歐陽(yáng)天賦，高日陽(yáng)

(廣州中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006)

痹證是指因風(fēng)、寒、濕、熱等外邪閉阻經(jīng)絡(luò)，使氣血運(yùn)行不暢，以肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木或屈伸不利為主要臨床表現(xiàn)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中常見(jiàn)病如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、坐骨神經(jīng)痛、骨質(zhì)增生等皆屬于痹證范疇[2]。病人一旦患有此病將痛苦不已，甚則面臨不能行動(dòng)的危險(xiǎn)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，迫切需要有效的治療方法。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療痹證方面有著悠久的歷史，常收效甚佳，且安全性較高，但由于中醫(yī)辨證靈活多變，遣方用藥較難把握，缺乏一個(gè)清晰明了的治療原則?！吨袊?guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書》匯編了近現(xiàn)代名老中醫(yī)寶貴的學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)，其中所載的醫(yī)案具有較強(qiáng)的臨證指導(dǎo)價(jià)值，為更好繼承名老中醫(yī)寶貴的痹證治療經(jīng)驗(yàn)，有必要對(duì)經(jīng)典痹證醫(yī)案進(jìn)行深入分析與挖掘。

1 資料與方法

1.1 方劑的來(lái)源與篩選

從《中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書》中篩選治療痹證的處方，需符合以下條件：第一診斷為痹證的醫(yī)案；所選處方有明確的藥名及用量；只選初診處方用藥；加減用藥不進(jìn)行錄入；針灸治療及外治法不納入研究范圍。根據(jù)以上要求篩選后共有156首痹證方劑。

1.2 藥名規(guī)范

所錄的中藥名均以《中藥學(xué)》[3]為準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，如“潞黨參”統(tǒng)一為“黨參”，“地鱉蟲(chóng)”統(tǒng)一為“土鱉蟲(chóng)”，“生苡仁”統(tǒng)一為“薏苡仁”；若有合并藥名，則須進(jìn)行拆分處理，如“焦楂榔”分別以“山楂”“檳榔”進(jìn)行錄入。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與分析

通過(guò)中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)軟件，將收錄的156首處方逐條錄入到“臨床采集系統(tǒng)”中，再打開(kāi)“數(shù)據(jù)分析”選中“方劑分析”功能，在“中醫(yī)疾病”處輸入“痹證”詞條進(jìn)行檢索，查出所有痹證方劑，再使用組方分析中的“頻次統(tǒng)計(jì)”“組方規(guī)律”“新方分析”里面的功能分別設(shè)置參數(shù)并得出結(jié)果，然后用表格或網(wǎng)絡(luò)圖進(jìn)行展示。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次分析

本研究共收集156條名老中醫(yī)痹證方劑，用藥207種。表1列出了治療痹證使用頻次≥20次的29味中藥，其中用藥頻次排名前10的中藥分別為甘草、當(dāng)歸、桂枝、黃芪、牛膝、白芍、威靈仙、獨(dú)活、秦艽、防己，大多為補(bǔ)虛藥與祛風(fēng)濕藥，可見(jiàn)痹證的治療以補(bǔ)虛和祛濕為主。見(jiàn)表1。

表1 名老中醫(yī)治療痹證方劑中出現(xiàn)頻次≥20的中藥

2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的痹證方劑組方規(guī)律分析

通過(guò)“組方規(guī)律”功能，分別設(shè)定“支持度個(gè)數(shù)”“置信度”為“16”與“0.6”，共涉及21味中藥，得出2～3味藥的常用組合有34個(gè)，其中出現(xiàn)頻度最高的前六位藥對(duì)分別為甘草-當(dāng)歸，黃芪-甘草，黃芪-當(dāng)歸，甘草-桂枝，當(dāng)歸-桂枝，黃芪-桂枝，以補(bǔ)虛藥之間或補(bǔ)虛藥與發(fā)汗解表藥的配伍最為多見(jiàn)，提示治療痹證以補(bǔ)虛固衛(wèi)為根本，見(jiàn)表2。并分析所得藥對(duì)的用藥規(guī)則，其中乳香-沒(méi)藥，生地，甘草-當(dāng)歸，川芎-當(dāng)歸，雞血藤，當(dāng)歸-甘草，沒(méi)藥-乳香的置信度在80%以上，均為活血化瘀藥間的配伍，說(shuō)明活血化瘀藥常用于痹證治療中見(jiàn)表3。并形成網(wǎng)絡(luò)圖反映藥物之間的關(guān)聯(lián)情況，見(jiàn)圖1。

表2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的治療痹證常用藥物組合 (n)

表3 治療痹證常用藥物規(guī)則分析

圖1 痹證關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果的網(wǎng)絡(luò)展示

2.3 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的痹證藥物核心組合分析

運(yùn)用“組方規(guī)律”功能，將相關(guān)度設(shè)置為8，懲罰度設(shè)置為2，演化出30組核心藥物組合，其中附子-白術(shù)-沒(méi)藥、延胡索-補(bǔ)骨脂-瓜蔞、延胡索-補(bǔ)骨脂-肉蓯蓉等多為溫?zé)嵝再|(zhì)藥物配合使用，忍冬藤-黃芪-石膏、黃柏-知母-滑石、寒水石-地骨皮-銀柴胡為寒涼性質(zhì)藥物配伍使用。見(jiàn)表4。

表4 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的痹證核心藥物組合

2.4 基于無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類的新方分析

運(yùn)用“提取組合”功能，可進(jìn)一步形成15個(gè)治療痹證的潛在新方，其中延胡索、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、瓜蔞，以腎氣丸為核心組方，用以治療寒痹；而知母、代赭石、滑石、龍膽草、茯神與黃柏、蒼術(shù)、蒲公英、知母、滑石，以白虎湯為核心組成方，用以治療熱痹。見(jiàn)表5。

表5 基于熵層次聚類的新方組合

3 討論

痹證是臨床上較為難治的一類疾病，因病情復(fù)雜多變，運(yùn)用中醫(yī)藥從根源上進(jìn)行論治，有著較為顯著的效果。對(duì)名老中醫(yī)痹證用藥規(guī)律進(jìn)行深層次分析，總結(jié)具有以下特點(diǎn)。

3.1 標(biāo)本兼顧，以補(bǔ)虛與祛濕為主

通過(guò)對(duì)156首痹證方劑進(jìn)行用藥頻次統(tǒng)計(jì)分析，可以發(fā)現(xiàn)使用頻次最高的前十位藥中，甘草、當(dāng)歸、黃芪、白芍為補(bǔ)虛藥，威靈仙、獨(dú)活、秦艽、防己為祛風(fēng)濕藥，桂枝為發(fā)汗解表藥，牛膝為活血化瘀藥，補(bǔ)虛藥和祛風(fēng)濕藥運(yùn)用占比較大，且以補(bǔ)虛藥為多數(shù)，共計(jì)239次，可見(jiàn)治療痹證，通常在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上，以祛風(fēng)濕為主。林佩琴在《類證治裁·痹證》[4]中較為準(zhǔn)確地論述痹證發(fā)病的機(jī)理，往往由于機(jī)體自身先虛，使風(fēng)寒濕之邪乘虛襲進(jìn)體內(nèi)形成痹證，說(shuō)明機(jī)體虛弱無(wú)法抵抗外邪侵入是痹證發(fā)生的重要內(nèi)因。故治療痹證應(yīng)補(bǔ)虛扶正為基礎(chǔ)，兼以祛風(fēng)濕除外邪，從而實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼顧。

3.2 久病多虛，宜養(yǎng)血活血

基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的治療痹證常用藥物組合發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)頻次最高的藥對(duì)為甘草-當(dāng)歸、黃芪-甘草、黃芪-當(dāng)歸、甘草-桂枝、當(dāng)歸-桂枝，多為補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)氣血藥，以顧護(hù)正氣，驅(qū)邪外出，說(shuō)明治療痹證一般以補(bǔ)正顧衛(wèi)為治療大法。通過(guò)痹證常用藥物規(guī)則分析，挖掘出置信度較高的藥物組合為乳香-沒(méi)藥、生地黃-當(dāng)歸、川芎-當(dāng)歸、雞血藤-當(dāng)歸等，多為補(bǔ)血養(yǎng)血藥與活血化瘀藥之間的組合。久病則虛，虛則無(wú)以促進(jìn)血行，不通則痛，故多用當(dāng)歸、雞血藤、生地黃補(bǔ)血養(yǎng)血促進(jìn)血行，乳香、沒(méi)藥、川芎活血化瘀止痛，可見(jiàn)在此階段適當(dāng)加些養(yǎng)血活血化瘀通絡(luò)的藥能較大程度改善療效。

3.3 重視辨清陰陽(yáng)，寒熱分治

運(yùn)用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的痹證藥物核心組合分析，可提取出30個(gè)核心組合，其中附子-白術(shù)-沒(méi)藥、延胡索-補(bǔ)骨脂-瓜蔞、延胡索-補(bǔ)骨脂-肉蓯蓉等多為溫性藥之間配合使用，治療寒痹為主，其中附子、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉具有溫腎助陽(yáng)的作用，腎主骨生髓，提示治療風(fēng)寒痹證可從補(bǔ)腎陽(yáng)方面著手。忍冬藤-黃芪-石膏、黃柏-知母-滑石、寒水石-地骨皮-銀柴胡等多為清熱藥之間的相互配伍，用于治療熱痹。石膏、知母、黃柏、地骨皮、銀柴胡等為清熱藥，藥性寒涼，可以起到消炎、減輕關(guān)節(jié)不適癥狀的作用。通過(guò)無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類得出15首痹證新方，寒痹組方以腎氣丸為主，熱痹組方以白虎湯為主。由此得出，治療寒痹以溫腎散寒為主，熱痹用清熱祛濕為主，體現(xiàn)了名老中醫(yī)在治療痹證時(shí)重視辨清陰陽(yáng)、寒熱分治的用藥特點(diǎn)。

通過(guò)借助中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，對(duì)名老中醫(yī)痹證醫(yī)案方藥進(jìn)行分析和挖掘，得出名老中醫(yī)治療痹證標(biāo)本兼顧，以補(bǔ)虛與祛濕為主，久病多虛，宜養(yǎng)血活血，并且重視辨清陰陽(yáng)，寒熱分治。痹證醫(yī)案用藥規(guī)律是對(duì)名老中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)的客觀反映，對(duì)臨床上治療痹證有著重要的指導(dǎo)意義，有利于中醫(yī)藥的進(jìn)一步傳承與發(fā)展。