超聲引導下水壓灌腸治療小兒腸套疊后復發(fā)危險因素

胡 蕾，葉顯俊，朱宇飛，何年安*

(1.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院超聲科，2.兒外科，安徽 合肥 230001)

腸套疊是小兒外科常見急腹癥[1-3]，多發(fā)生于6個月～2歲嬰幼兒，發(fā)現(xiàn)或治療不及時可發(fā)生腸壞死、腹膜炎等嚴重甚至危害患兒生命的并發(fā)癥。超聲是腸套疊首選診斷和引導治療方法[4-6]，超聲引導下水壓灌腸復位治療小兒腸套疊成功率較高[5-7]，但復位后再發(fā)腸套疊(復發(fā))概率亦較高。本研究探討超聲引導下小兒腸套疊水壓灌腸成功后復發(fā)的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2020年1月92例于安徽省立醫(yī)院確診腸套疊、且經超聲引導下溫生理鹽水灌腸治療患兒，男48例，女44例，年齡7個月～8歲，平均(28.4±5.2)個月；均經超聲確診腸套疊，且首次超聲引導下溫生理鹽水灌腸復位成功；根據復位后是否復發(fā)(即首次超聲引導下溫生理鹽水灌腸復位成功患兒在復位后48 h內再次發(fā)生腸套疊)分為復發(fā)組(50例)及未復發(fā)組42例。92例中，10例存在繼發(fā)因素，包括6例梅克爾憩室、2例腸息肉，治療后均復發(fā)，其中2例復發(fā)4次、4例復發(fā)3次、2例復發(fā)2次；2例過敏性紫癜，治療后未復發(fā)。

1.2 儀器與方法 采用Mindray DC-8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部低頻探頭(3.5～5.5 MHz)，淺表高頻探頭(5.5～10.0 MHz)，使患兒處于截石位，頭偏向一側。以石蠟油潤滑18號Foley導尿管頭端后，向肛門內插入約5～6 cm，而后向氣囊內注入15～20 ml氣體并輕度回拉固定。向灌腸筒內倒入500～1 000 ml溫熱生理鹽水，出水管連接導尿管，以輸液架調節(jié)灌腸筒高度約80～120 cm，使灌腸壓力為8～12 kPa；以超聲顯示腸套疊“同心圓”包塊消失、回盲瓣出現(xiàn)“蟹鉗”樣改變和小腸內進水呈“葡萄”樣改變?yōu)樗畨汗嗄c復位成功，見圖1。

1.3 觀察指標 記錄病程，有無嘔吐、血便以及是否存在腸套疊繼發(fā)因素；觀察超聲聲像圖表現(xiàn)，腸套疊包塊于短軸面呈“同心圓”征，縱軸面呈“套管”征。以腹部低頻探頭觀察腸套疊部位(右側腹或左側腹)，測量腸套疊“同心圓”最大徑和腸套疊套入腸管長度，判斷有無腸系膜淋巴結腫大(以淋巴結長徑≥10 mm為腫大淋巴結)及有無腹盆腔積液；以高頻探頭(CDFI)觀察腸套疊套入腸管壁血流信號(圖1)。

圖1 患兒女，19個月，嘔吐4 h，超聲診斷右上腹腸套疊 A.超聲聲像圖示腸套疊“同心圓”征(箭)；B.CDFI示腸套疊套入腸管管壁存在點狀血流信號；C～E.復位后超聲聲像圖示 “同心圓”征消失(C)，回盲瓣打開(D，箭)，液體進入小腸(E，箭)

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析復發(fā)的危險因素。以ROC曲線分析各因素診斷復發(fā)的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患兒性別、年齡、病程及嘔吐差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，而血便及繼發(fā)性因素差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表1。超聲所示2組患兒腸套疊部位及腸系膜腫大淋巴結差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，而腸套疊“同心圓”最大徑、腸壁有無血流信號及腹腔積液差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表2。

表1 2組患兒一般資料比較

表2 2組患兒超聲觀察指標比較

將上述5個組間差異存在統(tǒng)計學意義的指標納入Logistic回歸模型，結果示腸套疊“同心圓”最大徑≥35 mm、血便、存在繼發(fā)性因素、腸壁無血流信號及腹腔積液均為腸套疊復發(fā)的危險因素(P均<0.05)。見表3。

表3 復發(fā)危險因素的Logistic回歸分析結果

ROC曲線結果顯示，取腸套疊“同心圓”最大徑的截斷值為35 mm時，其預判復發(fā)的AUC為0.87，高于其他因素(P均<0.05)，見圖2、表4。

表4 各因素預測復發(fā)的ROC曲線結果

圖2 根據各因素判斷小兒腸套疊經超聲引導下水壓灌腸復位成功后復發(fā)的ROC曲線

3 討論

嬰幼兒胃腸道發(fā)育不完善，某些病理因素如腫瘤、炎癥、息肉、梅克爾憩室及過敏性紫癜等可使腸道蠕動處于異常狀態(tài)而致腸套疊[8-10]。超聲不僅是小兒腸套疊的首選檢查方法，且超聲引導下水壓灌腸相對X線氣鋇劑灌腸具有更高的安全性及成功率[11-13]；但水壓灌腸復位成功后腸套疊復發(fā)率較高，一般在灌腸成功后48 h內復發(fā)，2018—2019年我院腸套疊患兒經超聲引導下水壓灌腸成功后復發(fā)率達10.6%，其中5.2%復發(fā)≥2次。腸套疊復位成功后有無復發(fā)及復發(fā)次數(shù)對臨床選擇治療方案影響較大，有效預測復發(fā)可盡早為臨床處置提供依據。

本研究發(fā)現(xiàn)，腸套疊“同心圓”最大徑≥35 mm、血便、存在繼發(fā)性因素、CDFI顯示套入腸管壁無血流信號及存在腹腔積液均為腸套疊經超聲引導下灌腸成功后復發(fā)的危險因素，其中腸套疊“同心圓”最大徑≥35 mm對預測復發(fā)的OR值(4.67)及AUC(0.87)均最高。既往研究[12-13]發(fā)現(xiàn)超聲測量腸套疊的“同心圓”最大徑≥40 mm時，超聲引導下水壓灌腸成功率明顯減低，應及時采取手術治療?！巴膱A”最大徑反映腸壁水腫增厚程度及套入腸管的層數(shù)，腸套疊病程時間長、腸管壁水腫增厚明顯及復合套均使腸套疊“同心圓”最大徑增寬，腸管壁水腫和復合套套入腸管壁的層數(shù)較多，導致灌腸成功后腸管蠕動性較差，后期復發(fā)風險增加。2組超聲所示套入腸管長度差異無統(tǒng)計學意義，原因可能是套入腸管長度并不能反映腸管壁有無水腫及是否有復合套。臨床上腸套疊“同心圓”常合并存在腫大淋巴結，為使腸套疊“同心圓”增寬的因素之一；但嬰幼兒期淋巴免疫系統(tǒng)發(fā)達，腸系膜淋巴結常見增大，本研究中2組患兒腸系膜淋巴結腫大無顯著差異。

腸套疊患兒出現(xiàn)血便及腹腔積液提示腸套疊腸壁嵌頓時間較長、腸管壁發(fā)生滲出，血便是腸管腔內滲出表現(xiàn)，而腹腔積液是腸管壁外滲出表現(xiàn)，均使復位成功后復發(fā)風險增高。前期研究[7]發(fā)現(xiàn)，腸套疊癥狀持續(xù)時間越長，超聲引導下水壓灌腸的成功率越低。本研究中血便和腹腔積液均與復發(fā)相關，而病程時間與復發(fā)無關，考慮原因在于病程持續(xù)時間多數(shù)由家長觀察提供，存在主觀性和不準確性，而血便和腹腔積液則為代表腸套疊持續(xù)時間較長的客觀指標；腹腔積液或套入腸管內積液均提示腹膜炎，應及早進行手術治療[14-16]。

本組高頻探頭CDFI顯示套入腸管壁無血流信號時，超聲引導下水壓灌腸成功后復發(fā)的危險性增高。由于腸管壁血流流速較低，低頻探頭很難顯示套入腸管壁的血流信號，多需采用高頻探頭。在小兒腸套疊病程初期，套入腸管壁首先出現(xiàn)腸壁靜脈回流受阻；腸套疊病程較長或套入腸管壁嵌頓過緊時，可能發(fā)生動脈缺血甚至局部腸壁壞死，此時高頻超聲亦難以顯示腸壁血流信號，即使超聲引導下灌腸成功，由于套入腸管壁血供恢復不佳，腸管難以恢復正常蠕動，導致復發(fā)風險升高。利用高頻探頭行CDFI可觀察套入部分腸管血供，以準確掌握灌腸復位適應證，避免嚴重并發(fā)癥[7-9]。

繼發(fā)性誘因是小兒腸套疊超聲引導下灌腸成功后復發(fā)的另一危險因素[17-19]。小兒腸套疊多數(shù)為原發(fā)性腸套疊，但少數(shù)可由其他疾病誘發(fā)。本研究復發(fā)組中8例繼發(fā)性腸套疊首次超聲引導下灌腸復位成功后復發(fā)，且均復發(fā)2次及以上，2例復發(fā)4次，術中發(fā)現(xiàn)6例病因為梅克爾憩室、2例為腸息肉。另2例過敏性紫癜引發(fā)小兒腸套疊，明確病因后給予對癥治療，超聲引導下灌腸復位腸套疊成功，且未復發(fā)。對于繼發(fā)性因素誘發(fā)的小兒腸套疊，超聲不易發(fā)現(xiàn)原發(fā)因素，臨床難以早期明確診斷病因。本研究結果提示，對于首次超聲引導下灌腸復位后成功復發(fā)≥2次的小兒腸套疊在患者，應高度警惕是否需要手術解除的腸套疊繼發(fā)因素，并及時調整治療方案。

綜上所述，腸套疊“同心圓”最大徑≥35 mm、血便、存在繼發(fā)性因素、腸套疊套頭部位無明顯血流信號及腹腔積液是超聲引導下小兒腸套疊水壓灌腸復位成功后復發(fā)的危險因素；有效預測復發(fā)對選擇超聲引導下水壓灌腸適應證及臨床制定治療方案有一定指導意義。