǎn)后子宮。超聲檢查見(jiàn)圖1（a～c）。

3 手術(shù)所見(jiàn)

雙側(cè)卵巢增大，均約90×80 mm，右側(cè)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)兩周，右側(cè)卵巢、輸卵管表面紫色，經(jīng)復(fù)位后顏色恢復(fù)紅潤(rùn)。左側(cè)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)一周，左側(cè)輸卵管卵巢表面色澤紅潤(rùn)，給予復(fù)位。術(shù)中見(jiàn)雙側(cè)卵巢固有韌帶松弛、細(xì)長(zhǎng)，予縮短固有韌帶并固定卵巢。

圖1 雙側(cè)卵巢及附件區(qū)超聲檢查所見(jiàn)

4 術(shù)后隨訪

術(shù)后14天復(fù)查子宮附件顯示：左側(cè)卵巢大小45×24 mm；右側(cè)卵巢大小50×25 mm，雙側(cè)卵巢大小較術(shù)前明顯縮小。術(shù)后42天復(fù)查子宮附件顯示：雙側(cè)卵巢大小正常。

5 討 論

卵巢扭轉(zhuǎn)（ovarian torsion，OT）是一種較少見(jiàn)的婦科急腹癥，如未能及時(shí)診斷治療可導(dǎo)致卵巢發(fā)生缺血壞死，導(dǎo)致卵巢功能喪失。因此，早期診斷極其重要，決定著早治療及預(yù)后，對(duì)保留卵巢功能、減少并發(fā)癥有重要意義。

卵巢扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于育齡期婦女，產(chǎn)褥期卵巢扭轉(zhuǎn)并不少見(jiàn)，但多為單側(cè)扭轉(zhuǎn)，以右側(cè)多見(jiàn)，雙側(cè)扭轉(zhuǎn)較少見(jiàn)。本例患者為產(chǎn)后1天發(fā)病，臨床癥狀體征明顯，孕前無(wú)多囊卵巢綜合征病史及促排卵藥物治療史，回顧孕前、早孕至中晚孕超聲檢查，雙側(cè)卵巢并無(wú)增大超聲表現(xiàn)。產(chǎn)后發(fā)病超聲檢查發(fā)現(xiàn)典型超聲表現(xiàn)：雙側(cè)卵巢增大，呈“濾泡環(huán)征”，卵巢內(nèi)見(jiàn)多個(gè)（大于20個(gè)）直徑小于10 mm的無(wú)回聲區(qū)沿皮質(zhì)周邊排列，髓質(zhì)回聲增粗，增強(qiáng)，呈“多囊樣改變”；右側(cè)附件漩渦征，右側(cè)卵巢內(nèi)側(cè)可見(jiàn)低回聲，呈渦輪狀，周邊可見(jiàn)條狀血流信號(hào)。國(guó)內(nèi)學(xué)者張敏、周啟昌等研究[1]認(rèn)為，漩渦征或?yàn)V泡環(huán)征是診斷早期卵巢扭轉(zhuǎn)的特征性表現(xiàn)。國(guó)外學(xué)者研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，漩渦征是卵巢扭轉(zhuǎn)時(shí)蒂部血管與卵巢韌帶或輸卵管順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)而形成的非均質(zhì)性包塊，可作為早期診斷的重要依據(jù)之一。

本例患者術(shù)中證實(shí)雙側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)，右側(cè)扭轉(zhuǎn)兩周，左側(cè)扭轉(zhuǎn)一周，但超聲只發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件有漩渦征，左側(cè)并未發(fā)現(xiàn)有漩渦征。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)扭轉(zhuǎn)的圈數(shù)越多（度數(shù)越大），蒂部水腫的越大，越容易顯示，扭轉(zhuǎn)的度數(shù)＜360°時(shí)也很難顯示[4]?；颊唠p側(cè)卵巢顯示血流正常，術(shù)中右側(cè)卵巢、輸卵管表面紫色，左側(cè)輸卵管卵巢表面色澤紅潤(rùn)，考慮卵巢扭轉(zhuǎn)處于早期階段，未發(fā)生明顯的出血壞死，因此血供尚正常。但是，卵巢內(nèi)存在血流信號(hào)時(shí)也不能完全排除卵巢扭轉(zhuǎn)，可能因卵巢為子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈雙重供血有關(guān)[5]。

卵巢扭轉(zhuǎn)的聲像圖特征與卵巢扭轉(zhuǎn)后的病理生理變化是密切相關(guān)的。當(dāng)卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)，卵巢的靜脈及淋巴回流可能受阻，卵巢實(shí)質(zhì)發(fā)生淤血，從而導(dǎo)致卵巢增大、卵巢水腫形成“濾泡環(huán)征”，子宮直腸窩積液的聲像，當(dāng)卵巢的動(dòng)脈灌注減少或中斷，可導(dǎo)致卵巢血流減少或消失的聲像; 卵巢扭轉(zhuǎn)是蒂部旋轉(zhuǎn)，可引起蒂部的血管發(fā)生盤(pán)繞扭曲，形成 “漩渦征”的聲像。

卵巢扭轉(zhuǎn)多由于卵巢系膜較長(zhǎng)，附件活動(dòng)度較大引起，當(dāng)發(fā)生劇烈運(yùn)動(dòng)、體位突然改變、輸卵管痙攣或腹腔壓力突然變化、充盈膀胱突然排空等原因時(shí)容易發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)。本例患者發(fā)生在產(chǎn)褥期雙側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)，考慮由以下原因引起：（1）由于妊娠期子宮增大，使輸卵管卵巢位置發(fā)生變化，當(dāng)產(chǎn)后子宮突然縮小，子宮位置發(fā)生改變，卵巢活動(dòng)空間增大；（2）妊娠期激素作用使得骨盆韌帶變軟變長(zhǎng)，術(shù)中見(jiàn)雙側(cè)卵巢固有韌帶松弛、細(xì)長(zhǎng)。這些因素容易導(dǎo)致產(chǎn)后發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)。

通過(guò)本病例的診斷及手術(shù)隨訪，作者認(rèn)為，對(duì)于產(chǎn)褥期卵巢扭轉(zhuǎn)，首先要排除“多囊卵巢綜合癥”或促排卵藥物使用的病史，其次在臨床癥狀上要注意和產(chǎn)后宮縮痛以及其他急腹癥如急性闌尾炎、腹部外傷等相鑒別，最后應(yīng)盡量找到扭轉(zhuǎn)的蒂，觀察有無(wú)“濾泡環(huán)征”及“漩渦征”，結(jié)合病史、體征及超聲檢查做全面分析才能得出正確的判斷。