馮濤，駢林萍，廖大琴，王珂寧，顧凱莉，吳江云，習(xí)廣曉，田力

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科，鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，鄭州450000)

胎兒動脈導(dǎo)管(ductus arteriosus，DA)是胎兒期肺動脈主干的分支，連接于左鎖骨下動脈遠端的降主動脈[1]。胎兒右心系統(tǒng)和左心系統(tǒng)呈并聯(lián)關(guān)系，兩者之間的通路有卵圓孔、DA和靜脈導(dǎo)管。DA是胎兒異于成人的三大循環(huán)通路之一，在正常發(fā)育的胎兒中，右心排血量中約90%通過DA分流到降主動脈，供應(yīng)胎兒膈下臟器及雙下肢的正常發(fā)育。因此，DA在維持胎兒期左、右心循環(huán)平衡中發(fā)揮重要作用。無論是在正常胎兒還是危重型先天性心臟病中，DA均是胎兒循環(huán)的重要組成部分[2]。當(dāng)胎兒有先天性心臟發(fā)育異常時，DA可因胎兒心臟血流動力學(xué)改變而發(fā)生相應(yīng)的DA形態(tài)、內(nèi)徑及導(dǎo)管內(nèi)血流改變[3]；當(dāng)胎兒無先天性心臟發(fā)育異常時，DA可因卵圓孔血流受限[4]、非甾體抗炎藥[5]、富含多酚類飲食[6]等因素發(fā)生相應(yīng)的DA形態(tài)、內(nèi)徑及導(dǎo)管內(nèi)血流改變。隨著人們對產(chǎn)前超聲篩查認識的不斷提高及胎兒超聲心動圖的廣泛開展，胎兒DA迂曲檢出率不斷增加。本研究旨在探索胎兒DA迂曲與孕周的相關(guān)性，了解胎兒DA迂曲的發(fā)生規(guī)律，在臨床早期診斷和鑒別診斷DA迂曲及其預(yù)后評估方面有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年11月至2019年3月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行胎兒超聲心動圖檢查的709例孕婦的超聲資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②胎兒未合并心臟及心外畸形；③胎兒早期頸項透明層檢查正常；④胎兒中孕期唐氏綜合征篩查低風(fēng)險；⑤孕周相符，超聲估測孕周與根據(jù)停經(jīng)史計算孕周相差<2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎及多胎妊娠；②孕婦合并嚴重糖尿病、高血壓等疾病；③胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限或巨大兒；④染色體異常；⑤因孕周或位置關(guān)系圖像顯示模糊。本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有孕婦在接受檢查前均向其說明胎兒超聲檢查的敏感性、準(zhǔn)確性和局限性，并簽署知情同意書。

根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)709例孕婦超聲資料中雙胎妊娠8例，胎兒心臟畸形4例，合并妊娠高血壓綜合征、糖尿病及甲狀腺功能減退共13例，孕周不符9例，圖像顯示模糊4例。最終納入671例孕婦資料，入組孕婦年齡16～46歲，平均(27±5)歲，孕周20～40周，平均(30±6)周。按照不同孕周將其分為4組，其中A組192例，年齡17～46歲，平均(28±5)歲，孕周20～25周，平均(22.9±1.4)周；B組180例，年齡16～45歲，平均(28±5)歲，孕周26～31周，平均(28.5±1.6)周；C組177例，年齡19～45歲，平均(27±4)歲，孕周32～36周，平均(33.9±1.4)周；D組122例，年齡17～42歲，平均(27±5)歲，孕周37～40周，平均(38.2±1.1)周。

1.2方法 使用美國通用集團生產(chǎn)的GE Voluson E8多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率為3～5 MHz。孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，于胎兒平靜、胎兒心律整齊時測量，在孕婦腹壁均勻涂抹消毒耦合劑后將探頭置于孕婦腹壁進行胎兒探查，首先進行產(chǎn)科系統(tǒng)檢查，確定胎兒數(shù)目及胎方位，測量胎兒生理參數(shù)；其次根據(jù)國際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會推薦的胎兒心臟超聲檢查指南進行胎兒心臟檢查[7]，主要觀察上腹部橫切面、四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管氣管切面、主動脈弓切面和動脈導(dǎo)管弓切面。對胎兒DA內(nèi)徑的測量及DA走行的觀察選擇在“V”形征切面，即在右心室流出道切面基礎(chǔ)上探頭向胎兒頭側(cè)稍傾斜約10°，然后探頭向胎兒左側(cè)稍偏轉(zhuǎn)即可同時顯示胎兒DA與右肺動脈。在DA 顯示最清晰切面凍結(jié)圖像，將圖片逐幀回放，選擇在DA管腔最大時測量DA內(nèi)徑并觀察其走行。對胎兒DA流速的測量可采用動脈導(dǎo)管弓切面，在彩色多普勒色彩最亮點進行測量，調(diào)整聲速與血流的夾角<60°，啟動頻譜多普勒，當(dāng)出現(xiàn)3個清晰連續(xù)的波形時測量收縮期、舒張期流速及搏動指數(shù)。以上測量均重復(fù)3次，取平均值。所有檢查均由有10年以上產(chǎn)科超聲經(jīng)驗醫(yī)師完成。

2 結(jié) 果

2.1不同孕周胎兒的DA迂曲發(fā)生率比較 671例孕婦中，DA走行正常564例，DA走行迂曲107例，占15.95%。4組胎兒DA迂曲率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=80.303，P<0.001)，見表1。以20～40周為持續(xù)變量與每個孕周DA迂曲的發(fā)生率做散點圖(圖1)，DA迂曲發(fā)生率與孕周呈直線正相關(guān)(r=0.881，P<0.01)，隨孕周增大DA迂曲發(fā)生率明顯升高。

表1 不同孕周胎兒的DA迂曲發(fā)生率比較 [例(%)]

DA：動脈導(dǎo)管圖1 孕周與胎兒DA迂曲發(fā)生率相關(guān)性散點圖

2.2不同孕周胎兒DA迂曲各種形態(tài)所占比例 本研究胎兒DA迂曲共計107例，其中DA迂曲呈L形12例，C形27例，S形33例，不規(guī)則形35例，合并DA瘤樣擴張19例(17.76%)。A組和B組胎兒DA迂曲呈L形及C形所占比例較大；C組和D組胎兒DA迂曲呈S形及不規(guī)則形所占比例較大。隨著孕周的增大，呈L形及C形DA迂曲所占比例逐漸下降；S形及不規(guī)則形DA迂曲所占比例逐漸升高。4組胎兒DA迂曲各種形態(tài)所占比例比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.834，P<0.001),見表2。產(chǎn)后隨訪發(fā)現(xiàn)，98例胎兒DA均于6個月內(nèi)閉合，9例失訪。

表2 不同孕周胎兒DA迂曲各種形態(tài)所占比例比較 [例(%)]

3 討 論

有研究顯示，正常胎兒DA的結(jié)構(gòu)和形態(tài)在妊娠晚期是可變的，隨著孕周的增大，DA的輪廓和角度可發(fā)生變化，妊娠晚期DA彎曲度增大，且迂曲率有增加的趨勢[8]。胎兒心臟發(fā)育遵循“無血流即無生長”的規(guī)律，即胎兒心臟的各腔室、瓣膜及大血管的生長發(fā)育受其內(nèi)血流的影響較大[9]。胎兒血流動力學(xué)在孕期的變化也可能是DA結(jié)構(gòu)和形態(tài)變化的重要影響因素。在妊娠期間，右心排血量灌注入胎兒肺部的血流量從妊娠中期的13%增加到妊娠晚期的25%，由于DA血流量的減少，其局部氧合水平下降，繼而可能導(dǎo)致其形態(tài)改變[10]；胎兒心臟發(fā)育正?；虬l(fā)育異常時，DA均可受多種因素影響導(dǎo)致胎兒心臟血流動力學(xué)改變，從而發(fā)生相應(yīng)的DA結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變。當(dāng)DA發(fā)生迂曲伴擴張時，三血管氣管切面顯示DA呈U形或S形改變，此時DA發(fā)生的形態(tài)改變常為右心容量負荷增加所致[11]。妊娠中期，胎兒DA多呈直線形，由主肺動脈直接連接降主動脈，隨著妊娠的進行，導(dǎo)管通常向左彎曲遠離主動脈弓，出現(xiàn)彎曲與成角后反折匯入降主動脈[12]。其形態(tài)可呈L形、C形、S形或不規(guī)則形，部分伴發(fā)DA瘤樣擴張[13]。產(chǎn)后DA的閉合是胎兒過渡到宮外生活所需的最重要變化之一。妊娠晚期胎兒DA迂曲或小的DA瘤樣擴張可能是DA自發(fā)性關(guān)閉的一個過程[14]。

本研究結(jié)果顯示，妊娠晚期DA迂曲發(fā)生率與孕周呈顯著正相關(guān)，隨孕周增大DA迂曲發(fā)生率明顯升高。足月時走行迂曲的DA所占比例由妊娠中期時的2.08%上升至35.25%，且胎兒DA迂曲的程度也隨孕周的增大而逐漸增大。20～31周胎兒DA迂曲的發(fā)生率較低，迂曲多呈L形和C形，即輕度迂曲；32～40周胎兒DA迂曲發(fā)生率較高，迂曲多呈C形、S形、不規(guī)則形，即中重度迂曲，且多伴有DA瘤樣擴張。由此可知，胎兒DA迂曲妊娠中期多走行平直，迂曲少見，迂曲程度較輕；妊娠晚期DA迂曲發(fā)生率逐漸升高，且迂曲程度逐漸增大，妊娠晚期多為中重度迂曲。王春麗[15]的研究顯示，隨著孕周的增大，DA迂曲所占比例逐漸升高，37周以上胎兒DA顯著彎曲形可達51.43%。這可能與對DA迂曲的形態(tài)分組方法不同、樣本量及操作者的主觀判斷等因素有關(guān)。因此，了解DA迂曲發(fā)生率與孕周的相關(guān)性及其發(fā)生規(guī)律，觀察DA位置、形態(tài)、內(nèi)徑及血流動力學(xué)改變對協(xié)助臨床早期診斷和鑒別診斷先天性心臟病及DA相關(guān)疾病具有重要意義。

DA迂曲不僅可出現(xiàn)在妊娠晚期正常胎兒超聲表現(xiàn)中，先天性心臟發(fā)育異常胎兒在妊娠中期也可出現(xiàn)DA形態(tài)異常，如在主動脈離斷或左心發(fā)育不良時，胎兒DA可因右心壓力較大而出現(xiàn)DA迂曲、擴張；右心梗阻性疾病，如肺動脈瓣狹窄、三尖瓣狹窄或閉鎖、法洛四聯(lián)癥、三尖瓣下移畸形等[16]，胎兒DA導(dǎo)管亦可因血流減少影響其管腔發(fā)育而發(fā)生形態(tài)改變。有學(xué)者對右側(cè)異構(gòu)胎兒進行產(chǎn)前超聲特異性表現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，45例平均孕周24周右側(cè)異構(gòu)胎兒中有42例表現(xiàn)為DA迂曲纖細，約占93.33%[17]。另外，在單純性肺動脈狹窄或法洛四聯(lián)癥合并肺動脈狹窄時，肺動脈主干有可能會有狹窄后擴張并走行迂曲，而超聲顯示肺動脈主干粗大而彎曲，與走行迂曲的DA極易混淆。因此，通過仔細觀察室間隔是否有缺損及瓣膜水平右心室流出道是否有狹窄，并對走行迂曲的血管進行血流頻譜分析，可與胎兒DA迂曲進行鑒別，以免將異常發(fā)育的主肺動脈誤認為是迂曲擴張的DA而漏診。此外，部分胎兒先天性心臟病(肺動脈閉鎖、三尖瓣閉鎖、右心發(fā)育不良等)胎兒DA內(nèi)可出現(xiàn)反向血流[18]，同時妊娠晚期迂回彎曲型DA內(nèi)也可因?qū)Ч苷郫B迂曲過長而出現(xiàn)部分血流反向的假象，應(yīng)特別注意甄別，以免將迂曲的DA誤診為先天性心臟血管發(fā)育異常。超聲觀察妊娠晚期胎兒DA，可為先天性心臟病的診斷提供線索，可提高胎兒先天性心臟病的產(chǎn)前檢出率[19]。

近年來，胎兒DA宮內(nèi)提前收縮或早閉因其嚴重后果而受到廣泛關(guān)注，DA在宮內(nèi)提前收縮或早閉多發(fā)生在妊娠晚期，一般首先表現(xiàn)為DA迂曲，繼而出現(xiàn)內(nèi)徑變窄，管腔內(nèi)血流速度增快，少數(shù)可見管腔內(nèi)低回聲充填，無血流通過。DA收縮或早閉可致胎兒右心壓力增大、三尖瓣大量反流，繼而出現(xiàn)右心充血性心力衰竭，胎兒水腫甚至宮內(nèi)死胎[20]。部分DA宮內(nèi)收縮可表現(xiàn)為DA局部狹窄后擴張，需要與妊娠晚期DA迂曲合并DA瘤樣擴張相鑒別，主要依據(jù)DA內(nèi)血流速度及頻譜形態(tài)進行鑒別。因此，妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎兒DA迂曲，應(yīng)重點觀察胎兒心臟結(jié)構(gòu)有無異常，測量DA的內(nèi)徑及血流動力學(xué)參數(shù)，以排除是否合并先天性胎兒心臟發(fā)育異常；妊娠晚期發(fā)現(xiàn)DA迂曲，應(yīng)重點觀察DA內(nèi)是否有低回聲充填并測量DA的內(nèi)徑，對DA的血流動力學(xué)參數(shù)進行評估，以排除宮內(nèi)DA提前收縮或早閉。通過對DA迂曲胎兒的心臟結(jié)構(gòu)及功能的整體評估以協(xié)助臨床早期明確診斷相關(guān)疾病并準(zhǔn)確評估預(yù)后，可指導(dǎo)臨床進行及時的終止妊娠、宮內(nèi)干預(yù)治療等措施，在減少出生缺陷、提高圍產(chǎn)兒存活率方面具有重要意義。

總之，胎兒DA迂曲的發(fā)生率隨孕周的增大而明顯升高，兩者呈顯著正相關(guān)，且妊娠晚期DA中重度迂曲比例增加。胎兒DA迂曲從妊娠中期至妊娠晚期逐漸增多，迂曲程度逐漸增加，妊娠晚期多為中重度迂曲，且妊娠晚期易并發(fā)DA瘤樣擴張。DA的形態(tài)在妊娠中晚期是可變的，隨著孕周的增加其檢出率也顯著增加。根據(jù)胎兒DA迂曲發(fā)生率與孕周的相關(guān)性及其發(fā)生的規(guī)律，DA迂曲在妊娠中晚期應(yīng)重點與合并先天性心臟病的DA迂曲及DA收縮或早閉相鑒別。