基于IMB模型的認(rèn)知干預(yù)護(hù)理在肝硬化患者中的應(yīng)用

馬曉華，胡芳寧，魏塞

延安大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科1、護(hù)理部2、綜合外科3，陜西 延安 716000

肝硬化是一種由多種病因引起的進(jìn)行性、反復(fù)性、彌漫性肝病。隨著病程遷移，患者會(huì)出現(xiàn)肝功能衰退、肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、呼吸系統(tǒng)損傷等一系列并發(fā)癥，病情不可逆轉(zhuǎn)且病程長(zhǎng)，預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者的心理狀況及生活質(zhì)量[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)有效的干預(yù)護(hù)理方法能夠明顯減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，矯正患者不良認(rèn)知，幫助患者改善情緒狀態(tài)，提高患者心理健康水平及預(yù)后[3]。IMB是由信息、動(dòng)機(jī)和技巧3個(gè)核心因素構(gòu)成的一種技巧模型，準(zhǔn)確的信息作為理論基礎(chǔ)，個(gè)人和社會(huì)動(dòng)機(jī)以及行為技巧可幫助個(gè)體本身產(chǎn)生積極的態(tài)度，并維持建立有效的行為，3個(gè)因素相互作用，促進(jìn)個(gè)體行為方式改變。IMB作為一種科學(xué)的技巧模型，已被應(yīng)用于精神疾病、癌癥等多領(lǐng)域治療護(hù)理中，并取得了良好的應(yīng)用效果[4-5]。本研究對(duì)肝硬化患者采用IMB引導(dǎo)認(rèn)知干預(yù)護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月至2019年4月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院治療的84例肝硬化患者的臨床資料，根據(jù)護(hù)理方式不同分為觀察組44例和對(duì)照組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性乙型肝炎防治指南》(2010年版)[6]中肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)B超或CT檢查確診；(2)Karnofsky(KPS)功能狀態(tài)評(píng)分≥60分；(3)患者病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并高血壓、糖尿病、心臟病等其他嚴(yán)重慢性疾病；(2)合并肝性腦病、急性消化道出血、肝腎綜合征、肝癌等并發(fā)癥；(3)聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言功能障礙者。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)，表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 性別(例)年齡(歲)病程(年)KPS得分(分)住院次數(shù)(次)男女觀察組對(duì)照組χ2/t值P值44 40 25 24 19 16 0.087 0.768 46.93±5.86 48.30±5.21 1.128 0.263 2.58±1.05 2.63±1.22 0.202 0.841 77.30±8.45 79.58±9.02 1.196 0.235 2.15±0.35 2.31±0.48 1.757 0.082

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。具體方法：(1)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，科普肝硬化相關(guān)知識(shí)及治療方法，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；(2)指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，選擇高纖維素、易消化、低油脂、高蛋白食物；(3)密切監(jiān)控患者體征，發(fā)生黑便、黃疸、腹腔積液等情況時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；(4)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，幫助患者保持皮膚清潔，適當(dāng)按摩促進(jìn)血液循環(huán)，防止發(fā)生壓瘡等?；颊叱鲈汉箅S訪3個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予IMB引導(dǎo)認(rèn)知干預(yù)護(hù)理。具體方法：(1)準(zhǔn)備期：收集患者的性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、在職情況等一般資料，采用調(diào)查問(wèn)卷了解患者對(duì)肝硬化相關(guān)知識(shí)的掌握情況，掌握患者臨床表現(xiàn)、肝病病程、并發(fā)癥及治療依從性等狀況；(2)信息輸送期：根據(jù)準(zhǔn)備期的調(diào)查結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的信息干預(yù)，主要由護(hù)理相關(guān)人員，根據(jù)患者的個(gè)體差異，分為數(shù)個(gè)健康宣教小組，組織患者集中講課，向患者講解肝硬化的病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目、藥物作用、飲食指導(dǎo)、空腹指導(dǎo)及急救處理等相關(guān)內(nèi)容。每周進(jìn)行2～3次信息干預(yù)指導(dǎo)，每次20～30 min；(3)動(dòng)機(jī)構(gòu)建期：每次信息干預(yù)后，根據(jù)患者的個(gè)體情況及溝通反饋內(nèi)容，適當(dāng)調(diào)整下一次指導(dǎo)內(nèi)容。溝通反饋采用動(dòng)機(jī)性訪談模式，分無(wú)意圖、意圖、準(zhǔn)備、改變、維持5個(gè)階段，內(nèi)容主要是鼓勵(lì)患者表達(dá)個(gè)人想法顧慮，指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)護(hù)理重要性，為患者提供個(gè)性化建議，階段性評(píng)估及調(diào)整，對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行評(píng)價(jià)和有效實(shí)施。授課結(jié)束后，組織患者對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，并提出醫(yī)患雙方達(dá)成一致的解決方案；(4)行為干預(yù)期：針對(duì)動(dòng)機(jī)構(gòu)建期，醫(yī)患達(dá)成的護(hù)理方案，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)性行為指導(dǎo)，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員對(duì)每日實(shí)施情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)糾正。提高患者治療的依從性，并改善患者的情緒反應(yīng)，緩解神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)展，改善神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)功能，減輕疾病引起的疼痛、惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀，從而提高患者心理及生理健康水平?；颊叱鲈汉箅S訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 護(hù)理前及患者出院后隨訪3個(gè)月回院復(fù)查時(shí)，采用慢性肝病問(wèn)卷(CLDQ)、抑郁自評(píng)表(SDS)和焦慮自評(píng)表(SAS)評(píng)價(jià)兩組患者的生存質(zhì)量和心理狀況[7]。具體方法：(1)CLDQ用于評(píng)價(jià)慢性肝病生存質(zhì)量，具有較好的信效度。該量表由6個(gè)維度29個(gè)條目構(gòu)成，包括全身癥狀 (Systemic Symptoms，SS)、腹 部 癥 狀 (Abdominal symptoms，AS)、活 動(dòng) (Activity，AC)、疲 勞 (Fatigue，F(xiàn)A)、焦慮(Worry，WO)、情感職能(Emotional Function，EF)，每個(gè)條目1～7分，維度得分=各維度條目總分/條目數(shù)，CLDQ總分為各維度得分之和，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好；(2)SDS、SAS用于評(píng)價(jià)患者的心理狀況，得分區(qū)間為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者憂郁/焦慮狀況越嚴(yán)重。SAS評(píng)分50～60分為輕度焦慮，60～70分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。SDS評(píng)分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前及隨訪3個(gè)月后的CLDQ得分比較 護(hù)理前，兩組患者的CLDQ總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；隨訪3個(gè)月后，觀察組患者的CLDQ總分明顯高于對(duì)照組，且觀察組患者的全身癥狀、焦慮、情感功能3個(gè)維度得分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組患者在腹部癥狀、活動(dòng)、疲勞3個(gè)維度方面的評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者護(hù)理前及隨訪3個(gè)月后的SDS、SAS得分比較 護(hù)理前，兩組患者的SDS、SAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；隨訪3個(gè)月后，觀察組患者的SDS和SAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者護(hù)理前及隨訪3個(gè)月后的CLDQ得分比較(±s，分)

表2 兩組患者護(hù)理前及隨訪3個(gè)月后的CLDQ得分比較(±s，分)

注：與護(hù)理前比較，a P＜0.05。

評(píng)價(jià)維度SS P值＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05 AS AC FA WO EF CLDQ總分時(shí)間護(hù)理前隨訪3個(gè)月后護(hù)理前隨訪3個(gè)月后護(hù)理前隨訪3個(gè)月后護(hù)理前隨訪3個(gè)月后護(hù)理前隨訪3個(gè)月后護(hù)理前隨訪3個(gè)月后護(hù)理前隨訪3個(gè)月后研究組(n=44)2.60±0.64 5.84±0.62a 2.51±0.50 5.63±0.53a 2.72±0.74 5.25±0.72a 2.94±0.67 4.81±0.65a 2.38±0.47 4.91±0.50a 3.07±0.65 5.54±0.64a 16.22±7.53 31.98±7.57a對(duì)照組(n=40)2.42±0.63 4.61±0.64a 2.66±0.60 5.39±0.55a 2.50±0.72 4.86±0.73a 2.74±0.68 4.43±0.67a 2.59±0.48 4.38±0.51a 3.24±0.68 4.35±0.65a 16.35±7.51 27.82±7.49a t值1.222 6.294 0.988 1.706 1.469 1.825 1.456 1.696 1.830 3.109 1.013 7.552 0.081 2.005

表3 兩組患者護(hù)理前及隨訪3個(gè)月后的SDS、SAS得分比較(±s，分)

表3 兩組患者護(hù)理前及隨訪3個(gè)月后的SDS、SAS得分比較(±s，分)

注：與對(duì)照組隨訪3個(gè)月后比較，a P＜0.05。

組別研究組44對(duì)照組40護(hù)理前隨訪3個(gè)月后t值P值護(hù)理前隨訪3個(gè)月后t值P值63.25±6.41 30.42±6.38 26.022＜0.05 62.84±6.13 39.70±6.97a 18.545＜0.05 65.94±5.70 40.53±5.08 24.045＜0.05 67.13±5.84 47.26±5.25a 17.399＜0.05例數(shù) 時(shí)間SDS SAS

3 討論

肝硬化作為一種長(zhǎng)期性的慢性疾病，對(duì)肝功能造成損傷，病程較長(zhǎng)，患者易出現(xiàn)疼痛、惡心、疲乏等生理癥狀，影響生活質(zhì)量。由于患者肝功能損傷，肝臟對(duì)激素的滅活作用減弱，患者體內(nèi)調(diào)節(jié)情緒變化的兒茶酚胺類物質(zhì)會(huì)維持在較高水平，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)刺激較大，會(huì)引起煩躁、激動(dòng)、抑郁等不良情緒[8]。研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者的心理狀況與健康狀況存在較大的關(guān)聯(lián)作用，有效的護(hù)理對(duì)患者悲觀心理具有積極作用。翁海光等[9]對(duì)56名肝硬化患者進(jìn)行了健康信念干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者在生理功能、生理職能、精神健康、情感功能等方面均有明顯改善。譚慶紅等[10]采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74對(duì)肝硬化患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)可明顯提高患者軀體健康、社會(huì)功能、物質(zhì)生活、心理障礙4個(gè)維度的得分。本研究，將IMB應(yīng)用于肝硬化患者的干預(yù)護(hù)理中，探究其應(yīng)用效果，為臨床選擇提供參考。

IMB作為一種行為干預(yù)理論模式，已被廣泛應(yīng)用于健康教育領(lǐng)域，由信息、動(dòng)機(jī)和行為3個(gè)重要因素組成，強(qiáng)調(diào)自我效能和動(dòng)機(jī)的重要性，以及對(duì)行為的影響作用[11]。IMB的作用過(guò)程是，通過(guò)多種途徑幫助患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，建立正確的健康理念；通過(guò)日常教育、機(jī)動(dòng)性訪談等信息輸送方式，轉(zhuǎn)變個(gè)人動(dòng)機(jī)和社會(huì)動(dòng)機(jī)兩個(gè)動(dòng)機(jī)因素，個(gè)人動(dòng)機(jī)包括積極轉(zhuǎn)變的態(tài)度、意愿，社會(huì)動(dòng)機(jī)包括家人、朋友及社會(huì)的支持；通過(guò)系統(tǒng)性行為指導(dǎo)，使患者掌握相應(yīng)的方法和技巧[12]。

CLDQ是一種評(píng)價(jià)慢性肝病患者生活質(zhì)量狀況的量表。生活質(zhì)量是對(duì)個(gè)人全身癥狀、腹部癥狀、活動(dòng)、疲勞等多項(xiàng)指標(biāo)的綜合反映，主要表現(xiàn)在幸福感、滿足感等方面，既包含個(gè)人主觀感受，會(huì)隨著時(shí)間、環(huán)境等外在條件的變化而變化，是個(gè)人生理、心理狀態(tài)的綜合測(cè)量指標(biāo)。本研究中，采用IMB引導(dǎo)認(rèn)知干預(yù)護(hù)理后的肝硬化患者CLDQ得分明顯高于常規(guī)護(hù)理患者，尤其在全身癥狀、焦慮、情感職能3個(gè)維度方面，兩組患者的評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。SDS、SAS是臨床使用較為廣泛的心理狀況調(diào)查工具，具有較好的信效度。本研究結(jié)果也顯示，較常規(guī)護(hù)理，采用IMB引導(dǎo)認(rèn)知干預(yù)護(hù)理后的肝硬化患者SDS、SAS評(píng)分更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。IMB引導(dǎo)認(rèn)知干預(yù)護(hù)理使肝硬化患者具有準(zhǔn)確的信息輸送渠道，能夠接收較多的相關(guān)知識(shí)，并轉(zhuǎn)變患者動(dòng)機(jī)，促使患者行為轉(zhuǎn)變，幫助患者獲得相關(guān)行為技巧，最終達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)[13-14]。

綜上所述，對(duì)肝硬化患者進(jìn)行IMB引導(dǎo)認(rèn)知干預(yù)護(hù)理可明顯改善患者生存質(zhì)量和心理狀，值得臨床推廣應(yīng)用。