張 杰

(貴州省仁懷市人民醫(yī)院眼耳鼻咽喉科，仁懷 564500)

鼻腔逆生牙在耳鼻喉科臨床診療中較少見，易被誤診為鼻腔異物、腫瘤等。我科2018年8月收治1例鼻腔逆生牙，報道如下。

1 臨床資料

患者男，12歲，3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)鼻塞、膿涕、鼻腔異味、間斷性前額部悶脹痛，近期頭痛加重，家長自行給予“感冒藥”口服后頭痛癥狀減輕，無鼻腔出血，無發(fā)熱，無牙痛，無體重減輕等，患者及家長述無鼻腔異物病史。外院考慮“慢性鼻竇炎”，予頭孢類抗生素治療5日，癥狀無改善，行鼻腔分泌物清理，發(fā)現(xiàn)“鼻腔異物”，用鼻腔異物鉤取出部分結(jié)石樣物，鼻腔底部骨性組織未能取出。外院行副鼻竇CT檢查，見上頜雙側(cè)中切牙間逆生牙向右側(cè)下鼻甲內(nèi)突起(圖1)。2018年8月8日就診于我院，門診以“鼻腔逆生牙(右)”收入院。體格檢查：左側(cè)鼻腔通暢，鼻中隔向右側(cè)偏曲，右側(cè)鼻腔底部距前鼻孔約1.5 cm處見一白色骨性硬物，肉芽組織包裹，堵塞總鼻道，右側(cè)硬腭膨隆，恒牙28顆，排列整齊。鼻內(nèi)鏡檢查考慮為鼻腔逆生牙。追問無家族史。排除手術(shù)禁忌證，于入院第2日在1%利多卡因局部麻醉下行鼻內(nèi)鏡下鼻腔逆生牙取出術(shù)(圖2)，帶線后鼻孔棉片行后鼻孔填塞，于逆生牙前方切開包裹牙齒的肉芽組織，鼻中隔吸引剝離子剝離逆生牙周圍肉芽組織及黏膜，暴露逆生牙根部，用血管鉗夾住逆生牙鼻腔突出部，左右輕晃搖動后拔出，大小約1.5 cm×0.6 cm×0.7 cm(圖3)，并切除其周圍增生的肉芽組織，多余的黏膜修整后覆蓋創(chuàng)面，檢查鼻腔拔牙處與口腔無穿通(圖4)。取出鼻腔后鼻孔棉片，鼻腔凡士林紗條填塞止血。術(shù)后無門齒麻木、松動等不適。術(shù)后2日取出凡士林紗條，未見出血。復(fù)查鼻竇CT見鼻底骨質(zhì)完好(圖5)。術(shù)后3日鼻內(nèi)鏡檢查見右側(cè)鼻腔鼻底部愈合良好(圖6)?；颊弑侨黠@減輕，無流涕、鼻腔異味、前額部悶脹，出院。術(shù)后病理報告：牙。出院診斷：鼻腔逆生牙(右)。術(shù)后1年隨訪，右側(cè)鼻腔間斷性鼻塞，鼻塞時伴有頭痛，鼻內(nèi)鏡檢查見鼻中隔向右側(cè)偏曲，鼻底未見異常(圖7)。

2 討論

鼻腔逆生牙又名鼻腔牙或額外牙，若伴有病側(cè)上列牙齒不全，則稱為異位牙。只有病側(cè)上列牙齊全者，方稱為逆生牙或額外牙?？蔀橥鈧蠊鄶?shù)屬于先天性異常，即牙始基被擠壓到異常位置發(fā)育?？砂l(fā)生于任何年齡。多發(fā)生于鼻腔底部，有時可伴有鼻結(jié)石。逆生牙若發(fā)生于上頜竇底部，即為鼻竇牙[1]。其他部位較少累及。臨床主要癥狀為單側(cè)鼻塞、流涕、反復(fù)鼻出血，偶有頭痛、鼻淚管阻塞、鼻腔臭味[2]。CT征象表現(xiàn)為鼻腔齒狀高密度影，有牙髓結(jié)構(gòu)[3]。

鼻腔逆生牙診斷并不困難，但患者多以鼻腔異物癥狀就診，門診初步診斷可能漏診。結(jié)合病史、體征、鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT可確診，并可與鼻腔腫瘤、鼻石、鼻腔異物、鼻內(nèi)死骨、含牙囊腫、外生性骨疣、鼻外傷、霉菌感染鈣化、鈣化性息肉結(jié)核病等相鑒別[4]。本例外院就診時，未行詳細?？茩z查，也沒有第一時間行鼻內(nèi)鏡及CT檢查，其次，鼻腔逆生牙及異位牙少見，認識尚不足，所以外院診斷為“鼻竇炎”、“鼻腔異物”。

圖1 外院鼻竇CT提示：上頜雙側(cè)中切牙間逆生牙向右側(cè)下鼻甲內(nèi)突起 圖2 術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見右側(cè)鼻腔逆生牙(白色箭頭) 圖3 取出的鼻腔逆生牙 圖4 取出鼻腔逆生牙后，鼻腔見骨性凹槽，但與口腔不相通 圖5 術(shù)后2日鼻竇CT見鼻底骨質(zhì)完好 圖6 術(shù)后3日鼻內(nèi)鏡檢查，見右側(cè)鼻腔鼻底部愈合良好 圖7 術(shù)后1年鼻內(nèi)鏡檢查，見鼻中隔向右側(cè)偏曲，鼻底未見異常

鼻腔逆生牙診斷明確后，應(yīng)手術(shù)取出，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除是其安全有效的治療手段[5]。由于畸形發(fā)育，逆生牙多為孤立牙，牙根相對較短小[6]，基底多不牢固，暴露牙根部，血管鉗夾住逆生牙鼻腔突出部，左右輕晃搖動后即可拔出。牢固不易拔出者，可用牙挺經(jīng)鼻取出，避免腭部穿通，導(dǎo)致口鼻漏，影響發(fā)音及進食。拔除時用血管鉗或持針器挾持不穩(wěn)定，牙易滑脫，應(yīng)慎重，需后鼻孔棉片或紗條填塞，避免導(dǎo)致氣管異物。兒童需氣管插管全身麻醉。術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注切口愈合情況，口腔牙齒及上頜骨的發(fā)育情況。約1/4的逆生牙于頜骨內(nèi)不能萌出[7]，無癥狀及無口腔牙齒發(fā)育異常時可不予處理。