于丹 宋段 康正瑋 薛明團(tuán)

摘 要：目的：探討跨葉間裂生長特性對于肺結(jié)節(jié)良惡性診斷及鑒別診斷的價值.方法：收集2018年12月～2019年12月期間，在我院經(jīng)手術(shù)取得病理證實(shí)的，具有跨葉間裂生長特性的孤立性肺結(jié)節(jié)，所有病例均行增強(qiáng)CT掃描，通過統(tǒng)計(jì)分析其影像特征及病理結(jié)果，評價跨葉間裂生長特性在鑒別結(jié)節(jié)的良惡性中的作用.結(jié)果：本組共收集14例具有跨葉間裂生長特性的肺結(jié)節(jié)，其中肺癌8例，硬化性肺泡細(xì)胞瘤1例，肺淋巴結(jié)2例，炎性結(jié)節(jié)3例，肺癌占了絕大多數(shù).結(jié)論：跨葉間裂生長特性對于肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別有一定的特異性，有重要的診斷價值.

關(guān)鍵詞：跨葉間裂;肺結(jié)節(jié);良惡性

中圖分類號：R445.4? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? 文章編號：1673-260X（2020）07-0069-03

在臨床工作中經(jīng)常會遇到肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，不同的診斷方向則會有不同的治療方案.而有時候單純通過觀察肺結(jié)節(jié)的形狀、邊緣、密度、強(qiáng)化程度、與胸膜關(guān)系等影像表現(xiàn)，很難鑒別是肺內(nèi)良性病變還是惡性病變.尤其是對于邊緣光滑的結(jié)節(jié)，缺乏傳統(tǒng)的惡性征象，鑒別良惡性較為困難.另外很多疾病可具有共同的影像表現(xiàn)，比如肺錯構(gòu)瘤和硬化性肺泡細(xì)胞瘤均可有爆米花樣鈣化[1]，所以依據(jù)一般征象很難做出準(zhǔn)確的診斷.通過觀察大量的病例，我們發(fā)現(xiàn)某些肺結(jié)節(jié)具有跨葉間裂生長的特性，故本課題旨在通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析具有跨葉間裂生長特性的肺結(jié)節(jié)，研究該特性與肺結(jié)節(jié)良惡性之間有無相關(guān)性，對于某些疾病具有的特征性診斷意義，從而對準(zhǔn)確判斷肺結(jié)節(jié)良惡性有重要的提示作用，對臨床制定治療方案有明顯輔助作用.

跨葉間裂生長特性，指發(fā)生在某一肺葉內(nèi)的結(jié)節(jié)，增殖生長侵襲了葉間胸膜，邊緣跨越葉間裂胸膜，侵襲相鄰的肺葉組織，而不論侵犯范圍的大小.有文獻(xiàn)報道單發(fā)結(jié)節(jié)具有跨裂生長特征多為肺腺癌、肺淋巴瘤等惡性病變[2].而亦有文獻(xiàn)報道，跨裂生長特性為某些良性病變，如良性肺硬化性血管瘤特征性改變[1].結(jié)節(jié)跨裂生長特性較為少見，而關(guān)于該特性與結(jié)節(jié)良惡性之間的關(guān)系，國內(nèi)外報道較少.

隨著公眾健康意識的上升，來我院做胸部CT檢查的人數(shù)也逐年上升，發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)越來越多.對于這些結(jié)節(jié)如何判斷其性質(zhì)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床采取何種干預(yù)措施，影像診斷結(jié)果極為重要.美國的一項(xiàng)大范圍的肺癌篩查，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)約96.4%的陽性結(jié)果，結(jié)節(jié)是良性的，只有大約不到4%的肺結(jié)節(jié)是惡性的[3].因此，為最大限度地避免對良性結(jié)節(jié)的過度干預(yù)，早期發(fā)現(xiàn)及診斷肺惡性結(jié)節(jié)，提高患者的存活率，肺結(jié)節(jié)的早期篩檢及定性診斷顯得尤為重要.

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究收集我院2018年12月～2019年12月期間經(jīng)手術(shù)取得病理證實(shí)的、肺內(nèi)跨葉間裂生長結(jié)節(jié)的患者資料，統(tǒng)計(jì)分析影像特征及病理結(jié)果.所有患者均行胸部CT高分辨平掃及增強(qiáng)掃描.病例納入標(biāo)準(zhǔn)：肺孤立性結(jié)節(jié)患者;結(jié)節(jié)直徑≥1.0cm;患者合作，能屏住呼吸>15S;無碘過敏史;一個月內(nèi)未采取過放療、化療、穿刺等臨床診療措施;要求所有病理標(biāo)本的切片，以及免疫組化染色的質(zhì)量良好，鏡下清晰顯示，診斷明確.病例的排除標(biāo)準(zhǔn)：肺內(nèi)多發(fā)病變的患者;孤立性結(jié)節(jié)不跨葉間裂的患者;患者不能配合完成掃描，無法屏氣;有碘過敏史的患者;近期進(jìn)行過放療、化療、穿刺等臨床診療方案;病理標(biāo)本的切片及免疫組化染色質(zhì)量不佳者.

本研究納入病例共計(jì)14例，其中男性8例，女性6例;年齡23～56歲;其中8例患者無任何臨床癥狀，6例患者有胸痛、咳嗽等癥狀.其中僅有2例患者NSE稍增高，其余患者癌胚抗原、NSE、SCC等腫瘤標(biāo)記物檢測結(jié)果均在正常范圍.

1.2 儀器與方法

目前胸部病變早期診斷最主要的檢查手段是X線胸片、胸部CT及MRI等影像學(xué)檢查，但是各檢查技術(shù)都有一定的局限性.X線檢查發(fā)現(xiàn)早期病變較難;近幾年磁共振技術(shù)對肺結(jié)節(jié)的診斷有了較大進(jìn)展，有不少研究利用磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像、波譜成像等技術(shù)來鑒別肺結(jié)節(jié)的良惡性，但在實(shí)際應(yīng)用中仍存在很大的局限性，主要問題是肺組織的含氣較多，磁敏感偽影較大，影像很容易出現(xiàn)變形、失真等問題，特別是那些相對小的肺結(jié)節(jié)，顯示的效果不佳[4].所以胸部MRI運(yùn)用受到很大限制.而CT基于其良好的密度分辨率以及含氣肺組織的天然對比，仍是目前最主要的檢查手段.

本研究14例患者均行胸部平掃、增強(qiáng)掃描，掃描儀器使用飛利浦256排CT，PHILIPS后處理工作站.掃描方法及參數(shù)：范圍為胸廓入口處至肺底，具體參數(shù)如下：管電壓120kv，管電流150ma，準(zhǔn)直器128×0.625mm，螺距1.0.增強(qiáng)掃描使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘普羅胺70-80ml，流速3.0ml/s，對比劑注入后25s行動脈期掃描，45s行靜脈期掃描.掃描圖像傳至工作站后，由兩位主治醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師，使用飛利浦軟件包對結(jié)節(jié)進(jìn)行矢狀位、冠狀位三維重建.重建厚度0.625mm，重建間隔1.0mm，觀察結(jié)節(jié)位置、形態(tài)，并認(rèn)證該病灶是否具有跨葉間裂生長的特性，達(dá)成一致意見.如果兩者意見不一致，則再由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師職稱第三者讀片，取兩者意見一致者.

診斷結(jié)果以病理學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)，由副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師完成，判斷病理類型、良惡性并進(jìn)行分組.本研究所有納入病例的病理學(xué)標(biāo)本取得時間與CT掃描時間間隔均不超過15天.要求取得的病理標(biāo)本采用10%的福爾馬林固定，采用常規(guī)石蠟切片，HE染色、S-P法標(biāo)記，相關(guān)免疫組化結(jié)果包括CD3、CD5、CD20、Ki67等.

2 結(jié)果

2.1 患者年齡及性別

本組14例患者中，男性8例，女性6例，男女比例并無明顯差異.本組患者年齡23～56歲，平均42.5歲，年齡分布無明顯特異性.

2.2 病灶大小及分布

本組14例病例全部為肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，并且跨葉間裂生長.結(jié)節(jié)最小直徑約為0.9，最大病灶大小約為2.5cmX2.0cm.其中右肺6例，左肺8例.

2.3 病灶影像特征：（1）一般征象：病灶呈不規(guī)則形、圓形或類圓形，大多數(shù)邊緣清晰，密度尚均勻.1例可見點(diǎn)狀鈣化，6例可見淺分葉，9例邊緣有毛刺，7例有“血管集束征”.增強(qiáng)掃描所有結(jié)節(jié)均可見不同程度強(qiáng)化.（2）經(jīng)橫軸位、矢狀位、冠狀位仔細(xì)觀察，本研究病例均具有跨葉間裂生長的特性，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)跨越葉間裂生長，侵犯相鄰的肺葉.經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)，本組病例中，肺癌8例，硬化性肺泡細(xì)胞瘤1例，肺淋巴結(jié)2例，炎性結(jié)節(jié)3例，其中肺癌占了絕大多數(shù).

3 討論

3.1 肺癌，又稱支氣管肺癌，是常見的原發(fā)性肺部惡性腫瘤，是目前全世界范圍內(nèi)發(fā)病率、病死率均為最高的惡性腫瘤[5-6]，早期發(fā)現(xiàn)及診斷對肺癌手術(shù)的難易程度和預(yù)后非常重要.而對于肺良性病變，則有不少因得不到準(zhǔn)確、及時的診斷而接受了不恰當(dāng)?shù)闹委?因此，對于肺部結(jié)節(jié)病變的良惡性診斷至關(guān)重要.

3.2 一般影像特征：（1）病灶大部分表現(xiàn)為單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣光滑，密度均勻，有文獻(xiàn)報道[7]，此類征象可見于轉(zhuǎn)移瘤、良性腫瘤或原發(fā)肺癌，本組病例中有2例邊緣光滑的結(jié)節(jié)經(jīng)病理確診為肺癌，此征象并無一定規(guī)律.（2）以往多把結(jié)節(jié)中含鈣化灶的病例考慮為錯構(gòu)瘤或者結(jié)核球等良性病變，從本組病例看，肺癌也可以出現(xiàn)鈣化.（3）增強(qiáng)掃描肺癌多有明顯強(qiáng)化，本組病例中硬化性肺泡細(xì)胞瘤亦可呈顯著強(qiáng)化.（4）本組病例大部分病灶較小，淺分葉及毛刺均不明顯，囊變壞死亦不明顯，不能以此判斷良惡性.

3.3 跨葉間裂生長特性：葉間裂是肺部CT斷層解剖的重要標(biāo)志，在影像診斷中常用于定位診斷.隨著影像技術(shù)的發(fā)展，高分辨率CT可以很清晰地顯示全部肺葉間裂.肺內(nèi)病變出現(xiàn)跨越葉間裂生長的現(xiàn)象可能有以下幾個原因：（1）病變直接起源于葉間胸膜，向兩側(cè)膨脹性生長.（2）病變緊鄰葉間胸膜，直接對侵犯葉間胸膜造成侵犯.（3）葉間胸膜的某一部位發(fā)育不良，病變可通過這些部位向相鄰肺葉生長[8].通常認(rèn)為葉間胸膜能夠?qū)Σ∽兊倪M(jìn)展起到一定的阻擋作用，判斷葉間胸膜是否受累，為肺內(nèi)病變的良惡性鑒別提供了一定的幫助，有文獻(xiàn)報道，單發(fā)病變?nèi)绻哂锌缛~間裂征象，則以惡性病變居多[2].本組病例中共有8例跨葉間裂生長結(jié)節(jié)確診為肺癌，6例為良性結(jié)節(jié)，故判斷跨葉間裂生長特性對于肺癌具有重要診斷價值.

本組病例中，很多肺部單發(fā)結(jié)節(jié)，缺乏特征性的惡性征象，對于診斷及鑒別診斷非常困難.因此需借助特殊表現(xiàn)來加以鑒別，如出現(xiàn)“跨葉間裂生長”特性，則高度提示為肺惡性腫瘤.另外，本研究尚有不足之處，例如病例數(shù)相對較少，而疾病種類又相對較多，在后續(xù)的研究中，將會大幅度增加樣本數(shù)量.肺結(jié)節(jié)，特別是孤立性肺結(jié)節(jié)的良惡性診斷及鑒別非常困難，鑒別診斷過程需要綜合性的、全面性的分析和評價，除高分辨率CT掃描的影像學(xué)表現(xiàn)外，還應(yīng)結(jié)合患者的基本情況、職業(yè)史、居住史、吸煙史、疾病史、典型的臨床表現(xiàn)及結(jié)節(jié)的隨訪結(jié)果等進(jìn)行綜合判斷[4]，這有助于提高肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷的準(zhǔn)確性，從而幫助臨床醫(yī)生確定最佳的干預(yù)方案，避免過度治療.

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參考文獻(xiàn)：

〔1〕薛明團(tuán)，張迎，李詩瑞.跨裂生長特性對中央型硬化性肺泡細(xì)胞瘤診斷的價值研究[J].中國CT和MRI雜志，2017，15（10）：52-54.

〔2〕張潔，趙紹宏，聶永康.肺內(nèi)病變跨葉間裂征象的多層螺旋CT診斷價值[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2017，25（08）：583-586.

〔3〕Prosch H，Schaefer-Prokop C.Screening for lung cancer[J].Curr Opin Oncol，2014，26（02）：131-137.

〔4〕單文莉，柏根基，郭莉莉.孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2018，24（15）：3066-3070.

〔5〕TORRE LA，BRAY F，SIEGEL RL，et al.Global cancer statistics，2012[J].CA Cancer J Clin，2015，65（02）：87-108.

〔6〕FITZMAURICE C，ALLEN C，BARBER RM，et al.Global，regional，and national cancer incidence，mortality，years of life lost，years lived with disability，and disability-adjusted life -years for 32 cancer groups，1990 to 2015：a systematic analysis for the global burden of disease study[J].JAMA Oncol，2017，3（04）：524-548.

〔7〕李王佳，呂發(fā)金，張艷，鄭伊能，褚志剛.有惡性腫瘤病史的患者孤立性肺結(jié)節(jié)的CT診斷研究[J].中華胸心血管外科志，2019，35（07）：390-395.

〔8〕薛貞龍，李一鳴，李澄，等.16層螺旋CT薄層及后處理影像顯示肺葉間裂[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，21（07）：539-542.