文/本刊記者 劉文生

如何看這輪基建的興起？如何提升傳染病醫(yī)院和綜合醫(yī)院防控能力？縣域要不要建設(shè)傳染病醫(yī)院？

從醫(yī)療健康維度看，加強傳染病防控體系建設(shè)不外乎兩條路徑，一是加強傳染病醫(yī)院建設(shè)，二是加強綜合醫(yī)院感染（傳染）相關(guān)學(xué)科建設(shè)。目前，國家層面對這兩條路徑建設(shè)都提出了具體要求，但在各地實踐中，卻衍生出諸多模式。尤其是近來興起的公共衛(wèi)生臨床中心（傳染病醫(yī)院）建設(shè)，更是呈全國遍地開花之勢，這引起了行業(yè)專家的警覺。

如何看這輪基建的興起？如何提升傳染病醫(yī)院和綜合醫(yī)院防控能力？縣域要不要建設(shè)傳染病醫(yī)院？基層如何建好第一道防線？《中國醫(yī)院院長》雜志邀請一線權(quán)威專家、醫(yī)院管理者和行業(yè)觀察者圍繞這些問題展開了深度探討，他們從各自思考角度和邏輯，提出了真知灼見。

傳染病醫(yī)院建設(shè)熱潮：這路子不對

王貴強：新冠肺炎疫情發(fā)生以后，包括SARS發(fā)生以后，各地都在強化傳染病醫(yī)院建設(shè)，但要看到，平時沒有傳染病時，這些傳染病醫(yī)院的生存是非常艱難的。原來還依靠一些病毒性肝炎，現(xiàn)在肝病已經(jīng)逐漸沒有了，結(jié)核病、艾滋病也在得到控制，住院患者很少，傳染病醫(yī)院床位需求很少。

傳染病醫(yī)院平時生存很困難，人才流失很嚴重，醫(yī)院基本都是年齡大的醫(yī)護人員，年輕人不愿去。這是全國一般傳染病醫(yī)院的特點。北上廣等大城市的傳染病醫(yī)院還好，患者比較集中，還能吃得飽。

因為生存都成問題，平時沒有那么多急危重癥，所以傳染病醫(yī)院業(yè)務(wù)能力包括急危重癥的救治能力都在萎縮。

傳染病?？漆t(yī)院應(yīng)該向綜合醫(yī)院發(fā)展，有很多好的例子，如阜陽市第二人民醫(yī)院，原來是單純的傳染病醫(yī)院，20世紀80年代就開始轉(zhuǎn)型，向綜合醫(yī)院發(fā)展，現(xiàn)在已成功地轉(zhuǎn)型為一個具有?？铺厣木C合醫(yī)院，在這次疫情防控中表現(xiàn)出色，完全可以獨當一面。

所以不應(yīng)再大規(guī)模新建傳染病醫(yī)院，這路子不對，應(yīng)強化已有的傳染病醫(yī)院，使其綜合發(fā)展。如果要建公共衛(wèi)生臨床中心，位置不能太偏遠，否則最后會荒廢在那里。綜合醫(yī)院管理一個公共衛(wèi)生臨床中心，這種模式是可取的，但平時得是綜合醫(yī)院的特點，不能僅是一個傳染病?？漆t(yī)院，這是行不通的。

林楓：大規(guī)模建設(shè)傳染病是浪費，因為其平時是不飽和的，且在郊區(qū)運作成本很高，留不住人才。應(yīng)該調(diào)整對傳染病醫(yī)院的考核體系，傳染病病區(qū)只收治傳染病患者，應(yīng)向醫(yī)護人員提供足夠高的獎金，這跟醫(yī)療收入沒關(guān)系，財政應(yīng)該撥付更多費用。

傳染病醫(yī)院應(yīng)該適度增大規(guī)模，一家傳染病醫(yī)院有500張規(guī)范設(shè)置的床位，能力就已足夠。傳染病醫(yī)院要開展慢病管理、精神病管理，及結(jié)核病管理、艾滋病管理等傳染病的慢感管理。也要有重癥病房和收治重癥的能力，但不需要滿足突發(fā)公共衛(wèi)生事件所有重癥患者的收治，因為疫情大暴發(fā)后綜合醫(yī)院的應(yīng)急隊伍可以接管傳染病醫(yī)院感染病區(qū)。

現(xiàn)在大規(guī)模投入，對政府的負擔(dān)會很重。傳染病醫(yī)院效益較差，留不住醫(yī)生，那投資效益在哪？新一輪投資熱潮很可能不符合結(jié)構(gòu)性改革方向，在戰(zhàn)時也未必能發(fā)揮足夠作用。

劉同柱：應(yīng)依托大醫(yī)院發(fā)展傳染病醫(yī)院，以“大?？啤⑿【C合、重預(yù)防、應(yīng)突發(fā)”為目標，平戰(zhàn)結(jié)合，以備戰(zhàn)時需要。可以借力醫(yī)聯(lián)體，依托完整的分級醫(yī)療體系，對每一級醫(yī)療機構(gòu)進行功能定位，并將傳染病醫(yī)院也納入其中。

市級傳染病醫(yī)院還是要依靠大醫(yī)院發(fā)展，作為大醫(yī)院的緊密型醫(yī)聯(lián)體單位或一個院區(qū)，借力發(fā)展。安徽省立醫(yī)院托管了合肥市傳染病醫(yī)院，將感染科搬過去，才使這家醫(yī)院起死回生。如果不是托管，這家醫(yī)院連醫(yī)護人員都配置不齊。

疫情發(fā)生初期，醫(yī)院騰空整個感染病院區(qū)（所托管合肥市傳染病醫(yī)院，共計120張床位），集中收治疑似和確診病例，整個疫情期間，共抽調(diào)集團各級各類管理、醫(yī)療、護理人員100余名參與診療救治。在整個防控中，安徽省立醫(yī)院的綜合實力得到充分體現(xiàn)。如果沒有綜合醫(yī)院支持，傳染病醫(yī)院將毫無招架之力。

綜合醫(yī)院：打造“大感染”體系

李太生：因為歷史的緣故，綜合醫(yī)院感染疾病科不但承擔(dān)著急性呼吸道/消化道感染的診治任務(wù)，同時也承擔(dān)著法定傳染病的診治工作，肩負著群體性公共衛(wèi)生事件和法定傳染病“上傳”的重大責(zé)任。

需要關(guān)注的是，盡管感染科在應(yīng)對“公共衛(wèi)生突發(fā)事件”中有著不可或缺的作用，但綜合醫(yī)院感染科因績效考核結(jié)果普遍較差，導(dǎo)致受重視程度不高、偏安于醫(yī)院的角落、隊伍不穩(wěn)定、物資儲備有限等現(xiàn)狀，不利于今后對“公共衛(wèi)生突發(fā)事件”的有效應(yīng)對。

綜合醫(yī)院應(yīng)當在保證完成基本醫(yī)療任務(wù)之外，建立以感染病學(xué)科為主導(dǎo)、多個相關(guān)學(xué)科參與的“公共衛(wèi)生突發(fā)事件”應(yīng)對醫(yī)護團隊，并具備應(yīng)對“公共衛(wèi)生突發(fā)事件”的相應(yīng)場地和物資儲備，建立健全和疾控部門、?？漆t(yī)院的互動流程，從而確保高效、有序應(yīng)對“公共衛(wèi)生突發(fā)事件”。

加強臨床一線醫(yī)療隊伍的建設(shè)，尤其是對感染病學(xué)科建設(shè)的投入，是保證高效快速應(yīng)對“公共衛(wèi)生突發(fā)事件”的關(guān)鍵一環(huán)。對于承擔(dān)著“報警者”和“參與者”的綜合醫(yī)院的感染科，要重視感染病學(xué)科的建設(shè)，加強人員培訓(xùn)、給予政策傾斜、改善基礎(chǔ)設(shè)施，將感染科床位數(shù)和人員配置列入醫(yī)院考核指標之中。

要從國家層面給予綜合醫(yī)院中感染病學(xué)科相應(yīng)的政策傾斜，撥付專用資金用于學(xué)科人員培訓(xùn)和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，要求綜合醫(yī)院中應(yīng)有感染科相對獨立的病區(qū)，以及根據(jù)城市人口的多少設(shè)置相應(yīng)數(shù)量的床位，從而盡量降低“公共衛(wèi)生突發(fā)事件”對整個醫(yī)療秩序和社會的影響。

要充分發(fā)揮?？茖W(xué)會的作用，以多種形式開展對各層次感染病學(xué)科從業(yè)者的培訓(xùn)。中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會在中華醫(yī)學(xué)會繼續(xù)教育部的協(xié)助下，自2017年8月17日啟動“感染科醫(yī)師培訓(xùn)”項目，針對轉(zhuǎn)型中的感染科主任和骨干醫(yī)師提供每期近30個課時的集中培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋法定傳染性疾病和新突發(fā)傳染病的診治、抗菌藥物合理使用、醫(yī)學(xué)法律、疑難病例討論等。至今已完成41期培訓(xùn)，覆蓋全國31個省區(qū)市、近6000名學(xué)員，得到學(xué)員和學(xué)會的廣泛好評。

健康者的衛(wèi)生宣教和疑似、輕癥者的監(jiān)測處理，是“公共衛(wèi)生突發(fā)事件”中的最重要任務(wù)，甚至決定整個事件的最終結(jié)局。而其中監(jiān)測處理疑似、輕癥者仍是綜合醫(yī)院感染科的任務(wù)，?？苽魅静♂t(yī)院則解決重癥和危重癥的治療場所難題?？梢钥闯觯C合醫(yī)院感染科不但參與了全部的應(yīng)對步驟，也應(yīng)當是整個事件的協(xié)調(diào)者。因此，充分發(fā)揮大城市中綜合醫(yī)院的醫(yī)療優(yōu)勢，建立以感染病學(xué)科為主導(dǎo)、多個相關(guān)學(xué)科參與的“公共衛(wèi)生突發(fā)事件”應(yīng)對醫(yī)護團隊，是確保高效、有序應(yīng)對的基礎(chǔ)。

未來，綜合醫(yī)院要加強應(yīng)對新發(fā)/突發(fā)傳染性疾病的診斷、救治、防控、科研能力，滿足平戰(zhàn)兩用的需求。北京協(xié)和醫(yī)院感染科已建議醫(yī)院恢復(fù)以老樓16號樓為主體的感染綜合樓，建立負壓隔離病房、負壓重癥搶救室、P3/P2+實驗室、常規(guī)臨床檢驗/化驗室、影像室、感染性樣本庫、遠程會診等設(shè)施和功能。

醫(yī)院將打造集感染科門診/普通病房、負壓隔離病房、負壓重癥搶救病房、P3/P2+實驗室、發(fā)熱/腸道門診等為一體的“協(xié)和大感染”概念，通過統(tǒng)籌規(guī)劃、統(tǒng)籌管理，做到平戰(zhàn)結(jié)合，實現(xiàn)醫(yī)院在應(yīng)對新發(fā)/突發(fā)傳染病疫情時的診治能力、防控能力和對未知病原的鑒定能力得到全面提升，繼續(xù)引領(lǐng)國內(nèi)綜合性醫(yī)院的傳染病診治、防控和研究水平，為“百年協(xié)和”躋身國際頂級醫(yī)院行列添磚加瓦。

王貴強：通過這次疫情，對感染性疾病包括傳染病應(yīng)該引起足夠重視。從國家層面到醫(yī)院管理者都應(yīng)該強調(diào)這一點，要加強對感染相關(guān)學(xué)科的建設(shè)和管理。

綜合醫(yī)院要加強感染（傳染）相關(guān)學(xué)科建設(shè)，包括傳染性疾病、臨床微生物、院感科、公共衛(wèi)生等學(xué)科。一是把這些學(xué)科有機結(jié)合，融合發(fā)展。二是整合感染科和相關(guān)學(xué)科資源，最好有獨立的病區(qū)和病房，一旦有傳染病，可以把其作為傳染病收治的病區(qū)。這次武漢發(fā)生醫(yī)療資源擠兌，主要是沒有物理空間，缺乏隔離條件。如果綜合醫(yī)院都有獨立感染病區(qū)、負壓病房、病原診斷能力，就可以更好地應(yīng)對可能發(fā)生的傳染病疫情。

從長遠看，與感染相關(guān)學(xué)科的建設(shè)在綜合醫(yī)院很重要。院感防控在傳染病流行中很關(guān)鍵，平時細菌、真菌感染的防控也很重要，這些學(xué)科在綜合醫(yī)院很薄弱，不受重視?，F(xiàn)在細菌、真菌問題很多，雖然沒有很好的數(shù)據(jù)證實危害有多大，但在院內(nèi)傳播非常嚴重，只是不是暴發(fā)性的，大家也不太關(guān)注。實際上潛在風(fēng)險很大，比如腫瘤合并感染，住院期間病死率可提高8倍。

細菌和真菌等感染性疾病的診斷和治療是個系統(tǒng)工程，要有“大感染”的觀念，包括感染疾病科、醫(yī)院感染控制、臨床微生物科和臨床藥學(xué)等多個學(xué)科協(xié)同發(fā)展，有機結(jié)合或整合。

國家層面多次發(fā)文強調(diào)加強細菌真菌感染診療體系建設(shè)，建立以感染性疾病科為主體的涵蓋感染病診療、疑難感染病會診、醫(yī)院感染控制、抗菌藥物應(yīng)用管理及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等內(nèi)容的細菌真菌感染診療體系，這無疑是綜合醫(yī)院感染疾病科的定位和發(fā)展方向。

基層防控：縣域需要傳染病醫(yī)院嗎

王貴強：縣域?qū)用娌粦?yīng)建傳染病醫(yī)院，全國有多少縣，建那么多傳染病醫(yī)院，平時干什么？活不下去的，國家也負擔(dān)不起。發(fā)展方向一定是縣級綜合醫(yī)院把感染科病房樓、獨立空間建設(shè)好，這是效率最高的。

林楓：現(xiàn)在的問題不是應(yīng)該建更多傳染病醫(yī)院，而是應(yīng)該建戰(zhàn)時能夠當傳染病醫(yī)院用的醫(yī)院，這是兩個不同的概念。應(yīng)更多建設(shè)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中能夠收治傳染病患者的醫(yī)院，比如每個社區(qū)衛(wèi)生中心都應(yīng)該建發(fā)熱門診，可以第一時間分流患者，不會全部聚集到大醫(yī)院，造成交叉感染。在大醫(yī)院建設(shè)規(guī)范化、專業(yè)化的發(fā)熱門診，守住第一條防線。

每一個區(qū)人民政府范圍內(nèi)，都應(yīng)該有一所二級醫(yī)院或一級醫(yī)院是符合傳染病設(shè)置要求的，也就是說，某個社區(qū)衛(wèi)生中心在戰(zhàn)時騰空是沒有任何風(fēng)險的。一個30萬人口的區(qū)，200張床位足夠。如果每個區(qū)有1～2所醫(yī)院在戰(zhàn)時可以分片區(qū)騰出來，由綜合醫(yī)院感染科接管，就可以把出現(xiàn)的疫情控制在某個區(qū)域，實行封閉管理，這才是平戰(zhàn)結(jié)合。

徐毓才：縣一級沒有必要建設(shè)傳染病專科醫(yī)院?！胺堑洹币院蠛芏嗟胤酵度氩簧儋Y金，建立了很多傳染病?？漆t(yī)院和傳染病病區(qū)，但縣一級病源很少，平常基本不用。如果一個醫(yī)療機構(gòu)養(yǎng)了一批人，國家發(fā)工資，平常沒有活干，關(guān)鍵時刻還能發(fā)揮作用嗎？醫(yī)護人員各方面能力、防護水平必須要通過平常診療更多患者去積累。

國家的方案很明確，設(shè)區(qū)市可建立獨立傳染病醫(yī)院，也就是說不能建到縣級。市級層面?zhèn)魅静♂t(yī)院規(guī)模合適、流程合理，可以聚集全市的傳染病患者。這是有必要的。縣域如果面積大、人口多，下一步設(shè)計公立醫(yī)院或者獨立院區(qū)，應(yīng)該嚴格按照傳染病醫(yī)院建設(shè)標準完成。建立這么一所醫(yī)院，平時可以做?？漆t(yī)院，收不收傳染病患者都行，可以以老年病、慢病為特色，當疫情來臨，把患者轉(zhuǎn)移出來進行居家管理，醫(yī)院可迅速轉(zhuǎn)變?yōu)閭魅緦？漆t(yī)院。由于建筑結(jié)構(gòu)、設(shè)計、流程等是符合規(guī)范和相關(guān)要求的，可以充分保證醫(yī)務(wù)人員安全。

孟祥寶：縣級層面建立獨立建制的公共衛(wèi)生臨床中心或傳染病醫(yī)院，不是很好的選擇。好的選擇應(yīng)是在縣人民醫(yī)院建立傳染病房，或者是建成院中院的傳染病醫(yī)院。因為傳染病不是常規(guī)疾病，它說來就來說走就走，季節(jié)性非常強。單獨建制的醫(yī)院運行會出問題，人員、設(shè)備閑置，不會為社會創(chuàng)造價值，醫(yī)務(wù)人員也不會滿意。

另外，縣級醫(yī)院可預(yù)留一定位置在疫情來臨時建立方艙醫(yī)院?；蛘?，大醫(yī)院周圍都有公路，可在公路上放置方艙醫(yī)院病房。方艙醫(yī)院依靠本部醫(yī)院，可以得到藥品、影像檢查、物資等支持，醫(yī)務(wù)人員也可以休息，這可為國家節(jié)省人力物力財力。

東阿縣人民醫(yī)院在此次疫情防控中就從建筑工地臨時調(diào)用了不少活動板房，設(shè)計成單間，對疑似患者進行隔離觀察。這是性價比較高的方式。