完全性左束支傳導(dǎo)阻滯與心臟結(jié)構(gòu)功能改變及冠狀動(dòng)脈病變關(guān)系的探討

劉奇英

[摘要] 目的 探討完全性左束支傳導(dǎo)阻滯與心臟結(jié)構(gòu)功能改變及冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系。 方法 方便選取2018年1月—2019年8月來(lái)該院進(jìn)行心電圖檢查診斷完全性左束支傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)的患者116例。入組患者均進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）檢查及心臟彩色多普勒血流顯像儀檢查，比較冠脈病變和冠脈正常檢出率以及心臟結(jié)構(gòu)功能改變與心臟功能結(jié)構(gòu)正常檢出率。結(jié)果 冠脈病變的檢出率為81.9%（95/116），明顯高于冠脈正常的檢出率18.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=81.409，P=0.000）;在冠心病組、冠脈硬化組、冠脈正常組中，心臟結(jié)構(gòu)功能改變的檢出率[（89.1% vs 10.9%）、（82.5% vs 17.5%）、（85.7% vs 14.3%）]均高于心臟結(jié)構(gòu)功能正常的檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 心電圖表現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯有很大可能預(yù)示著冠狀動(dòng)脈病變以及心臟功能結(jié)構(gòu)改變，應(yīng)及時(shí)采取進(jìn)一步的診治措施。

[關(guān)鍵詞] 心電圖;完全性左束支傳導(dǎo)阻滯;冠心病;心臟結(jié)構(gòu)功能;冠脈硬化

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）06（a）-0193-03

Study on the Relationship between Complete Left Bundle Branch Block and Changes in Cardiac Structural Function and Coronary Artery Disease

LIU Qi-ying

Department of Electrocardiography， Meizhou People's Hospital， Meizhou， Guangdong Province， 514031 China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between complete left bundle branch block and changes in cardiac structural function and coronary artery disease. Methods From January 2018 to August 2019， 116 patients who underwent ECG diagnosis of complete left bundle branch block in the hospital were convenienty selected. All patients underwent coronary CT angiography （CTA） examination and cardiac color Doppler blood flow imaging examination to compare the detection rate of coronary lesions and normal coronary arteries， as well as changes in cardiac structural function and normal detection rate of cardiac functional structure. Results The detection rate of coronary artery disease was 81.9% （95/116）， which was significantly higher than the normal detection rate of 18.1%. The difference was statistically significant （χ2=81.409， P=0.000）; the detection rate of changes in cardiac structural function in the coronary heart disease group， the coronary artery sclerosis group and normal coronary artery group [（89.1% vs. 10.9%）， （82.5% vs. 17.5%）， （85.7% vs. 14.3%）] were all high. There was a statistically significant difference in the detection rate of normal cardiac structural function （P<0.05）. Conclusion Complete left bundle branch block in electrocardiogram is very likely to predict coronary artery disease and changes in cardiac functional structure， and further diagnosis and treatment measures should be taken in time.

[Key words] Electrocardiogram; Complete left bundle branch block; Coronary heart disease; Cardiac structural function; Coronary sclerosis

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（complete left bundle branch block，CLBBB）往往意味著室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)受損較大[1]，心電圖顯示CLBBB常預(yù)示心臟病變的可能，如冠心病、冠脈硬化、心衰、心肌病、心肌炎等，相比較完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（complete right bundle branch block，CRBBB）而言，CLBBB較少見于健康人群，且往往預(yù)后較差[2-3]。有學(xué)者提出，左束支的血供比較豐富，一般不會(huì)輕易發(fā)生完全性傳導(dǎo)阻滯，一旦發(fā)生CLBBB，則常提示合并器質(zhì)性心臟病[4]。因此，對(duì)于臨床上心電圖提示CLBBB出現(xiàn)的患者應(yīng)當(dāng)給予重視，并進(jìn)一步檢查診斷。該文以2018年1月—2019年8月該院診治的116例有CLBBB表現(xiàn)的患者為研究對(duì)象，探討CLBBB與心臟結(jié)構(gòu)功能改變及冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取來(lái)該院進(jìn)行心電圖檢查診斷CLBBB表現(xiàn)并接受冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）及心臟彩色多普勒血流顯像儀檢查的患者116例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖表現(xiàn)均符合CLBBB診斷標(biāo)準(zhǔn);②自愿接受CTA檢查;③依從性高，可配合醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)檢查以及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患精神病或嚴(yán)重意識(shí)障礙癥的患者;②患惡性腫瘤、先天性心臟病的患者;③安裝心臟植入性電子器械的患者;④自愿退出的患者。在該組116例患者中，男性56 例，女性60例;年齡（44±95）歲，平均（70.15±10.78）歲。該研究已獲得該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 方法

1.2.1? CLBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)? 采用美國(guó)GE十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀，自動(dòng)檢測(cè)記錄存儲(chǔ)患者各導(dǎo)聯(lián)心電圖變化并打印心電圖。CLBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《臨床心電圖學(xué)》[5]：①Q(mào)RS波群時(shí)限≥0.12 s;②QRS波群形態(tài)特點(diǎn)：V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型或QS型; V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬大R波，且頂部有切跡或?qū)挻?I、AVL導(dǎo)聯(lián)與V5、V6導(dǎo)聯(lián)形態(tài)可相似;I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)其前無(wú)q波，后無(wú)S波;③繼發(fā)性ST-T改變，即ST-T波的方向與QRS波群主波方向相反。④QRS電軸可正常或輕度左偏。

1.2.2? 心功能指標(biāo)測(cè)定? 采用PHILIPE IE33型彩色超聲多普勒血流顯像儀，探頭頻率為（2.0～3.5）MHz進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。受檢者取平臥位及左側(cè)臥位于左心室長(zhǎng)軸、左心室短軸、心尖兩腔切面以及心尖四腔切面對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)的增厚情況以及協(xié)調(diào)性進(jìn)行觀察，測(cè)量患者同一心動(dòng)周期指標(biāo)：左房前后徑（LAD）、室間隔厚度（IVSd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室后壁厚度（LVPWT）。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)： 左房前后徑（LAD）>35 mm;室間隔厚度（IVSd）≥12 mm;左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD） >50 mm;左室后壁厚度（LVPWT）≥12 mm。

1.2.3? 冠脈CTA檢查? 采用西門子雙源 Force CT進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，予患者服用酒石酸美托洛爾（ 倍他樂(lè)克）， 且將心率維持在70 次/min后進(jìn)行檢查。檢查后將圖像導(dǎo)入Syngo.via工作站進(jìn)行容積重建（VR）;曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）、血管相重建（Angio View），觀察冠狀動(dòng)脈狹窄程度和斑塊性質(zhì)。由兩位放射專業(yè)主治及副主任醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行獨(dú)立診斷，按冠狀動(dòng)脈直徑狹窄的程度進(jìn)行分級(jí)[6]，即：CAD-RADS 0級(jí)（未見狹窄），0%; CAD-RADS 1級(jí)（輕微狹窄），1%～24%;CAD-RADS 2級(jí)（輕度狹窄），25%～49%;CAD-RADS 3級(jí)（中度狹窄），50%～69%;CAD-RADS 4級(jí)（重度狹窄），70%～99%;CAD-RADS 5級(jí)（閉塞），100%;CAD-RADS N級(jí)：圖像無(wú)法用于臨床診斷，為了更好地描述動(dòng)脈情況，利用修飾符“/”進(jìn)行分隔，修飾種類包括無(wú)法診斷（N）、支架（S）、移植血管（G）和易損斑塊（V）。

1.2.4? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? 所有患者根據(jù)是否有冠心病分為冠心病組和冠脈硬化組及冠脈正常組。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：在左冠主干、左冠前降支、左冠回旋支、右冠脈中，至少1支主要冠狀動(dòng)脈或其主要分支狹窄≥50%定性為陽(yáng)性。根據(jù)冠狀動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果，排除CAD-RADS N級(jí)（圖像資料不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)）患者資料后，CAD-RADS 0級(jí)作為冠脈正常組，CAD-RADS 1～2級(jí)作為冠脈硬化組，CAD-RADS 3～5級(jí)作為冠心病組。

1.3? 觀察指標(biāo)

①比較該組116例冠脈病變和冠脈正常檢出率;②比較該組116例心臟結(jié)構(gòu)功能改變與心臟功能結(jié)構(gòu)正常檢出率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

收集研究數(shù)據(jù)，使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 冠脈病變和冠脈正常檢出率

依據(jù)冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果，在該組116例患者中，冠心病組檢出率為47.4%（55/116），冠脈硬化組檢出率為34.5%（40/116），冠脈病變的總檢出率為81.9%（95/116），明顯高于冠脈正常的檢出率18.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=81.409，P=0.000）。見表1。

2.2? 心臟結(jié)構(gòu)功能改變與心臟功能結(jié)構(gòu)正常檢出率

在冠心病組、冠脈硬化組、冠脈正常組中，心臟結(jié)構(gòu)功能改變的檢出率分別為89.1%、82.5%、85.7%，均高于心臟結(jié)構(gòu)功能正常的檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

CLBBB的發(fā)生機(jī)制在于：左束支由左冠狀動(dòng)脈前降支及右冠狀動(dòng)脈雙重血液供應(yīng)，受損的幾率相對(duì)而言較低，往往由于器官或系統(tǒng)病變嚴(yán)重的情況下才造成左束支供血能力異常而發(fā)生CLBBB[8]，因此心電圖表現(xiàn)出CLBBB在健康人群中較為少見。另外，吳春華等[9]研究指出，CLBBB的發(fā)生幾率隨著年齡的增加而升高，其通過(guò)對(duì)28985名患者進(jìn)行心電圖檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，年齡≤50歲CLBBB的發(fā)生率約為1.3%，年齡51～70歲CLBBB的發(fā)生率約為22.4%，年齡大于70歲CLBBB的發(fā)生率達(dá)到了38.2%。在既往對(duì)CLBBB的臨床意義研究中，CLBBB多與高血壓、心肌病、冠脈病變合并存在，而對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)功能改變的影響容易被低估甚至忽略。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者的學(xué)術(shù)領(lǐng)域涉及到CLBBB與心功能的相關(guān)性研究中。李光源等[10]研究指出，寬QRS的左心室射血分?jǐn)?shù)正常的CLBBB患者左心室收縮、舒張功能以及收縮同步性降低。胡元會(huì)等[11]研究發(fā)現(xiàn)，CLBBB與擴(kuò)張型心肌病患者左心室功能的損傷具有正相關(guān)性，且年齡過(guò)大、左室舒張末內(nèi)徑是CLBBB發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，CLBBB多合并冠脈病變、心臟結(jié)構(gòu)功能異常而出現(xiàn)，并且反過(guò)來(lái)可能由此原因引起心電圖表現(xiàn)CLBBB，而且臨床對(duì)于冠脈病變、心功能異常的無(wú)創(chuàng)診斷具有一定的局限性，有創(chuàng)診斷有可能涉及醫(yī)療費(fèi)用、對(duì)患者的有創(chuàng)傷害等因素。基于此，研究CLBBB與心臟結(jié)構(gòu)功能改變及冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系有著重要的臨床意義。

該研究通過(guò)對(duì)116例心電圖表現(xiàn)CLBBB的患者進(jìn)行CTA檢查發(fā)現(xiàn)，冠心病組患者的檢出率為47.4%，冠脈硬化組的患者的檢出率為34.5%，冠脈病變的總檢出率達(dá)到81.9%，顯著高于冠脈正常的18.1%（P<0.05），提示心電圖CLBBB的表現(xiàn)預(yù)示冠脈病變的可能性較大。劉璐[12]對(duì)400例CLBBB患者的臨床分析指出，CLBBB患者中合并冠心病、擴(kuò)張型心肌病、房顫、室性心律失常以及其他心血管疾病的發(fā)生率明顯升高。分析其原因可能在于：冠心病或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致左束支病變嚴(yán)重，造成各分支營(yíng)養(yǎng)、血量供應(yīng)發(fā)生異常，同時(shí)左束支局部纖維化、左束支自身發(fā)育異常、心肌代謝異常等均可能使左束支供血減少或中斷而發(fā)生CLBBB。另外，研究觀察到，在116例心電圖表現(xiàn)CLBBB的患者中，心臟結(jié)構(gòu)功能改變的總檢出率為86.2%（100/116），顯著高于心臟結(jié)構(gòu)功能正常的檢出率13.8%（16/116），提示心臟結(jié)構(gòu)功能改變可導(dǎo)致CLBBB的發(fā)生，這與王青利等[13]研究結(jié)果相似，該研究通過(guò)對(duì)285例不同類型束支阻滯患者心功能的相關(guān)分析指出，CLBBB患者心功能下降明顯，且隨著QRS時(shí)限延長(zhǎng)心功能也隨之下降。這是由于各種原因致局部心肌血流灌注及代謝的改變引起室壁運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)，致使室壁負(fù)荷重新分布，最終造成室間隔及左室心肌重構(gòu)以及左室擴(kuò)大，導(dǎo)致心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲而引發(fā)QRS波時(shí)限延長(zhǎng)，從而發(fā)生CLBBB。而另有研究亦發(fā)現(xiàn)[14]，擴(kuò)張型心肌病合并CLBBB的患者存在室間隔心肌代謝異常和左室壁以及左房室間運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)性等，同時(shí)與心室的重構(gòu)也有較大的聯(lián)系。說(shuō)明CLBBB的發(fā)生對(duì)臨床診斷心臟結(jié)構(gòu)功能異常有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈病變以及心臟結(jié)構(gòu)功能改變可能導(dǎo)致心電圖表現(xiàn)CLBBB，反之，心電圖表現(xiàn)CLBBB有很大可能預(yù)示著冠狀動(dòng)脈病變以及心臟功能結(jié)構(gòu)異常，臨床上可以著重這些方面進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和治療。

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（收稿日期：2020-03-06）