楊 瑛，何 斌，莊冬梅，宋 磊，顧艷花，李菜娥，李 霞

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院血管外科，云南昆明 650051）

隨著人們生活習(xí)慣和方式的改變、人口老齡化不斷進(jìn)展，血栓栓塞性疾病已經(jīng)逐漸成為影響全球健康的重大問題，研究顯示全球1/4 的住院患者死亡與血栓相關(guān)，血栓已位居全球人口死亡原因的第一位，其中一個(gè)很重要的原因便是靜脈血栓栓塞性疾病：即靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo embolism，VTE）[1]。VTE 包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thrombo embolism，PTE） 和深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）[2]。急性PTE 起病情急、病情重，具有高發(fā)生率、高致殘率、高死亡率、高漏診率和高復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重威脅患者生命，影響生活質(zhì)量[3-5]。在我國，多達(dá)60%的VTE 發(fā)生在住院期間或出院后，是醫(yī)院非預(yù)期死亡的重要原因[6]，出現(xiàn)這種情況有兩種原因：（1） 醫(yī)生對預(yù)防VTE 的重要性意識不到位；（2）醫(yī)生過去對預(yù)防VTE 的重視程度不夠。2013 年的全國大規(guī)模調(diào)查顯示我國預(yù)防VTE 的現(xiàn)狀并不樂觀[7]。僅46.7%的醫(yī)院對外科患者進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估，73.3%的醫(yī)院形成預(yù)防VTE 的護(hù)理規(guī)范[8]。相較全球性的調(diào)查研究，我國預(yù)防VTE 的比例較低。護(hù)士預(yù)防意識相對差，沒有意識到預(yù)防VTE的重要性。因此，在我國醫(yī)院對VTE 的認(rèn)知能力、綜合防治能力急需加強(qiáng)，應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體工作模式對外科入院患者進(jìn)行VTE 的預(yù)防迫在眉睫。醫(yī)護(hù)一體工作模式是醫(yī)護(hù)之間的一種可靠的共同協(xié)作的過程，醫(yī)護(hù)之間合理分工、密切聯(lián)系、信息交換、有共同實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)[9]；在責(zé)任制整體護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)全方位深度合作，充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的積極性、主觀能動性，做到及時(shí)反饋，隨時(shí)改進(jìn)[10]。為了探究醫(yī)護(hù)一體工作模式在預(yù)防外科入院患者VTE 發(fā)生中能否降低住院期間DVT 發(fā)生率、PTE 發(fā)生率、致死或致殘率、總VTE 發(fā)生率、平均住院日、住院費(fèi)用，提高患者滿意度，本研究對2019 年1 月1 日至2020 年1 月1 日收治昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院血管外科的600 名患者進(jìn)行了醫(yī)護(hù)一體工作模式護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月1 日至2020 年1 月1 日收治昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院血管外科的600 名的患者（下肢動脈閉塞癥200 名、原發(fā)性下肢靜脈曲張200 名、主動脈夾層Standford B 型200 名，隨機(jī)平均分配到兩個(gè)組，每組300 名，每種疾病均采用相同手術(shù)方式）。（1） 納入標(biāo)準(zhǔn):①患者自愿參與研究；②具有良好的溝通能力者；③本次研究經(jīng)倫理會批準(zhǔn)。（2） 排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參與研究患者；②有嚴(yán)重慢病史、呼吸衰竭、心血管病及惡性腫瘤者；③精神異?；蛞庾R模糊；④存在認(rèn)知功能和交流障礙。隨機(jī)分成A、B 兩組。A組男195 例，女105 例；年齡18～89（47.680±13.970） 歲。B 組男196 例，女104 例；年齡3～79（47.450±13.360） 歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組（A 組） 入院期間均給予常規(guī)護(hù)理，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)囑處理。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組（B 組） 在對照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體工作模式，具體如下：（1） 組建醫(yī)護(hù)一體工作模式管理小組，由一名醫(yī)生、3 名護(hù)士組成醫(yī)護(hù)一體工作模式小組（參與條件：具有5 a 以上工作經(jīng)驗(yàn)），組成兩個(gè)小組，以備需要。（2） 健康教育:根據(jù)患者實(shí)際情況，由醫(yī)護(hù)一體管理小組制定健康教育計(jì)劃，通過設(shè)立健康教育板報(bào)、宣傳欄、知識角、擺放知識手冊等為入院患者進(jìn)行健康宣教，并講解相關(guān)注意事項(xiàng)。（3） 預(yù)防血栓:組織醫(yī)護(hù)一體工作模式管理小組共同參與VTE 相關(guān)知識的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，患者入院后首先由護(hù)士采用Caprini[11]血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表進(jìn)行評估，新入患者24 h 內(nèi)進(jìn)行評估，手術(shù)、轉(zhuǎn)入6 h 內(nèi)進(jìn)行再次評估。不同風(fēng)險(xiǎn)等級對應(yīng)不同預(yù)防措施，0～2 分為低風(fēng)險(xiǎn)，給予盡早活動，物理預(yù)防，加強(qiáng)宣教并簽字，跟蹤醫(yī)生24 h 內(nèi)完成VTE 風(fēng)險(xiǎn)評估的再確認(rèn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評估，給出預(yù)防處方。3～4 分為為中風(fēng)險(xiǎn)，在低風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，床頭黃色標(biāo)識，抬高患肢，通知醫(yī)生必要時(shí)預(yù)防抗凝治療；≥5 分為高危，在中風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，床頭紅色標(biāo)識，通知醫(yī)生與家屬溝通并簽署預(yù)防抗凝同意書，預(yù)防抗凝治療加物理治療，告知患者并簽字；對于中、高?；颊?，護(hù)士給予相應(yīng)告知并簽字，追蹤醫(yī)生8 h 內(nèi)完成VTE 風(fēng)險(xiǎn)評估的再確認(rèn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評估，給出預(yù)防處方。其干預(yù)方案由醫(yī)護(hù)人員共同落實(shí)，定期對患者健康措施執(zhí)行情況進(jìn)行督促及檢查，按健康教育計(jì)劃內(nèi)容鼓勵(lì)患者每天逐項(xiàng)完成VTE 預(yù)防措施任務(wù)，確?？祻?fù)措施有效實(shí)行。醫(yī)護(hù)一體工作模式管理小組每個(gè)季度召開一次協(xié)調(diào)會議，由組長組織，全體人員參加，會議圍繞近期VTE 防治工作展開，提出問題解決問題，制定改進(jìn)措施，并定期跟蹤改進(jìn)措施的落實(shí)。（4） 出院指導(dǎo):由醫(yī)護(hù)一體小組在出院前詳細(xì)記錄患者治療、護(hù)理、用藥、康復(fù)情況，與醫(yī)生一起為患者制定健康管理檔案，出院時(shí)與患者互換聯(lián)系方法，明確主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士。醫(yī)護(hù)一體小組出院一月內(nèi)每周電話回訪一次，準(zhǔn)確掌握病人的康復(fù)情況，心理狀況及遵醫(yī)囑情況，并針對相關(guān)問題精準(zhǔn)解答，發(fā)現(xiàn)有疑似VTE 相關(guān)癥狀或高危因素，聯(lián)系住院期間主管醫(yī)生，給予相關(guān)的預(yù)防指導(dǎo)或治療建議，并持續(xù)隨訪至高危因素或癥狀消失，并記錄在健康管理檔案里。出院一月后，每兩周回訪一次，持續(xù)半年，每月展開家庭回訪，實(shí)時(shí)查看別人康復(fù)情況，糾正錯(cuò)誤認(rèn)識，提高家屬及患者重視程度，定期開展特色講座，鼓勵(lì)患者及家屬參加。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者入院期間的DVT 發(fā)生率、PTE 發(fā)生率、致死或致殘率、總VTE 發(fā)生率、平均住院日、住院費(fèi)用、患者滿意度。滿意度為護(hù)理滿意度，采用自擬滿意度調(diào)查評價(jià)表[12]，分值為0～10 分，其中9～10 分為滿意，6～8 分為基本滿意，＜6分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 軟件處理數(shù)據(jù)，其中，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，（表示為n、%），計(jì)量資料行t檢驗(yàn)（表示為平均值（±s） 標(biāo)準(zhǔn)差s），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT 發(fā)生率、PTE 發(fā)生率、致死或致殘率、總VTE 發(fā)生率比較

對照組DVT 發(fā)生率、PTE 發(fā)生率、致死或致殘率、總VTE 發(fā)生率均高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組平均住院日、住院費(fèi)用比較

對照組平均住院日、住院費(fèi)用均高于實(shí)驗(yàn)組，患者滿意度對照組低于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組DVT、PTE、致死或致殘、總VTE 發(fā)生率比較［n（%）］Tab.1 Comparison of the incidence of DVT,PTE,death or disability,total VTE between the two groups［n（%）］

表2 兩組平均住院日、住院費(fèi)用、患者滿意度比較（±s）Tab.2 Comparison of average length of stay,hospitalization expenses and patient satisfaction between the two groups （±s）

表2 兩組平均住院日、住院費(fèi)用、患者滿意度比較（±s）Tab.2 Comparison of average length of stay,hospitalization expenses and patient satisfaction between the two groups （±s）

*P＜0.05。

3 討論

VTE 目前在全球范圍內(nèi)都呈現(xiàn)上升的趨勢，其已成為僅次于心肌梗死及卒中的世界第三大循環(huán)系統(tǒng)致死性疾病。VTE 也是目前國內(nèi)各級醫(yī)院住院患者非預(yù)期死亡的重要原因，是當(dāng)前醫(yī)療糾紛的主要根源[13]，如何降低VTE 的發(fā)生率，提高醫(yī)務(wù)人員對VTE 的認(rèn)知、重視程度、防治能力，成為臨床醫(yī)務(wù)工作者面臨的嚴(yán)峻問題[14-16]。醫(yī)護(hù)一體工作模式作為一種新型的護(hù)理工作模式，通過構(gòu)建醫(yī)-護(hù)-患三位一體化[17]，重建外科入院患者VTE 預(yù)防的工作流程，完善患者入院后的各個(gè)環(huán)節(jié)，使醫(yī)護(hù)組成的工作小組明確職責(zé)、默契配合、相互監(jiān)督，避免了護(hù)理中斷、護(hù)理糾紛等問題[18-19]，突出“以人為本，以患者為中心”的服務(wù)理念，充分滿足患者的需求[20]，力求患者對整個(gè)護(hù)理過程更加滿意[21]，同時(shí)顯著提高了護(hù)理效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)患、護(hù)患矛盾，增進(jìn)醫(yī)患和諧[22]。

本研究顯示：醫(yī)護(hù)一體工作模式在預(yù)防外科入院患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生中的應(yīng)用，需要由醫(yī)、護(hù)、患三方共同參與、積極配合，轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)角色的模糊性，優(yōu)化入院流程，細(xì)化評估過程，強(qiáng)化診療經(jīng)過，深化預(yù)防護(hù)理，固化隨訪制度。通過進(jìn)行?？芕TE 知識培訓(xùn)，提高醫(yī)生對預(yù)防VTE 重要性的意識；通過協(xié)調(diào)會議對病例討論，提高醫(yī)生對預(yù)防VTE 的重視程度。這樣既豐富了醫(yī)務(wù)人員預(yù)防VTE 的理論知識，又增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力。另外在患者出院后的隨訪中，由醫(yī)生和護(hù)理同時(shí)介入，使患者得到更加全面、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，及時(shí)調(diào)整預(yù)防護(hù)理方案，以此提高預(yù)防效果。醫(yī)護(hù)一體工作模式相較于常規(guī)工作模式，平均住院日、住院費(fèi)用，均有降低，患者滿意度對有所提高，DVT 發(fā)生率、PTE 發(fā)生率、致死或致殘率、總VTE 發(fā)生率有明顯降低。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體工作模式能夠更好地為患者提供包括預(yù)防、診斷、治療、管理、隨訪等全方位的一體化診療預(yù)防措施。在預(yù)防外科入院患者VTE 的發(fā)生中效果確切，具有實(shí)踐和推廣意義。