巴桃桃， 肖 鵬， 丁夢(mèng)夢(mèng)， 高沿航

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科， 長(zhǎng)春 130021

肝癌的治療目前仍缺乏有效的處理手段，部分肝癌發(fā)現(xiàn)較晚，錯(cuò)失手術(shù)、微波消融等機(jī)會(huì)，主要依靠化療、分子靶向藥物及免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療?；熜Ч焕硐?，不良反應(yīng)重；免疫治療發(fā)展迅速，但需進(jìn)一步找到理想的相關(guān)抗原靶點(diǎn)；分子靶向藥物繼索拉非尼之后，侖伐替尼、瑞戈替尼、卡博替尼等藥物在近年來(lái)的臨床研究中進(jìn)展迅速，但由于價(jià)格昂貴不易獲得，且部分藥物尚處于臨床試驗(yàn)階段，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。已有多項(xiàng)研究證實(shí)，炎癥在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。阿司匹林為解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，廣泛應(yīng)用于抗血小板聚集、各種性質(zhì)疼痛及退熱等方面。近年多項(xiàng)基礎(chǔ)及臨床研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期服用阿司匹林能降低肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并影響肝癌發(fā)展。阿司匹林能否真正成為肝癌防治的輔助用藥成為備受關(guān)注的熱點(diǎn)領(lǐng)域。

針對(duì)現(xiàn)存阿司匹林在肝癌防治中的諸多爭(zhēng)議，本文就其在肝癌預(yù)防及治療中的機(jī)制及作用、應(yīng)用于臨床現(xiàn)狀與不足以及未來(lái)需努力的方向等問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)和評(píng)述。

1 炎癥在肝癌發(fā)生發(fā)展中的作用

1864年，魯?shù)婪颉ぞS喬首次提出慢性炎癥能刺激癌癥的發(fā)生，并被此后的眾多研究所證實(shí)。研究[1-3]發(fā)現(xiàn)，慢性炎癥會(huì)通過(guò)多條通路損傷健康肝細(xì)胞和膽道上皮細(xì)胞，包括細(xì)胞因子信號(hào)通路TNFα、IL-6、核因子-κB(NF-κB)、c-Jun氨基末端激酶(c-Jun N-terminal kinase，JNK)、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活因子3(signal transducers and transcriptional activators 3，STAT3)、天然免疫信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路和適應(yīng)性免疫途徑等；同時(shí)，肝臟的免疫系統(tǒng)發(fā)生變化，對(duì)癌細(xì)胞的免疫監(jiān)視能力降低，癌細(xì)胞存活概率明顯增加[4]。活化的炎癥細(xì)胞會(huì)釋放自由基如活性氧(ROS)，增加基因突變率，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)化；并且炎癥發(fā)生時(shí)產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞及介質(zhì)，改變肝臟微環(huán)境，在腫瘤的生長(zhǎng)中具有積極作用。因此控制炎癥將有助于抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展。

2 阿司匹林在肝癌防治中的研究進(jìn)展

2.1 阿司匹林對(duì)肝癌防治的初步探索 1991年，一項(xiàng)納入662 464例結(jié)直腸癌患者的前瞻性隊(duì)列研究[5]發(fā)現(xiàn)定期服用低劑量阿司匹林可降低結(jié)直腸癌的病死率。此外，阿司匹林還可降低肺癌、前列腺癌等多種癌癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。此后在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和體外研究[9]中發(fā)現(xiàn)，阿司匹林可抑制體外SMMC-7721肝癌細(xì)胞的生長(zhǎng)增殖，同時(shí)對(duì)小鼠體內(nèi)異種移植肝癌細(xì)胞具有促凋亡作用，證明阿司匹林對(duì)體內(nèi)外的肝癌細(xì)胞均可以產(chǎn)生抑制作用。以上研究初步證實(shí)阿司匹林對(duì)肝癌的抑制作用。

美國(guó)Simon等[10]以肝癌發(fā)生為研究終點(diǎn)，納入133 371例研究對(duì)象，分為常規(guī)服用[每周服用2次或更多次標(biāo)準(zhǔn)劑量(325 mg)阿司匹林]和非常規(guī)服用阿司匹林(每周服用少于2次標(biāo)準(zhǔn)劑量或不服用阿司匹林)；從1980年起隨訪時(shí)間超過(guò)26年。結(jié)果顯示，與非常規(guī)服用組相比，常規(guī)服用阿司匹林可降低49%肝癌風(fēng)險(xiǎn)(調(diào)整HR=0.51，95%CI：0.34～0.77)，但若服用時(shí)間少于5年，則未能降低肝癌發(fā)生率；即每周定期服用1.5片或更多標(biāo)準(zhǔn)劑量片，持續(xù)5年以上，阿司匹林降低肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)作用明顯。該研究結(jié)果提示，定期服用阿司匹林對(duì)肝癌發(fā)生有預(yù)防作用，并且呈現(xiàn)劑量時(shí)間依賴(lài)性。但該研究中研究對(duì)象平均年齡為60歲以上，白種人居多，研究結(jié)論是否適用于輕中年群體及不同種族還需進(jìn)一步驗(yàn)證，且在調(diào)查阿司匹林使用情況時(shí)采用問(wèn)卷調(diào)查法，可能存在回憶偏倚。此外，長(zhǎng)期服用阿司匹林的人群常聯(lián)合其他藥物治療，有較多的并發(fā)癥造成身體狀況欠佳、免疫功能低下等，可能會(huì)從多個(gè)層次影響肝癌發(fā)生[10]。

基于不斷出現(xiàn)的研究卻結(jié)論不一致，2018年，一項(xiàng)薈萃分析[11]對(duì)2017年10月1日前發(fā)表的有關(guān)研究進(jìn)行了系統(tǒng)檢索。在檢索出的11項(xiàng)研究中，有6項(xiàng)為肝癌流行病學(xué)調(diào)查，5項(xiàng)為肝癌生存數(shù)據(jù)研究。Meta分析結(jié)果顯示，使用阿司匹林可以明顯降低肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.64，95%CI：0.45～0.91，P=0.014)和肝癌的2年、4年病死率(RR=0.50，95% CI：0.36～0.69，P<0.001；RR=0.67，95%CI：0.45～0.998，P=0.049)，且阿司匹林的使用與高出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)(HR=0.71，95%CI：0.41～1.23，P=0.223)。雖然流行病學(xué)及生存數(shù)據(jù)的研究表明阿司匹林能夠降低肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)肝癌細(xì)胞的生長(zhǎng)起到一定的抑制作用，但在目前臨床實(shí)踐中，阿司匹林尚未應(yīng)用于肝癌的輔助治療。有關(guān)阿司匹林與肝癌患病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究信息詳見(jiàn)表1。

表1 阿司匹林與肝癌患病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究

2.2 阿司匹林在肝癌防治中的作用機(jī)制

阿司匹林通過(guò)多種機(jī)制作用于肝癌細(xì)胞，主要作用途徑至今仍未明確，環(huán)氧合酶(cyclooxygenase，COX)途徑被認(rèn)為是阿司匹林作用的重要通路，除此之外，非COX途徑也在不斷被發(fā)現(xiàn)。

2.2.1 阿司匹林通過(guò)抑制COX途徑影響肝癌發(fā)生發(fā)展 COX-2在肝癌組織中表達(dá)明顯增強(qiáng)，促進(jìn)癌癥的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移[16]。阿司匹林對(duì)COX具有抑制作用。COX是催化炎癥因子產(chǎn)生的關(guān)鍵酶，包括COX-1和COX-2兩種。COX-1是結(jié)構(gòu)酶，正常生理情況下存在于體內(nèi)大多數(shù)細(xì)胞，參與機(jī)體的正?；顒?dòng)；COX-2為誘導(dǎo)酶，分布較局限，在胎盤(pán)、睪丸、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)居多。然而，當(dāng)炎癥發(fā)生時(shí)COX表達(dá)水平明顯升高[17]，促使炎性前列腺素類(lèi)物質(zhì)合成，引起炎癥反應(yīng)、發(fā)熱和疼痛。肝細(xì)胞中COX-2的表達(dá)增強(qiáng)可以誘導(dǎo)小鼠肝細(xì)胞癌的發(fā)生。在COX-2衍生的類(lèi)前列腺素驅(qū)動(dòng)的肝癌中：(1)致癌因子(HB-ECG、Krt23、PAK1和TNFRSF12A)被誘導(dǎo)生成，致癌級(jí)聯(lián)蛋白激酶B、絲氨酸/蘇氨酸激酶33和雷帕霉素靶蛋白(mechanistic target of rapamycin，mTOR)通路顯著上調(diào)，導(dǎo)致癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。(2)下調(diào)甲基胞嘧啶雙加氧酶1(tet methylcytosine dioxygenase 1，TET1)，TET1可以催化5-甲基胞嘧啶向5-羥甲基胞嘧啶(5hmC)轉(zhuǎn)化，TET1降低引起5hmC減少，造成DNA超甲基化，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤抑制基因(LTBP1、ADCY5、PRKCZ)的轉(zhuǎn)錄沉默，因此抑制COX-2為阿司匹林作用于肝癌細(xì)胞的重要途徑[18]。

阿司匹林通過(guò)COX-花生四烯酸-前列腺素途徑，減少前列腺素合成阻斷炎性介質(zhì)的產(chǎn)生及破壞其所產(chǎn)生的促進(jìn)癌細(xì)胞生長(zhǎng)的環(huán)境，從而使得肝癌細(xì)胞生長(zhǎng)受阻。

2.2.2 阿司匹林通過(guò)非COX途徑影響肝癌發(fā)生發(fā)展 除COX之外，阿司匹林在對(duì)抗肝癌生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移方面存在其他靶點(diǎn)，主要包括：(1)阿司匹林可阻礙肝癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。①阿司匹林可抑制肝癌細(xì)胞的代謝。最新研究證實(shí)，阿司匹林可通過(guò)靶向NF-κB或NF-κB/HIF1α信號(hào)通路抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1的表達(dá)，從而抑制肝癌細(xì)胞通過(guò)有氧糖酵解獲取能量[19]。此外，阿司匹林還可降低肝癌HepG2細(xì)胞和Huh7細(xì)胞的甘油三酯水平和膽固醇積累，并呈劑量依賴(lài)性，即通過(guò)降低脂代謝相關(guān)酶長(zhǎng)鏈脂酰基輔酶A合成酶1活性導(dǎo)致肝癌細(xì)胞脂質(zhì)代謝異常，從而干擾癌細(xì)胞的生長(zhǎng)[20]。②阿司匹林誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡與自噬。阿司匹林可誘導(dǎo)HepG2肝癌細(xì)胞在G0/G1期停滯，促進(jìn)凋亡[21]；激活JNK促使Bcl-2磷酸化，使得Beclin-1蛋白從Bcl-2/Beclin-1復(fù)合物中解離出來(lái)，Beclin-1蛋白是自噬的關(guān)鍵調(diào)控因子，Beclin-1表達(dá)增加，Beclin-1/Vps34復(fù)合物生成增多，誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞自噬，檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)自噬標(biāo)志物L(fēng)C3ii/LC3i明顯升高[22]。此外，中醫(yī)藥抗腫瘤作用可能與癌細(xì)胞自噬有一定相關(guān)性[23]。(2)在肝癌細(xì)胞的耐藥方面，哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白復(fù)合體(mammalian target of rapamycincomplex，mTORC)是抗癌藥物的重要靶點(diǎn)，體外實(shí)驗(yàn)[24]發(fā)現(xiàn)，阿司匹林通過(guò)激活A(yù)MP依賴(lài)的蛋白激酶抑制mTORC1信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，并通過(guò)破壞mTOR-raptor復(fù)合物直接抑制mTORC1激酶活性，進(jìn)而抑制肝癌HepG2細(xì)胞的增殖 。(3)在癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移與侵襲中，癌細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附需要細(xì)胞間黏附分子-1和血管細(xì)胞黏附分子-1，阿司匹林可明顯抑制細(xì)胞間黏附分子-1和血管細(xì)胞黏附分子-1，造成癌細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮的附著作用減弱，因此影響癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移(圖1)。

2.3 阿司匹林作為聯(lián)合用藥在肝癌防治中的可能與啟示 阿司匹林可作為肝癌術(shù)后輔助治療藥物發(fā)揮作用。一項(xiàng)阿司匹林與經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)聯(lián)合治療肝癌患者姑息性治療效果的回顧性研究[25]，納入120例肝細(xì)胞癌患者，其中60例在常規(guī)TACE治療基礎(chǔ)上服用阿司匹林治療心血管疾病、短暫性缺血發(fā)作和關(guān)節(jié)炎，對(duì)照組為60例同一時(shí)期沒(méi)有服用阿司匹林的肝細(xì)胞癌患者。結(jié)果顯示，與未使用阿司匹林者相比，服用阿司匹林的患者總體生存率得到改善，接受TACE治療后肝癌患者的生存率明顯提高。然而該研究存在選擇偏倚，患者服用阿司匹林用以治療的疾病不同，患者對(duì)阿司匹林耐受程度存在差異，上述因素對(duì)結(jié)果的影響無(wú)法詳細(xì)評(píng)估，且研究樣本數(shù)量較小，故代表性需要進(jìn)一步驗(yàn)證。但該研究為阿司匹林作為肝癌TACE治療術(shù)后的輔助治療，以及聯(lián)合其他介入療法提供了新的思路。

目前鑒于阿司匹林本身抗凝作用及胃腸道反應(yīng)、加重出血傾向等不良反應(yīng)，其尚未能作為肝癌的輔助用藥應(yīng)用于臨床。聯(lián)合用藥可能減少阿司匹林用量及其不良反應(yīng)。有關(guān)阿司匹林和其他藥物如索拉非尼、nutlin-3、二甲雙胍等聯(lián)合應(yīng)用的研究已相繼開(kāi)展，阿司匹林和索拉非尼聯(lián)合應(yīng)用能增強(qiáng)索拉非尼的抗癌作用，二者協(xié)同抑制mTORC1活性[24,26]并可明顯改善肝癌細(xì)胞對(duì)索拉非尼的耐藥反應(yīng)[27]，這為應(yīng)用索拉非尼產(chǎn)生耐藥性的肝癌患者提供了極大的臨床治療幫助。除索拉非尼外，阿司匹林聯(lián)合nutlin-3可提高caspase-3和caspase-9水平，通過(guò)caspase級(jí)聯(lián)蛋白及激活Bcl-2/Bax信號(hào)通路多種途徑促進(jìn)肝癌細(xì)胞凋亡，并協(xié)同抑制肝癌細(xì)胞增殖及腫瘤血管增長(zhǎng)[28]。阿司匹林和二甲雙胍聯(lián)合治療可下調(diào)pAMPK和mTOR蛋白表達(dá)，促進(jìn)G2/M期細(xì)胞周期阻滯和caspase依賴(lài)性凋亡，并且增強(qiáng)HepG2細(xì)胞β-catenin表達(dá)的細(xì)胞膜定位，從而抑制HepG2細(xì)胞的轉(zhuǎn)移[29]。此外，阿司匹林還可增強(qiáng)肝癌細(xì)胞對(duì)阿霉素的敏感性，SP細(xì)胞是一種特殊類(lèi)型的腫瘤干細(xì)胞，存在于原發(fā)性肝癌中，較非SP細(xì)胞有較強(qiáng)的耐藥性，而阿司匹林可通過(guò)microRNA-491/ABGG2途徑增強(qiáng)SP細(xì)胞對(duì)阿霉素的敏感性，促使阿霉素抗癌作用增強(qiáng)[30]。阿司匹林與其他藥物共同作用于肝癌不僅較單獨(dú)應(yīng)用療效增強(qiáng)，并在一定程度上彌補(bǔ)了不良反應(yīng)重的缺陷，且有益于對(duì)阿司匹林作用機(jī)制的研究。這些臨床試驗(yàn)為阿司匹林及與其他藥物聯(lián)合共同作為肝癌輔助用藥提供了新的研究思路。

3 阿司匹林在肝癌防治中的問(wèn)題與展望

3.1 潛在問(wèn)題 首先，阿司匹林在肝癌細(xì)胞的發(fā)生、發(fā)展中產(chǎn)生積極作用，但是其有作用于特殊人群的局限性，服用阿司匹林患者多具有心血管疾病等原發(fā)性疾病，多種原發(fā)性疾病本身對(duì)肝癌的影響，以及慢性基礎(chǔ)性疾病造成患者身體狀況不佳、抵抗力差，對(duì)肝癌發(fā)生的影響，與其他藥物聯(lián)合使用是否對(duì)研究結(jié)果如生存率、死亡率等有影響，目前已有的研究均未能全面評(píng)估這些因素，因此也使得研究結(jié)果仍有爭(zhēng)論。

其次，抑制癌癥需要口服阿司匹林的劑量及持續(xù)時(shí)間尚不能明確，不同研究中時(shí)間和劑量都不盡相同，沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于不同年齡、不同基礎(chǔ)疾病、不同肝癌病因劑量及服用差別，即療效最佳和不良反應(yīng)最小的理想劑量及服用時(shí)間，仍需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)和研究。

此外，長(zhǎng)期服用阿司匹林的風(fēng)險(xiǎn)如胃腸道反應(yīng)、凝血障礙、水楊酸反應(yīng)等問(wèn)題不容忽視，雖然有研究[25]顯示在全劑量(連續(xù)服用至少100 mg/d阿司匹林超過(guò)3個(gè)月)使用阿司匹林的TACE術(shù)后患者中，沒(méi)有增加致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)，但3個(gè)月是否劑量小、時(shí)間短，是否對(duì)全部肝癌患者適用，此外是否需要考慮患者年齡、身體狀況、基礎(chǔ)疾病等因素，聯(lián)合用藥是否可在一定程度上彌補(bǔ)其出血等不足，以上問(wèn)題均尚未明確。阿司匹林成為肝癌防治中重要的輔助用藥仍需更多深入的探索。

3.2 未來(lái)研究方向與展望 在我國(guó)，HBV感染是肝癌的最高危因素，由于HBV相關(guān)肝癌形成機(jī)制復(fù)雜，其治療也成為臨床熱點(diǎn)與難點(diǎn)。有研究[15]指出，阿司匹林可降低慢性乙型肝炎患者的肝癌發(fā)病率，包括未行干擾素治療HBV感染者。Lee等[13]開(kāi)展了每日接受阿司匹林治療與慢性乙型肝炎患者肝細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性隊(duì)列研究，雖然這項(xiàng)研究最終提示服用阿司匹林可明顯降低HBV相關(guān)肝癌發(fā)病率，且對(duì)于核苷酸類(lèi)似物使用與否結(jié)果無(wú)明顯差異，但該研究仍有諸多限制。因此，未來(lái)仍需建設(shè)高質(zhì)量臨床研究隊(duì)列來(lái)探索一系列相關(guān)問(wèn)題，如阿司匹林不同病因的肝癌作用有何異同？對(duì)于HBV相關(guān)性肝癌的特異性作用體現(xiàn)在哪些層面？除了現(xiàn)有機(jī)制，更深層次的機(jī)理方向如何探究？如何更好的確定臨床應(yīng)用適應(yīng)人群等等。此外，有關(guān)阿司匹林因抗血小板作用在肝癌中發(fā)揮作用也在探索中，包括血小板通過(guò)促進(jìn)HBV特異性CD8+T淋巴細(xì)胞在肝臟聚集，從而促進(jìn)免疫介導(dǎo)的肝損傷，抗血小板治療能減少肝內(nèi)HBV特異性CD8+T淋巴細(xì)胞和HBV非特異性炎癥細(xì)胞的數(shù)量、降低肝纖維化的嚴(yán)重程度和限制肝癌的發(fā)展；在進(jìn)展為肝癌的慢性免疫介導(dǎo)的HBV轉(zhuǎn)基因小鼠模型中，抗血小板藥物阿司匹林和氯吡格雷可以預(yù)防和延緩肝癌的發(fā)生，提高總體生存率，并且沒(méi)有明顯增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)等[31]。但抗血小板藥物對(duì)肝癌的影響仍需更加詳細(xì)及精準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)及研究。雖然，目前阿司匹林作為HBV相關(guān)肝癌輔助用藥仍然問(wèn)題重重，但未來(lái)曙光仍然可期。

在未來(lái)的研究中，除阿司匹林對(duì)HBV相關(guān)肝癌作用引發(fā)特殊注目外，還將關(guān)注阿司匹林對(duì)其他不同病因肝癌的潛在作用、新的作用途徑以及最佳適用人群、最佳適用劑量、最佳適用時(shí)機(jī)等基礎(chǔ)及臨床實(shí)踐密切關(guān)心的相關(guān)問(wèn)題，并在此基礎(chǔ)上落實(shí)阿司匹林應(yīng)用于個(gè)體肝癌的具體作用療效，最終解答阿司匹林究竟能否加入肝癌輔助用藥的行列。