陳 楊 謝小龍 王 琦 吳 楊 向 波

腸套疊是指腸管及其相應的腸系膜套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導致腸內(nèi)容物通過障礙，是嬰幼兒常見急腹癥之一，發(fā)病率為1／2 000～4／2 000。該病以陣發(fā)性腹痛、嘔吐、果醬樣血便和腹部包塊為主要臨床表現(xiàn)，75%的病例在2歲以內(nèi)發(fā)病［1］。

目前小兒腸套疊的治療方式包括非手術治療與手術治療。診斷明確的腸套疊患兒如未出現(xiàn)腹膜炎體征、腸穿孔、休克等情況，均可采用非手術方式復位，即壓力灌腸復位［2-5］。壓力灌腸復位為兒童腸套疊的主要治療方式，文獻報道其復位成功率為46%～94%，復位方式包括X線監(jiān)測下鋇劑灌腸、X線監(jiān)測下空氣灌腸（X-ray guided pneumatic reduction，XGPR）及超聲監(jiān)測下水灌腸（ultrasound guided hydrostatic reduction，USGHR）［6］。X線監(jiān)測下鋇劑灌腸在灌腸過程中可能發(fā)生鋇劑穿孔性腹膜炎［7，8］。當灌腸過程中發(fā)生穿孔，鋇劑流入腹腔，與腹腔內(nèi)組織（如大網(wǎng)膜、腸管等）產(chǎn)生化學反應，并可附著于大網(wǎng)膜及腹膜上，且呈持續(xù)性放射，導致鋇劑穿孔患兒常需行大范圍的腸切除術［7-9］。因此鋇劑灌腸在臨床中的運用逐漸減少。目前兒童腸套疊壓力性灌腸復位方式主要包括X線監(jiān)測下空氣灌腸和超聲監(jiān)測下水灌腸。

XGPR具有成熟的空氣灌腸復位儀，該設備可實現(xiàn)壓力控制并實時監(jiān)測灌腸復位過程中的壓力變化，保障了灌腸復位的安全性；XGPR具有復位快、成本低、復位成功率高的優(yōu)點，且可避免發(fā)生鋇劑穿孔性腹膜炎［10］。但空氣灌腸亦存在明顯缺點，不能避免X線輻射［4］。兒童的抗輻射能力較成人差，過度輻射可能會引起基因突變，對患兒的健康及生長生育產(chǎn)生不良影響。USGHR可避免輻射，但既往因沒有成熟的水灌腸控壓復位儀，且復位操作復雜而未能推廣。近年來出現(xiàn)的一次性小兒使用灌腸復位包為較成熟的水灌腸復位儀，可實現(xiàn)壓力控制并在灌腸過程中實時監(jiān)測復位壓力，其緊急排空閥進一步保證了灌腸復位的安全性，且操作簡便。本中心為國內(nèi)最早引進一次性兒童使用灌腸復位包的中心之一，前期研究表明USGHR較XGPR具有同等的灌腸復位成功率，且USGHR可避免輻射，在超聲監(jiān)測的過程中可以發(fā)現(xiàn)腸套疊的繼發(fā)性因素［11-13］。一次性灌腸復位包的使用也可避免交叉感染。但在臨床應用中，USGHR因一次性復位包及材料的應用，其總體治療費用較XGPR高。XGPR和USGHR作為目前臨床上成熟的壓力性灌腸復位方式，腸套疊患兒家長可根據(jù)2種灌腸復位方式的優(yōu)缺點進行選擇。本研究旨在分析影響腸套疊患兒家長選擇X線監(jiān)測下空氣灌腸或超聲監(jiān)測下水灌腸復位方式的相關因素。

材料與方法

一、研究對象

對2018年12月至2020年4月在四川大學華西醫(yī)院小兒外科接受XGPR或USGHR治療的腸套疊患兒家長進行問卷調查。每位腸套疊患兒的隨行家長中，選擇能決定患兒治療方式的一位家長進行調查。調查對象納入標準：①病程不超過48 h，全身情況尚可，能予以壓力性灌腸復位方式治療的腸套疊患兒；②受試者性別不限，年齡為0～14歲；③自愿受試，且患兒監(jiān)護人或法定代理人已簽署《小兒腸套疊灌腸復位知情同意書》；④無灌腸復位治療禁忌證。排除標準：①病程超過48 h，全身情況差，如有嚴重脫水、精神萎靡、高熱或休克等癥狀；②高度腹脹，腹部有明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，疑有腹膜炎或者消化道穿孔者；③高度懷疑或確診為繼發(fā)性腸套疊者；④高度懷疑或確診為小腸型腸套疊者。451名急性腸套疊患兒接受了XGPR或USGHR治療，其中7名患兒家長因患兒就診時的設備原因僅可行XGPR而未被納入本研究；另有4名患兒家長拒絕參與本次調查；最后共收集有效調查問卷440份，其中XGPR組158份，USGHR組282份。

二、調查內(nèi)容

調查內(nèi)容包括患兒基本信息（性別、年齡、體重），患兒的癥狀、體征及既往治療情況（包括就診時體溫，是否出現(xiàn)血便、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘及癥狀持續(xù)時間等），復位情況（復位成功率、失敗率、發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性因素、復位時間）、灌腸復位后并發(fā)癥（是否穿孔、腸源性感染）；家長的基本情況及保險信息（包括年齡、性別、學歷、家庭月收入、是否有可報銷本次治療費用的保險等）以及患兒家長的考慮因素（包括治療費用、輻射損傷、可能發(fā)現(xiàn)腸壁血運受阻、可能發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病因）。

三、統(tǒng)計分析

采用SPSS 23．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的整理與分析。計數(shù)資料采用計數(shù)及百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。單因素及多因素分析采用Logistic回歸方法，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患兒的基本特征比較

440名腸套疊患兒男女比例為1．7∶1，＞2歲者211名（48．0%），234名（53．2%）患兒體重＞12 kg。只有62名患兒有發(fā)熱癥狀，最常見的癥狀是腹痛（87．5%）及嘔吐（63．0%），其次是血便、腹瀉、腹脹、便秘（24．3%、19．3%、18．6%、14．8%），76．1%的患兒癥狀持續(xù)超過24 h。440名患兒中，有65名為復發(fā)病例，其中曾接受過XGPR治療者41名，以上特征在兩組間比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表1。

表1 XGPR組與USGHR組患兒的基本特征比較及單因素回歸分析［n（%）］Table 1 Baseline characteristics of children and univariate analysis of XGPR versus USGHR［n（%）］

二、兩組患兒復位情況及復位后并發(fā)癥比較

XGPR組復位成功142名（89．9%），USGHR組258名（91．5%），兩組復位成功率無統(tǒng)計學差異（χ2＝0．320，P＝0．572）；440名中有2名在復位后發(fā)生腸穿孔，均為XGPR組的患兒；兩組患兒中均未發(fā)生腸源性感染；USGHR組有15名在診治過程中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病因，其中美克爾憩室8例、腸息肉6例、腸重復畸形1例，均接受手術治療，術后恢復順利。XGPR組未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病因，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝8．701，P＜0．001）；XGPR組和USGHR組復位操作時間分別為（145．56±5．58）s和（262．95±9．82）s，差異有統(tǒng)計學意義（t＝159．814，P＜0．001），見表2。

表2 XGPR組與USGHR組患兒復位情況及復位后并發(fā)癥比較及單因素回歸分析［n（%）］Table 2 Treatment outcomes and complications of XGPR versus USGHR and univariate analysis［n（%）］

三、兩組患兒家長的基本特征比較

接受問卷調查的患兒家長中＞25歲者383人（87．0%），男女比例為1．2∶1，241人（54．8%）擁有本科（大專）或以上學歷，高中（職高、技校）或以下學歷者有199人（45．2%），兩組患兒家長學歷差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝16．820，P＜0．001）。家庭月收入＞5 000元者占71．4%，兩組患兒中家庭月收入＞5 000元者的比例差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝45．706，P＜0．05）；12個（2．7%）患兒家庭擁有可報銷（部分報銷或全部報銷）治療費用的保險，見表3。

表3 XGPR組與USGHR組患兒家長基本特征、考慮因素比較及單因素回歸分析［n（%）］Table 3 Parental baseline characteristics，influencing factors and univariate analysis of XGPR versus USGHR［n（%）］

四、兩組患兒家長選擇壓力性灌腸復位方式時的考慮因素比較

在選擇壓力性灌腸復位方式時“擔心輻射損傷”的患兒家長最多，共有316名（71．8%），“考慮治療費用”的患兒家長最少，僅135名（30．7%）?？紤]“可能發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病因”及“可能發(fā)現(xiàn)腸壁血運受阻”的患兒家長分別為59．8%（263名）和39．8%（175名），兩組患兒家長擔心輻射和考慮可能發(fā)現(xiàn)造成腸套疊的繼發(fā)性病因的比例差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝57．982，P＜0．001；χ2＝26．582，P＝0．001），見表3。

五、影響壓力性灌腸復位方式選擇的相關因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)與選擇USGHR有關的因素包括家長學歷、家庭月收入、擔心輻射損傷、考慮治療費用、可能發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病因。進一步通過多因素分析發(fā)現(xiàn)影響患兒家長選擇USGHR的因素是本科（大專）或以上學歷（OR＝1．747，95%CI：1．084～2．814）、家庭月收入5 000元以上（OR＝3．657，95%CI：2．253～5．934）、擔心輻射損傷（OR＝4．182，95%CI：2．497～7．003）、考慮可能發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病因（OR＝2．163，95%CI：1．347～3．388）。影響患兒家長不選擇USGHR的因素則是考慮治療費用（OR＝0．445，95%CI：0．269～0．736）（表4）。

表4 影響壓力性灌腸復位方式的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of influencing factors

討 論

前期研究已表明USGHR較XGPR復位成功率具有非劣性，而二者在復位失敗率、穿孔率及復發(fā)率方面也無統(tǒng)計學差異［11，12，14-16］。但二者在治療費用方面存在著較高的價差，USGHR因一次性材料的使用其費用較XGPR高?；純杭议L面對優(yōu)劣各異的治療方式時的選擇結果已知，但影響其選擇的相關因素尚未進行研究。探明影響患兒家長選擇治療方式的相關因素不僅有助于制定最有利患兒的治療方案，還能為醫(yī)保政策的制定、疾病宣教、開展同類型研究等提供參考。本研究表明本科（大專）或以上學歷、家庭月收入5 000元以上、擔心輻射損傷、考慮可能發(fā)現(xiàn)造成腸套疊的繼發(fā)性病因是影響患兒家長選擇超聲監(jiān)測下水灌腸的主要因素。

在本研究中，具有明確優(yōu)勢的USGHR因為一次性材料的使用費用較XGPR高，患兒家屬在選擇該治療方式時需要結合自身家庭收入情況。本研究發(fā)現(xiàn)家庭月收入5 000元以上（OR＝3．657，P＜0．001）是影響患兒家長選擇USGHR的因素，而考慮治療費用（OR＝0．445，P＝0．002）的患兒家長傾向于選擇XGPR。USGHR一次性材料費用較高是客觀存在，如果醫(yī)療保險政策將該治療費用納入報銷范圍，則可切實減輕部分患兒家長的經(jīng)濟負擔。

在許多其他疾病的社會經(jīng)濟學研究中，學歷已被認為是影響治療方式選擇的因素，本研究中也不例外，學歷更高的家長傾向于選擇更有優(yōu)勢的USGHR［17-19］?；純杭议L普遍對小兒急性腸套疊這一疾病缺乏認識，尤其是初發(fā)患兒的家長，在溝通患兒病情時需要在較短時間內(nèi)從接診醫(yī)生處接收、理解相關信息，并據(jù)此做出治療方式的選擇。學歷較高的患兒家長在這一過程中可能會表現(xiàn)出信息接收及理解方面的優(yōu)勢，從而做出更有利于患兒的選擇。

擔心輻射損傷是影響腸套疊患兒家長選擇USGHR的因素之一。USGHR治療兒童腸套疊可避免兒童遭受X線輻射。兒童處于生長發(fā)育旺盛的時期，對電離輻射的損傷較成人更為敏感，且兒童各組織器官的質量和尺寸較成人小、空間結構更為緊密、組織能提供的屏蔽作用較弱，兒童在同等的輻射條件下往往會吸收更多的輻射量。既往文獻表明兒童受輻射后致癌的風險是成人的10～15倍。聯(lián)合國原子輻射效應科學委員會（United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation，UNSCEAR）在2013年發(fā)表了《兒童輻射照射的效應》，認為兒童較成人輻射致癌具有更大的變異性［20］。研究表明當X線輻射劑量＞100 Gy就可能致癌，每Gy劑量的輻射所致兒童發(fā)生白血病和腫瘤的風險增加2／1 000～3／1 000，低劑量的X線亦會增加與輻射相關的實體性腫瘤致死風險。Heenan等［21］認為患兒在一次持續(xù)21 min的XGPR治療中所承受的輻射劑量與接受400次腹部平片拍攝所承受的輻射劑量相當。研究顯示一次X線檢查平均表面X射劑量波動于11．8～15．0μGy，每張X線平片的平均有效劑量大約為16μGy［22］。國家輻射保護委員會認為承受的輻射劑量超過50 mGy則考慮可能存在過度的輻射暴露。在XGPR過程中不可避免輻射，如復位困難則會相應增加暴露時間及輻射劑量。對于存在復發(fā)危險因素的患兒，有反復復發(fā)并需多次灌腸復位的風險，若多次復發(fā)都要接受XGPR治療，則電離輻射的損傷是成倍或者數(shù)倍增加［12］。而USGHR無輻射，且操作不受時長和次數(shù)的限制。除此以外，水灌腸復位過程中，患兒家長可在一旁陪伴患兒，增加了患兒的安全感［3］。其次，在灌腸復位過程中醫(yī)生和患兒距離較近，利于臨床醫(yī)生近距離觀察患兒的病情變化，如發(fā)生穿孔則可及時改行手術治療，提高了治療的有效性及安全性。此外，腸套疊患兒由于嘔吐、腹瀉、進食少等因素的影響，可出現(xiàn)不同程度的脫水，使患兒腸壁接觸生理鹽水在一定程度上有助于緩解其脫水癥狀。USGHR的復位過程中，超聲檢測顯像清晰，能清楚了解腸管的擴張程度及水腫情況；操作過程中超聲還可顯示套入鄰近腸管的套疊部分；亦可評估套疊腸管的血流狀況、判斷腸壁是否有缺血壞死，進而增加了評估復位成功的概率。

考慮可能發(fā)現(xiàn)造成腸套疊的繼發(fā)性病因是影響患兒家長選擇USGHR的另一因素。超聲有助于輔助及鑒別診斷是否存在導致腸套疊的病理性致病因素，如美克兒憩室、腸息肉等。同時，超聲還能輔助發(fā)現(xiàn)可能引起腸套疊的腹腔占位性病變的來源及其與消化道之間的關系，一旦發(fā)現(xiàn)病理性致病因素就可以采取手術治療，避免該因素及腸套疊復發(fā)造成的健康危害［23］。

本研究尚存在一定的不足。首先，影響腸套疊患兒家長選擇壓力性灌腸復位方式的因素是多樣的，本研究可能未納入所有相關的影響因素。其中未深入調查的影響因素是患兒家長的職業(yè)，因職業(yè)組別劃分復雜且對樣本量的要求也更高，因此本研究中未納入這一指標。其次，本研究系單中心研究，缺乏多中心臨床資料的聯(lián)合分析。最后，在所有小兒外科實際診療經(jīng)過中，患兒家長在選擇治療方式時都無法避免醫(yī)生施加的影響。回顧文獻及結合實際情況可知，部分醫(yī)師認為USGHR因具有使患兒及家長避免輻射傷害等優(yōu)勢所以是更好的治療方式，也有部分醫(yī)師通過研究得出XGPR具有成功率更高等優(yōu)點因而對患兒更有利的結論。為此，本研究在實施過程中，均客觀分析患兒病情及介紹兩種壓力灌腸復位方式的優(yōu)缺點，以期將這種影響降至最小。醫(yī)師的認識在接診過程中對患兒家長的選擇會產(chǎn)生何種影響值得后續(xù)進一步研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)本科（大專）或以上學歷、家庭月收入5 000元以上、擔心輻射損傷、考慮可能發(fā)現(xiàn)造成腸套疊的繼發(fā)性病因是影響腸套疊患兒家長選擇USGHR的因素。