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      益氣固腎湯結(jié)合厄貝沙坦片治療早期糖尿病腎病氣陰虧虛、瘀血阻絡(luò)證55例

      2020-08-28 00:44:54趙嘉晶黃慧陸衛(wèi)菊高書(shū)榮汪穎玨
      環(huán)球中醫(yī)藥 2020年8期
      關(guān)鍵詞:益氣固腎小球腎病

      趙嘉晶 黃慧 陸衛(wèi)菊 高書(shū)榮 汪穎玨

      糖尿病是臨床較為常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病,如果病情得不到及時(shí)有效的控制,持續(xù)高血糖和糖代謝異常狀態(tài)可導(dǎo)致微血管病變,終可及腎,隨著病情的發(fā)展可導(dǎo)致腎臟終末期損傷,是腎衰竭的常見(jiàn)原因[1]。微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的臨床表現(xiàn),這是由于糖尿病患者體內(nèi)糖基化終末產(chǎn)物的堆積具有促炎及促氧化作用導(dǎo)致腎小球遭受破壞,出現(xiàn)腎小球硬化、腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚等病理改變,并出現(xiàn)蛋白尿的臨床表現(xiàn)[2]。在糖尿病早期,腎小球?yàn)V過(guò)率水平損壞尚不明顯,此時(shí)給予有效的防治措施可促進(jìn)恢復(fù)部分腎功能?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病腎病主要以控制血壓、血糖、合理飲食等措施以控制疾病發(fā)展,但卻無(wú)法阻止糖尿病腎病病程中的炎癥反應(yīng)[3]。中醫(yī)具有多途徑、多靶點(diǎn)的綜合效應(yīng),目前已經(jīng)成為中國(guó)治療糖尿病腎病的一個(gè)研究熱點(diǎn)。筆者根據(jù)糖尿病腎病發(fā)病的中醫(yī)理論基礎(chǔ),給予早期糖尿病腎病患者益氣固腎湯輔助治療,期待找到一個(gè)更優(yōu)的治療方案。

      1 對(duì)象與方法

      1.1 對(duì)象

      將2018年2月至2019年5月上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科收治的110例早期糖尿病腎病蛋白尿患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組55例。觀察組中男30例,女25例;年齡55~80歲,平均年齡(65.82±2.91)歲;糖尿病病程5~8年,平均病程(6.72±2.01)年。對(duì)照組中男32例,女23例;年齡56~78歲,平均年齡(65.21±2.77)歲;糖尿病病程5~10年,平均病程(6.91±2.11)年。兩組患者性別分布、平均年齡和病程具有可比性(P>0.05)。

      1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

      (1)符合《糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014年版)》中糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)3個(gè)月內(nèi)超過(guò)2次持續(xù)尿微量白蛋白30~300 mg或尿白蛋白排泄率血清尿素(UAER)20~200 μg/min,腎小球過(guò)濾正常。病理表現(xiàn):腎小球基底膜增厚,系膜進(jìn)一步增寬;(3)病情符合1998年Mogensen 分期標(biāo)準(zhǔn)的Ⅲ期[5]:GFR大致正常,UAE持續(xù)20~200 μg/min,初期UAE 20~70 μg/min,GFR開(kāi)始下降至正常。病理:腎小球基底膜增厚,系膜明顯增寬,腎小球出現(xiàn)結(jié)帶型和彌散型病變;(4)符合《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》中氣陰虧虛、瘀血阻絡(luò)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]:主癥:尿濁、氣短、倦怠乏力、咽干口燥;次癥:手心煩熱、頭暈耳鳴、尿頻多尿、心悸不寧;舌脈:舌紫黯、少苔,脈沉弦澀。

      1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

      (1)凡符合近期內(nèi)未采用抗生素、糖皮質(zhì)激素以及免疫調(diào)節(jié)藥物治療者;(2)經(jīng)本院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)同意;(3)患者及家屬知情同意并簽字確認(rèn)。

      1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

      (1)排除原發(fā)性腎臟疾病、急性腎衰竭患者;(2)排除并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒者;(3)排除其他原因?qū)е碌哪虻鞍?,如急、慢性腎小球腎炎、肝腎功能不全者;(4)排除合并惡性腫瘤者;(5)排除妊娠期及哺乳期婦女。

      1.5 治療方法

      兩組患者均給予低蛋白糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)療法、控制血糖、控制血壓等常規(guī)治療,對(duì)照組患者口服厄貝沙坦片治療,每日1次,每次150 mg。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上,口服益氣固腎湯治療。益氣固腎湯由以下藥物組成:黃芪60 g、白茅根15 g、鬼箭羽15 g、桂枝9 g、六月雪15 g、鹿含草15 g、生薏苡仁15 g、黃精18 g、麥冬18 g、丹參30 g、生甘草6 g,每日1劑,水煎后分早晚2次服用。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。

      1.6 觀察指標(biāo)

      1.6.1 中醫(yī)證候積分 依據(jù)《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》[6]糖尿病腎病的主要臨床癥狀表進(jìn)行治療前后積分評(píng)定,分?jǐn)?shù)越高表示臨床癥狀越嚴(yán)重。按照尿濁、氣短、倦怠乏力、咽干口燥、手心煩熱、頭暈、心悸不寧程度的無(wú)、輕、中、重分為4個(gè)等級(jí),分別計(jì)0、1、2、3分。各項(xiàng)癥狀評(píng)分之和為中醫(yī)證候積分。

      1.6.2 臨床療效 依據(jù)《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》[6]制定。治療改善率(n)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。(1)顯效:水腫等臨床癥狀明顯減輕,n≥70%;(2)有效:水腫等臨床癥狀較治療前有所減輕,70%>n≥30%;(3)無(wú)效:水腫等臨床癥狀較治療前無(wú)改善,甚至加重,n<30%。

      1.6.3 腎功能指標(biāo) 在治療前及治療后空腹采取靜脈血3~5 mL,分離血清后,采用酶聯(lián)免疫法測(cè)量?jī)山M治療前后血清β2微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)和胱抑素C(cystatin C,CysC)水平。

      1.6.4 血清炎癥因子 治療前及治療后空腹采取靜脈血3~5 mL,分離血清后,采用酶聯(lián)免疫法測(cè)量?jī)山M治療前后C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平。

      1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

      2 結(jié)果

      2.1 兩組早期糖尿病腎病患者治療效果比較

      觀察組總有效率為89.09%,高于對(duì)照組的總有效率74.55%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

      表1 兩組早期糖尿病腎病患者的總有效率比較

      2.2 兩組早期糖尿病腎病患者中醫(yī)證候積分比較

      兩組患者治療后氣陰兩虛、瘀阻絡(luò)等中醫(yī)證候積分,與治療前相比,均顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,觀察組氣陰兩虛、瘀血血阻絡(luò)等中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

      表2 兩組早期糖尿病腎病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

      2.3 兩組早期糖尿病腎病患者腎功能指標(biāo)比較

      兩組患者治療后UREA、β2-MG和CysC水平較治療前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組治療后UREA、β2-MG和CysC水平低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

      表3 兩組早期糖尿病腎病患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

      2.4 兩組早期糖尿病腎病患者血清炎癥因子CRP、TNF-α和IL-6比較

      兩組患者治療后血清炎癥因子CRP、TNF-α和IL-6含量較治療前都顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后血清炎癥因子CRP、TNF-α和IL-6含量都低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表4。

      表4 兩組早期糖尿病腎病患者治療前后血清炎癥因子CRP、TNF-α和IL-6含量比較

      3 討論

      糖尿病腎病早期癥狀并不十分明顯,而持續(xù)性微量白蛋白尿是其主要表現(xiàn)之一,若不重視早期癥狀的控制,會(huì)發(fā)展成為腎病綜合征,威脅患者的身心健康和生命安全[7]。糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,即使在醫(yī)學(xué)如此發(fā)達(dá)的今天,關(guān)于糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制已有很多深入研究,但尚未完全闡明。目前普遍認(rèn)為,持續(xù)高血糖和糖代謝異常會(huì)導(dǎo)致腎臟對(duì)大分子物質(zhì)的滲透能力增強(qiáng),導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)膜炎癥反應(yīng)和血清血管緊張素Ⅱ水平升高,引起腎小球基膜破壞,形成蛋白尿[8]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病腎病主要以控制血壓、血糖、合理飲食、“腎素-血管緊張素-醛固酮”系統(tǒng)干預(yù)等措施,能在一定程度上降低血清血管緊張素Ⅱ水平,改善臨床癥狀,但無(wú)法改善腎小球?yàn)V過(guò)膜炎癥反應(yīng),因此療效有限。

      近些年,筆者將中醫(yī)應(yīng)用于早期糖尿病腎病患者的治療中,取得了較為滿意的臨床成效。中醫(yī)學(xué)沒(méi)有糖尿病腎病的記載,但根據(jù)其臨床癥狀,將其歸屬于中醫(yī)“水腫”“虛勞”范疇,而糖尿病腎病早期水腫、蛋白尿增多等臨床表現(xiàn)屬于“腎消”等范疇。糖尿病腎病患者多由于消渴日久,遷延不愈損及脾腎兩臟,終至腎消。筆者認(rèn)為,糖尿病患者多以陰虛燥熱體質(zhì)為主,病情日久,陰損及陽(yáng),導(dǎo)致五臟功能受損,脾陽(yáng)失之溫煦,水濕停滯,熱、郁、痰、瘀積聚體內(nèi),阻滯腎絡(luò),陰損及陽(yáng),累及脾腎,最終精微不固,氣血不生??傊摬∧吮咎摌?biāo)實(shí)之癥,而尿蛋白的產(chǎn)生意味著患者此時(shí)已脾氣不升,精微物質(zhì)下泄,尿中精微物質(zhì)溢出??梢?jiàn),脾腎受損、氣陰虧虛、脈絡(luò)受阻是該病發(fā)病的關(guān)鍵[9]。因此,當(dāng)治以健脾固腎、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之法。筆者根據(jù)糖尿病腎病早期的發(fā)病機(jī)制,給予觀察組患者口服益氣固腎湯輔助治療。組方中重用黃芪,黃芪性溫味甘,可補(bǔ)一身之氣,益衛(wèi)固表、補(bǔ)氣升陽(yáng),同時(shí)可助脾氣升清、運(yùn)化,利尿消腫,可阻礙“精微”下移。桂枝和營(yíng)、通陽(yáng)、利水、行瘀、補(bǔ)中;黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾、潤(rùn)肺、益腎;生薏苡仁具有健脾、補(bǔ)肺、清熱、利濕;麥冬補(bǔ)氣、養(yǎng)陰生津,潤(rùn)肺清心;鹿含草益肺補(bǔ)腎;以上藥物和黃芪相佐,可起到益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎之功效,可使脾陽(yáng)復(fù)辟??紤]到該病的發(fā)病原因是腎小球硬化癥所致,因此加白茅根、鬼箭羽、六月雪和丹參為佐,起到活血化瘀之效。甘草為使,調(diào)和諸藥,以上藥物搭配得當(dāng),共同起到益氣養(yǎng)陰、健脾益腎、活血化瘀之效?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,丹參的水溶液對(duì)腎小球有明顯修復(fù)作用,并能降低尿蛋白排泄率;黃芪的有效物質(zhì)黃芪多糖可有效的清除糖尿病患者體內(nèi)的自由基,降低炎癥損傷,并通過(guò)提高機(jī)體免疫力和改善微循環(huán)等多種途徑降低血糖,發(fā)揮對(duì)腎臟組織的保護(hù)作用[10]??梢?jiàn),中醫(yī)藥治療早期糖尿病腎病具有多靶點(diǎn)、多途徑的優(yōu)勢(shì)。

      研究結(jié)果顯示,觀察組患者治療后中醫(yī)臨床癥狀積分低于治療前及同期對(duì)照組,可見(jiàn),益氣固腎湯輔助治療可更好的改善早期糖尿病腎病患者的臨床癥狀。β2-MG和CysC是新發(fā)現(xiàn)的腎功能指標(biāo),兩者在腎功能損害早期即可發(fā)生改變[11-12]。本研究中,觀察組患者治療后UREA、β2-MG和CysC水平低于對(duì)照組,提示益氣固腎湯能降低UREA、β2-MG和CysC水平,改善患者的腎功能?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,糖尿病腎病的發(fā)病是個(gè)復(fù)雜的過(guò)程[13]。而在這個(gè)過(guò)程中,腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變和炎癥因子水平異常等諸多因素共同參與,導(dǎo)致腎功能持續(xù)損傷,最終發(fā)展為尿毒癥。多數(shù)學(xué)者研究證實(shí),糖尿病患者處于微炎癥狀態(tài),即在沒(méi)有臨床感染征象的情況下,機(jī)體處于低水平、持續(xù)的炎癥狀態(tài),而炎癥細(xì)胞的活化并在腎小球內(nèi)浸潤(rùn),引起內(nèi)皮損傷,導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)功能受損[14-16]。可見(jiàn),體內(nèi)炎癥的發(fā)生是糖尿病患者進(jìn)展的關(guān)鍵因素。血清炎癥因子CRP、TNF-α和IL-6水平是糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中常見(jiàn)的炎癥因子,均可引起腎臟損傷。本研究中,觀察組治療后血清炎癥因子CRP、TNF-α和IL-6水平低于對(duì)照組,提示益氣固腎湯可減輕早期糖尿病腎病患者的炎性損傷,延緩病情的發(fā)展。本研究中,觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,證實(shí)益氣固腎湯和厄貝沙坦聯(lián)合應(yīng)用,可協(xié)同增效,提升治療效果。張素英等[17]采用隨機(jī)對(duì)照法對(duì)102例患者展開(kāi)研究,證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療早期糖尿病腎病療效優(yōu)于單純的西醫(yī)治療,能更好的改善腎功能和臨床癥狀,降低炎癥因子水平,與本研究結(jié)果具有一致性。

      綜上所述,應(yīng)用益氣固腎湯輔助治療早期糖尿病腎病效果確切,對(duì)患者的臨床癥狀和尿蛋白排泄率有顯著的改善作用,其作用機(jī)制可能與降低炎癥反應(yīng)有關(guān),值得臨床進(jìn)一步研究探討。

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