喬保光 王燕敏 趙 歡 張 雁 楊中貞

（山東省菏澤市立醫(yī)院疼痛科，菏澤 274000）

腰部肌筋膜炎 (myofascitis) 是指腰部肌筋膜軟組織及肌肉發(fā)生水腫、滲出及變性而出現(xiàn)疼痛、運動障礙等一系列癥狀，常因外傷、過度勞損等導(dǎo)致形成痛點引起[1]。該病病程反復(fù)，由于現(xiàn)代生活方式的改變，久坐久站等行為增加了腰部肌筋膜炎的發(fā)病以及增加急性發(fā)作的概率[2]。急性發(fā)作時疼痛程度加重、腰部功能受限，影響生活質(zhì)量。目前對于腰部筋膜炎病人的治療主要以非手術(shù)方法為主，如休息、理療和中醫(yī)藥等。體外沖擊波(extracorporeal shock wave)是介于藥物和手術(shù)之間的非侵入性治療手段，療效確切、病人依從性好，主要應(yīng)用于肌筋膜炎、網(wǎng)球肘和跟腱炎等肌肉筋膜和肌腱末端病等，對于急慢性疼痛具有一定明確療效。

紅外熱像圖技術(shù)(infrared thermograph)利用不同顏色顯示體表溫度的直觀圖像反映體表溫度的分布，具有高靈敏度、安全性及操作簡便等功能影像優(yōu)點，可為炎癥、腫瘤、疼痛等多種疾病的輔助診斷、治療評價隨訪等提供了新的思路[3]，并在近年來在多種疾病中得到了一定應(yīng)用。就腰部肌筋膜炎而言，目前國內(nèi)高巍巍等[4]報道將紅外熱像圖技術(shù)定位肌筋膜炎主要致病部位引導(dǎo)沖擊波治療，以提高體外沖擊波治療的療效。但將紅外熱像圖技術(shù)用于其療效長期隨訪評估未見有文獻報道。本研究旨在探討體外沖擊波治療急性腰部肌筋膜炎病人后，利用紅外熱像圖平均溫度評價病人的長期隨訪療效，以輔助腰部肌筋膜炎病人臨床治療的效果評價。

方 法

1.一般資料

經(jīng)菏澤市立醫(yī)院倫理委員會審核并通過后，選取2018 年1 月至2019 年6 月收治于我院疼痛科的單側(cè)急性腰部肌筋膜炎經(jīng)沖擊波療法治療，且治療后隨訪資料齊全的病人76 例，治療前均已簽署治療知情同意書。男46 例，女30 例，年齡27～62 歲，平均 (46.3±3.8)歲，病程0.4～3 年，平均 (2.1±0.4)年，急性疼痛時間3～20 天，平均(7.9±2.2)天，側(cè)別左31 例，右45 例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀主要表現(xiàn)為腰背部彌漫性鈍痛，皮膚麻木、肌肉痙攣和運動障礙；長時間不活動或過度活動均可誘發(fā)疼痛，病程長且因勞累及氣候性變化而發(fā)作。查體時患部有明顯的局限性壓痛點，觸摸此點可引起疼痛和放射；X 線檢查無異常；磁共振檢查：腰背部皮下可見條片狀長T1 長T2 信號，邊界較清，為滲出的液體信號；急性疼痛發(fā)作時間在1 月內(nèi)[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在20～70 歲；單側(cè)慢性肌筋膜炎病史，并1 個月內(nèi)急性疼痛發(fā)作者；紅外熱像圖顯示腰背部局部高溫。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除腰椎壓縮性骨折、腫瘤、感染等其他疾病引起的腰痛；除外凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺功能疾患、病人不配合者；紅外熱像圖資料不全者。

2. 治療方法

（1）紅外線熱成像檢查方法：使用醫(yī)用紅外熱像儀（重慶偉聯(lián)，ATIRM301 型號）對病人進行檢查。檢查室室溫維持在22～24℃，空氣無對流、無陽光直接照射。受檢者前1 天晚上禁止吸煙、飲酒等，檢查前充分暴露后定位掃描區(qū)域，于安靜狀態(tài)下休息15 min 后進行檢查，檢測定位區(qū)域局部體表平均溫度。所有納入病人均在入院以及末次治療后1 周、1 月、6 月進行紅外熱成像檢查。

（2）體外沖擊波治療：采用瑞士EMS Dolor Clast 沖擊波治療儀，選擇紅色治療槍。病人取仰臥位，放松腰部肌肉，參照高巍巍等[4]紅外熱像圖定位激痛點方法確定激痛點，記號筆做標(biāo)記，涂抹耦合劑，用沖擊波治療槍對激痛點進行治療。手柄壓力中度，沖擊頻率5 Hz，壓強在1.5～2.5 bar 之間，壓強逐漸增加，沖擊2000～4000 次脈沖，每5 天1次，共治療5 次。

3. 療效評價指標(biāo)

（1）采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)對疼痛進行評價。10 cm 刻度尺，一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。其數(shù)值越大表示疼痛程度越難以忍受。

（2）改良MacNab 療效評價：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作與生活；良：稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

（3）紅外熱像圖圖像分析和評價：將使用紅外成像儀攝像機獲得的所有入組病人的腰背部圖像數(shù)據(jù)用配套分析軟件轉(zhuǎn)換為灰度數(shù)字圖像，獲得紅外熱像圖平均溫度并進行統(tǒng)計分析[6]。

4. 隨訪

對病人隨訪的時間點分別為末次治療后1 周、1 月、6 月，分別對病人進行VAS 評分、療效評價情況以及紅外熱像圖檢查資料的收集。本研究開始時納入87 名病人，均有治療前、治療后1 周、1 月VAS 評分、療效評價情況以及紅外熱像圖檢查資料，而在術(shù)后6 月的資料中，由于有11 名病人未收集到紅外熱像圖檢查資料，因而考慮將這11 名病人的隨訪資料進行剔除，保留其他76 名病人的所有資料納入研究范疇。

5. 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±SD)表示，治療前后均值比較采用配對t 檢驗，非正態(tài)資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，治療前后組間差異采用秩和檢驗，治療前后VAS 評分與紅外熱像圖健患側(cè)平均溫度差之間相關(guān)性采用Spearman 秩相關(guān)性分析。

表1 治療后病人MacNab 療效評價結(jié)果[例(%)]

表2 治療前后病人VAS 和健患側(cè)紅外熱像圖平均溫度差的改變

結(jié) 果

1. 治療前后病人療效評價指標(biāo)改變

對病人療效評價由改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)進行評價，發(fā)現(xiàn)急性腰部肌筋膜炎病人經(jīng)體外沖擊波治療后1 周、1 月、6 月總優(yōu)良率可分別達到80.2%、86.8%、88.1%（見表1）。治療后，病人VAS 和健患側(cè)紅外熱像圖平均溫度差均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

2.不同檢查時間點病人健患側(cè)紅外熱像圖平均溫度差與VAS 相關(guān)性分析

對治療前和治療后不同時間點病人健患側(cè)紅外熱像圖溫度差與VAS 做散點圖，進行相關(guān)性分析，可以發(fā)現(xiàn)在不同時間點治療前后病人紅外熱像圖平均溫度差與VAS 分別呈明顯的正相關(guān)（見圖1）。

3.治療前后病人健患側(cè)紅外熱像圖平均溫度差改變與VAS 改變相關(guān)性分析

對治療后不同時間點與治療前病人健患側(cè)紅外熱像圖平均溫度差改變與治療前后的VAS 改變進行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后三個時間點的二個指標(biāo)之間呈現(xiàn)了明顯的正相關(guān)關(guān)系（見圖2）。

討 論

紅外熱像圖利用紅外探測儀將體表溫度的分布轉(zhuǎn)換成直觀溫度分布圖，具有靈敏度高、安全無損害，可用于追蹤分析的檢查手段，具有明確的功能影像優(yōu)勢[7]。紅外熱像圖成像技術(shù)對血管疾病的診斷或治療評價中有較為明顯的優(yōu)勢，如皮瓣穿支動脈存活評價[8]。同樣紅外熱像圖成像在疼痛檢查治療方面也得到一定應(yīng)用。朱永強等[9]使用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法，紅外熱像圖頭面部溫度均有不同程度升高。王家雙等[10]對急性帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛、椎間盤突出癥及椎間盤突出癥手術(shù)后神經(jīng)痛病人治療后紅外熱像圖患區(qū)溫度差異范圍明顯降低。說明紅外熱像圖可以對臨床治療及療效評價提供依據(jù)。

圖1 不同時間點健患側(cè)平均溫度差與VAS 相關(guān)性分析 (A)治療前；(B)治療后1 周；(C)治療后1 月；(D)治療后6 月

圖2 不同隨訪時間點與治療前健患側(cè)平均溫度差與VAS 改變的相關(guān)性分析 (A)治療后1 周與治療前健患側(cè)平均溫度差及VAS 改變相關(guān)性；(B)治療后1 月與治療前健患側(cè)平均溫度差及VAS 改變相關(guān)性；(C)治療后6 月與治療前健患側(cè)平均溫度差及VAS 改變相關(guān)性

沖擊波是通過振動、高速運動等導(dǎo)致介質(zhì)快速或極速壓縮而聚集產(chǎn)生能量的具有力學(xué)特性的聲波。體外沖擊波通過機械效應(yīng)、空化效應(yīng)、熱效應(yīng)轉(zhuǎn)換為組織損傷修復(fù)重建、組織粘連松解、炎癥及感染控制等生物學(xué)效應(yīng)。放散式體外沖擊波將壓力作用于四周，避免了聚焦式體外沖擊波對組織的損傷。目前廣泛應(yīng)用于筋膜炎的治療。文獻報道體外沖擊波可以對脛骨骨膜炎[11]、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎[12]、肱二頭肌長頭腱炎[13]等的治療取得較好的療效，是一種有效的非侵入性治療方法。目前紅外熱像檢查應(yīng)用于腰部肌筋膜炎治療效果的評價報道較少。高巍巍等[4]報道可以利用肌筋膜疼痛綜合征的紅外熱像圖特點，對體外沖擊波治療肌筋膜疼痛綜合征進行準(zhǔn)確的定位以提高療效。但紅外熱像圖技術(shù)是否能用于隨訪時其治療效果的評估鮮有報道。

本研究將體外沖擊波治療技術(shù)應(yīng)用于急性腰部肌筋膜炎病人的治療，從治療效果分析，沖擊波治療急性發(fā)作的腰部肌筋膜炎病人取得了較好的療效，且無不良反應(yīng)發(fā)生。通過對76 例急性腰部肌筋膜炎急性的病人進行觀察，發(fā)現(xiàn)急性發(fā)作病人患側(cè)紅外熱像圖平均溫度較健側(cè)溫度高，這與既往報道結(jié)果一致[4,14]。在對治療前及治療后1 周、1 月、6 月病人健患側(cè)紅外熱像溫度差與病人的疼痛VAS評分進行散點圖分布分析后，發(fā)現(xiàn)二者呈一定的正相關(guān)關(guān)系，提示健患側(cè)平均溫度差可以作為VAS 評價疼痛程度之外的參考依據(jù)；同時在不同時間點的數(shù)據(jù)相關(guān)性而言，似乎存在與隨訪時間長短相關(guān)的下降趨勢，我們分析可能與體外沖擊波治療腰部肌筋膜炎較為確切的療效、腰肌筋膜炎炎癥的慢性化以及病人的個體差異有關(guān)，對此尚需進一步的研究分析其可能的機理。進一步的分析發(fā)現(xiàn)，紅外熱像圖平均溫度差的改變情況與VAS 疼痛評分的改變值同樣呈明顯的正相關(guān)關(guān)系。上述這些明顯的正相關(guān)關(guān)系提示健患側(cè)紅外熱像圖平均溫度差可以作為急性腰部肌筋膜炎的診斷參考依據(jù)，且紅外熱像圖溫度差的改變亦可作為治療效果的評價參考依據(jù)。

但此研究屬于回顧性研究，在證據(jù)等級上強度略顯不足，就紅外熱像圖平均溫度差對腰部肌筋膜炎的診斷治療的預(yù)測可靠性上還需要通過進一步的診斷試驗來驗證。另外在實際臨床工作中腰部肌筋膜炎病人會因疼痛刺激而對患處進行擠壓等多種方式的處理，以及慢性疼痛會對病人的角色功能及心理產(chǎn)生的明顯影響，這些都將對紅外成像造成影響[15]，因此需要后續(xù)更加嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)擴大樣本量進行評價紅外熱像對腰部肌筋膜炎治療的效果評價，以確定該技術(shù)作為客觀檢查的可靠性。

對76 例病人的數(shù)據(jù)分析后可以得出，沖擊波治療急性腰部肌筋膜炎病人取得了較好的療效。另外急性腰部肌筋膜炎的病人在接受沖擊波治療前后，病人的健患側(cè)紅外熱像圖平均溫度差與病人的疼痛評分呈一定的正相關(guān)關(guān)系。同時治療后與治療前健患側(cè)紅外熱像圖平均溫度差的改變與VAS 疼痛評分的改變也存在一定的正相關(guān)關(guān)系。因此，紅外線熱像檢查技術(shù)可以作為急性腰部肌筋膜炎病人臨床療效評價的客觀評判工具。