呂邦策 安當(dāng)華
摘要:目的:探討開腹胃切除術(shù)治療腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌患者安全性和短期療效。方法:選取我院2015年1月至2018年12月胃腸外科收治的腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌患者52例為研究對象,所有病例均接受化療,其中化療后具備手術(shù)指征者22例,設(shè)為轉(zhuǎn)化手術(shù)治療組(手術(shù)組),化療后無手術(shù)指征者30例,設(shè)為單純化療組(化療組)。記錄兩組治療相關(guān)情況,比較其近期療效和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果:手術(shù)組22例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥6例,包括胰瘺、腹腔出血、腹腔感染、腸梗阻、切口感染和肺部感染各1例,經(jīng)保守治療后均痊愈出院,22例患者術(shù)后住院時(shí)間為(12.89±3.04)d。手術(shù)組經(jīng)治療后短期療效優(yōu)于化療組,兩組均無死亡病例。結(jié)論:開腹胃切除術(shù)治療腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌能提高短期療效,無手術(shù)相關(guān)死亡患者,具備一定臨床安全性。
關(guān)鍵詞:開腹胃切除術(shù);化療;轉(zhuǎn)化治療;腹膜轉(zhuǎn)移;胃癌
中圖分類號:R735.2
文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A
胃癌是常見惡性腫瘤之一,報(bào)告顯示胃癌在我國的發(fā)病率為30/100000,在所有腫瘤中排第2位,僅次于肺癌,其中80%為進(jìn)展期胃癌(advancedgastriccancer,AGC)和晚期胃癌,就診時(shí)已無法手術(shù)切除或難手術(shù)根治的Ⅳ期胃癌患者約占30%,患者預(yù)后極差,中位生存時(shí)間通常不足10個(gè)月,嚴(yán)重影響胃癌整體治療效果。Ⅳ期胃癌是臨床常見晚期胃癌類型,以胃癌原發(fā)灶浸潤至漿膜外或侵襲周圍臟器并發(fā)腹膜、肝臟、腹主動脈旁等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為特征,現(xiàn)有腫瘤學(xué)觀點(diǎn)或外科技術(shù)手段均認(rèn)為此類病例無法行根治性切除。腹膜轉(zhuǎn)移在晚期胃癌患者中較常見,也是胃癌患者最常見的轉(zhuǎn)移方式,約占胃癌轉(zhuǎn)移部位的50%,一旦腹膜轉(zhuǎn)移則提示臨床病理已屬Ⅳ期,患者預(yù)后極差,其早期預(yù)防及轉(zhuǎn)移后的有效治療直接影響患者預(yù)后。目前胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移的臨床處理較棘手,有關(guān)腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌轉(zhuǎn)化治療的相關(guān)報(bào)道較少見,先化療再行根治性切除手術(shù)這一方案治療腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌的安全性及短期療效有待進(jìn)一步明確。本研究采用回顧性隊(duì)列研究法對我院收治的52例腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析,以期探討轉(zhuǎn)化手術(shù)治療此類患者的臨床療效及安全性。
1資料與方法
1.1臨床資料
選取我院2015年1月至2018年12月胃腸外科收治的腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌患者52例為研究對象,對其臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析。52例患者經(jīng)化療后具備手術(shù)指征者22例,行開腹胃切除術(shù)治療,設(shè)為手術(shù)組。30例患者化療后無手術(shù)指征,設(shè)為化療組。其中手術(shù)組有男15例,女7例,年齡25~78歲,平均(54.90±11.54)歲,腫瘤部位:胃上部6例,中部5例,下部11例,腫瘤直徑:10例<5cm,12例≥5cm,T分期:T21例,T318例,T4期3例,N分期:N1111例,N29例,N3期1例?;熃M有男18例,女12例,年齡24~79歲,平均(55.42±11.38)歲,腫瘤部位:胃上部7例,中部5例,下部18例,腫瘤直徑:<5cm 14例,≥5cm 16例,T分期:T21例,T314例,T4期16例,N分期:N116例,N210例,N3期4例。兩組資料無顯著差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)。
(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)胃鏡、CT或術(shù)后病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性進(jìn)展期胃腺癌,且UICC分期為Ⅳ期;②均伴腹膜轉(zhuǎn)移;③既往無化療史且能耐受化療藥物;④臨床病歷資料完整;⑤行開腹胃切除術(shù)者均簽署手術(shù)同意書。
(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①非腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌;②經(jīng)影像學(xué)檢查顯示出現(xiàn)多處遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,非單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者;③既往有其他腫瘤史者;④不能完成6個(gè)周期化療者;⑤有消化道出血或梗阻癥狀者;⑥臨床病歷資料不完整或無隨訪資料者;⑦確診后拒絕接受進(jìn)一步治療或曾接受過胃癌相關(guān)治療者;⑧存在手術(shù)禁忌癥者(局部進(jìn)展期病灶侵襲腸系膜根部、病灶侵犯重要實(shí)質(zhì)臟器、主要血管或原發(fā)腫瘤呈廣泛粘連固定等)。
1.2化療和手術(shù)治療方案
(1)化療方案:予以S-1+多西他賽方案治療者27例,予以S-1+奧沙利鉑方案治療者25例。(2)手術(shù)指征:經(jīng)化療后胃原發(fā)病灶降期或穩(wěn)定、轉(zhuǎn)移灶明顯縮小或消失,估計(jì)可根治性切除腫瘤。(3)開腹胃切除術(shù):依據(jù)14版《胃癌處理規(guī)約》并據(jù)原發(fā)胃腫瘤所在部位實(shí)施全胃切除(消化道重建:術(shù)后Roux-en-Y吻合)或遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(消化道重建:術(shù)后BillrothⅡ式重建),行全胃切除時(shí)近端切緣≥2cm,遠(yuǎn)端切緣≥5cm,行部分胃切除術(shù)時(shí)切緣邊緣需≥5cm。對原發(fā)腫瘤及大網(wǎng)膜進(jìn)行全部切除,不考慮轉(zhuǎn)移病灶是否切除或淋巴結(jié)清掃范圍等狀況。行開腹胃切除術(shù)前術(shù)者需綜合評估患者的臨床癥狀、營養(yǎng)狀況、體能狀況及手術(shù)可行性等情況,且均常規(guī)簽署手術(shù)同意書。
本研究中22例具備手術(shù)指征者在最后1個(gè)周期化療后4~6周行開腹手術(shù),其中根治性全切+D3淋巴結(jié)廓清術(shù)11例,行根治性遠(yuǎn)端胃切除+D3淋巴結(jié)清掃術(shù)8例,行根治性遠(yuǎn)端胃切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)3例。完成治療后每月以電話或門診復(fù)查等形式隨訪,無失訪病例,隨訪時(shí)間6~32個(gè)月,中位時(shí)間為13個(gè)月。
1.3觀察指標(biāo)
(1)治療情況:記錄化療及手術(shù)治療情況;(2)短期療效評估:依據(jù)WHO
實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定近期療效,分為CR、PR、NC和PD,其中病灶完全消失視為CR,病灶較治療前縮小≥50%視為PR,病灶縮小25%~50%視為NC,治療后病灶擴(kuò)大≥25%或有新病灶視為PD。緩解率=CR+PR/病例總數(shù)×100%;(3)安全性評價(jià)。記錄兩組不良事件發(fā)生情況。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等計(jì)量資料以(x±s)表示,予以t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料予以x2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1治療情況
全部52例胃癌患者中22例化療后腹膜轉(zhuǎn)移呈陰性,術(shù)前化療周期為2.0~9.0個(gè),中位化療周期為4.3個(gè)周期;30例化療后不符合手術(shù)指征,術(shù)前化療周期為2.0~10.0個(gè),中位化療周期為5.4個(gè)周期,無化療相關(guān)死亡病例。手術(shù)組22例患者行根治性全切+D3淋巴結(jié)廓清術(shù)11例,行遠(yuǎn)端胃切除+D3淋巴結(jié)清掃術(shù)8例,行遠(yuǎn)端胃切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)3例,手術(shù)耗時(shí)(215.68±30.25)min,術(shù)中出血量(127.90±51.77)mL,RO切除5例,姑息性胃切除17例,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(3.02±0.76)d,無死亡病例。
2.2兩組短期療效比較
手術(shù)組經(jīng)治療后短期療效優(yōu)于化療組(P<0.05)。見表1。
2.3兩組不良事件發(fā)生情況比較
兩組均有WBC減少、中性粒細(xì)胞減少、貧血、PLT減少、厭食癥、口腔炎、腹瀉、Cr升高、手足綜合征、神經(jīng)感覺異常等化療不良反應(yīng),未出現(xiàn)化療相關(guān)死亡病例。手術(shù)組22例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥6例,包括胰瘺、腹腔出血、腹腔感染、腸梗阻、切口感染和肺部感染各1例,經(jīng)保守治療后均痊愈出院,無死亡病例。
3討論
目前國內(nèi)外學(xué)者尚未完全闡明胃癌腹膜轉(zhuǎn)移形成的機(jī)制,相關(guān)學(xué)說及理論研究較多,其中“種子-土壤”學(xué)說被人們廣泛接受。近年來,隨著臨床研究的進(jìn)一步發(fā)展,人們開始在分子生物層面對胃癌腹膜轉(zhuǎn)移形成的機(jī)制進(jìn)行了探索。有學(xué)者指出,促肝細(xì)胞再生磷酸酶-3(PRL-3)的高表達(dá)可能與胃癌腹膜轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系,通過DNA轉(zhuǎn)甲基酶抑制劑能降低miR-495(公認(rèn)為PRL-3癌基因的靶向抑制物)甲基化水平,進(jìn)而促使PRL-3表達(dá)下降并抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移侵襲,該研究結(jié)論為此類胃癌患者的防治提供了新的途徑與思路。另有國外學(xué)者報(bào)道,間隙連接蛋白43(Cx43)表達(dá)及其介導(dǎo)的間隙連接細(xì)胞間通訊(GJIC)與胃癌腹膜轉(zhuǎn)移形成密切相關(guān),采用措施抑制間皮細(xì)胞間異型細(xì)胞GJIC能減少癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移播散。隨著胃癌腹膜轉(zhuǎn)移機(jī)制研究的不斷深入,其治療會取得新的進(jìn)展,逐步尋找胃癌腹膜轉(zhuǎn)移靶向治療的靶點(diǎn),隨后驗(yàn)證并逐步應(yīng)用于臨床研究,這也是當(dāng)前轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)問題,日后有望為患者帶來更多安全、有效且能改善生存預(yù)后的藥物,使患者從中受益。
通常認(rèn)為手術(shù)是治療Ⅳ期胃癌的最有效方式,對已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶者可先給予系統(tǒng)化療并聯(lián)合其他多種方式進(jìn)行治療,經(jīng)綜合治療后為患者爭取到手術(shù)機(jī)會,改善其生存預(yù)后。對于合并單一不可治愈因素(如腹膜轉(zhuǎn)移)者,可經(jīng)術(shù)前化療后在具備手術(shù)條件的基礎(chǔ)上行根治性切除術(shù)。這種對化療獲益的Ⅳ期胃癌患者進(jìn)一步行根治性切除,以期最大程度改善生存率的治療方式即為轉(zhuǎn)化治療,但這種治療方式應(yīng)用于Ⅳ期胃癌的臨床價(jià)值目前仍存在爭議,尤其是初評為無法治愈性切除者,畢竟此類型患者已處于晚期廣泛轉(zhuǎn)移階段,且當(dāng)前化療方案尚能發(fā)揮一定治療作用。
目前化療是伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌的主要治療方式,氟尿嘧啶與鉑類的化療方案現(xiàn)已被廣泛用于臨床。近年來,隨著化療藥物研究的進(jìn)一步發(fā)展及聯(lián)合化療的應(yīng)用,有效改善了腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌患者的生存預(yù)后,在化療方案反應(yīng)率顯著提高的基礎(chǔ)上部分腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌患者的生存期得以延長,且經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后具備胃切除術(shù)指征,經(jīng)手術(shù)能有效延長生存期。本研究結(jié)果顯示,對腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌患者化療后行開腹胃切除術(shù)治療患者的緩解率明顯高于單純化療組,且未明顯增加手術(shù)并發(fā)癥,無死亡病例,提示該治療方案治療腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌兼具安全性和有效性,但對患者生存預(yù)后的影響仍待進(jìn)一步研究證實(shí)。開腹胃切除術(shù)治療腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌兼具安全性和有效性,具有姑息性治療應(yīng)用價(jià)值。